PROGNOSIS

Estudios realizadoa antes de la introducción de la terapia anticoagulante demostraron que la mortalidad debida a la embolia pulmonar era aproximadamente del 20% en pacientes hospitalizados con trombosis venosa ( 34). Sin tratamiento (10), el 20% de los trombos de la vena de la pantorrilla se extendían a la vena poplítea, aumentando entonces el riesgo de EP al 40% -50%

En un estudio en pacientes con sospecha de TVP, Huisman y col. (35) reportaron que el 6.5% (20 of 307) con una pletismografía de impedancia negativa al inicio desarrollaron en los 10 días siguienes una extensión de la enfermedad. Otros han estimado un frecuencia menos de la conversión de la pletismografía de impedancia durante pruebas seriadas. Sobre la base de estos estudios, se estima que la frecuencia de la extensión em la trombosis venosa no tratada puede llegar al 30%.

Contrastando con la trombosis no tratada, la prognosis a corto plazo de los pacientes con TVP tratados adecuadamente con anticoagulantes es buena (36-38). Solo en un 5% de los pacientes con trombosis en las venas proximales tratados inicialmente con heparina y luego con anticoagulantes orales u heparina subcutánea intermitente durante 3 meses desarrollaron eventos trombóticos clínicamente significativos (37-42). Posteriormente la TVP recurre en el 5-10% de los sujetos en el año siguiente a la discontinuación del tratamiento (36-38) y en el 30% en los 8 años siguientes (33)

CURSO CLÍNICO EN PACIENTES SINTOMÁTICOS

Un amplio estudio prospectivo examinando la prognosis a largo plazo de enfermos después de un primer episodio de trombosis venosa profunda fué llevado a cabo por Prandoni y col, ( 33). El estudio valuó la incidencia de episodios recurrentes de tromboembolisno venoso y de síndromes postrombóticos.

Los pacientes recibieron inicialmente un tratamiento consistente en dosis altas de heparina estándar o de heparina de bajo molecular, seguido por un tratamiewnto con anticoagulantes orales que fueron iniciados durante la primera semana y continuaron durante al menos tres meses (42). La dosis oral de anticoagulantes fué ajustada para mantener el cociente internacional normalizado (INR) entre 2.0 y 3.0. Todos los pacientes recibieron instrucciones para que usaran calcetines de compresión gradual (40 mm de Hg en el tobillo) por lo menos durante 2 años. Fueron revisados a los 3 y 6 meses después de su presentación y luego cada seis meses. Los pacientes fueron advertidos de que debían volver inmediatamente su desarrollaban síntomas sugestivos de un tromboembolismo venoso recurrente. El seguimiento se prolongó durante 8 años

En total de 355 pacientes con un primer episodio de TVP confirmada por venografía (*) fueron incluídos en el estudio. Setenta y ocho pacientes experimentaron uno o más episodios objetivamente confirmados de trombosis. En la primera recurrencia, 35 casos (44.9%) se produjeron en la pierna inicialmente afectada, 28 casos (35.9%) en la pierna contralateral y en 15 casos (19.2%) se produjo una embolia pulmonar que fué fatal en 9 pacientes (11.5%). La incidencia acumulativa de trombosis venosa profunda recurrente fue del 4-9% a los 3 meses, de 8.6% a los 6 meses y aumentó gradualmente hasta el 17.5% a los 2 años, 24.6% a los 5 años, y 30.3% a los 8 años (*).

El riesgo de recurrencias de TVP aumenta por la presencia de anormalidades de la sangre y de la coagulación y se reducen en los pacientes con factores de riesgo reversibles (por ejemplo, pacientes quirúrgicos o traumáticos)

De los 355 pacientes, 83 desarrollaron un síndrome postrombótico y 24 presentaron severas manifestaciones postrombóticas. La incidencia acumulativa del síndrome postrombótico fue del 17.3% después de 1 año y del 22.8% a los 2 años. Posteriormente la incidencia de este síndrome aumento hasta el 28% a los 5 años y el 29.1% a los 8 años. De esta forma, en mas del 80% de los pacientes con manifestaciones del síndrome postrombótico, este tuvo lugar en los dos primeros años después del primer episodio de TVP. La incidencia acumulativa de severas manifestaciones postrombóticas aumento también gradualmente desde el 2.6% en el primer año al 9.3% a los 5 años. Después, la incidencia de estas manifestaciones se mantuvo constante. Parece probable que el uso de calcetines o medias de compresión contribuyó eficazmente a esta baja incidencia del síndrome postrombótico, tal como se ha dedudido de un reciente estudio (43). La TVP ipsilateral estuvo asociada a un gran aumento del riesgo para el síndrome postrombótico (razón del riesdo 6:4) .

Sorprendentemente. no hubo correlaciones significativas entre la ocurrencia del síndrome postrombótico y el tamaño y la localización del trombo. Veintiseis de los 297 pacientes sin patologías malignas al inicio del estudio desarrollaron cáncer. Este hecho fué mas frecuente en los pacientes con TVP idiopática en el momento de su presentación

De los 355 pacientes 90 fallecieron durante el seguimiento. Las causas de la muerte incluyeron cáncer (n=52), ictus isquémico (n=8), infarto de miocardio (n=4), embolia pulmonar (n=9), fallo cardíaco (n=3), hemorragias relacionadas con el uso de anticoagulante y otras varias. En 6 pacientes no se pudo determinar la causa de la muerte

Otros estudios han demostrado también que la mayor parte de las recurrencias tienen lugar en los pacientes con trombosis venosa idiopática o expuestos de forma continua a factores de riesgo (tales como el cáncer). En estos grupos, la incidencia de recaídas es del 15% en los 12 meses siguientes a la discontinuación del tratamiento. Por el contrario, la prognosis a largo plazo en los sujetos que desarrollan trombosis sólo cuando son expuestos a cirugía o trauma es muy buena (45). En estos últimos, si el tratamiento anticoagulante durante los 3 meses siguientes es correcto, solo el 4% padecerán recurrencias trombóticas en el año siguiente (45-47)