INDICACIONES
ESPECIFICAS PARA EL TRATAMIENTO CON WARFARINA
Trombosis
venosa profunda y embolismo pulmonar
Prevención
Las
heparinas son, actualmente, los fármacos de elección
para la prevención de un tromboembolismo venoso perioperatorio,
aunque la warfarina retiene un papel limitado cuando el riesgo de
trombosis es muy alto. Su utilidad es mayor en los tratamientos crónicos.
La warfarina
no es menos efectiva que las heparinas de bajo peso molecular después
de la sustitución de cadera o de rodilla y el riesgo de sangrado
es similar o menor cuando el tratamiento se inicia poco antes de la
cirugía y se mantiene hasta que el paciente sea capaz de moverse
libremente. (21)
Tratamiento
Los
anticoagulantes previenen la formación de los primeros trombos
y su posterior extensión y minimizan la recurrencia de episodios
embólicos. La heparina puede discontinuarse después
de un mínimo de 5 días cuando también se está
administrando warfarina siempre y cuando ambos fármacos se
solapen durante al menos cuatro días y el INR haya sido superior
a 2.0 durante 2 o más (22). Cada vez más, la trombosis
venosa profunda está siendo tratada domiciliariamente (un forma
preferida por muchos enfermos y hecha posible gracias a los ensayos
que demostraron que, después de una TVP, un tratamiento inicial
con heparinas de bajo peso molecular en dosis fijas por inyección
subcutánea no era menos eficaz ni menos seguro que el tratamiento
estándar con heparina). (23, 24)
Aunque
actualmente se administra usualmente warfarina durante 3 a 6 meses
después de una TPV, existe una evidencia creciente de que la
duración óptima del tratamiento depende de la condición
clínica del paciente. Entre 6 y 12 semanas son probablemente
suficientes cuando la TVP tiene lugar después de una operación
o de una inmovilización transitoria (TPV secundaria), observándose
que la recurrencia es minimizada por seis semanas de tratamiento después
de la TPV de la vena de la pantorilla y después de 3 meses
de una TVP proximal (25, 26).
Sin
embargo, después de una TPV idiopática, tromboembolismos
venosos recurrentes o en caso de cancer o situación "hipercoagulable"
pueden ser necesarios tratamientos con warfarina de más de
seis meses (27, 28,
29, 30).
El si,
bajo estas circunstancias, la warfarina debe ser mantenida durante
12 meses, 2 años o más, es objeto de las investigaciones
actuales. Según cada individuo, la elección dependerá
en gran medida del riesgo de hemorragias.
Controversias
en el tratamiento de la TVP y de TEV
Trombosis
de la vena de la pantorilla:
Aunque
la TPV de la vena de la pantorrilla no plantea excesivos problemas
inmediatos y se considera generalmente de poca importancia clínica,
puede extenderse potencialmente y producir embolias. En una estudio
comparativo aleatorizado en 51 pacientes con TVP sintomática
de la pantorrilla que fueron tratados durante cinco días sólo
con heparina o con heparina seguida de warfarina, hubo recurrencias
en los 3 meses siguientes en 8 de los 28 pacientes del primer grupo
(23%) y ninguna en el grupo segundo (31) . Por lo tanto, los pacientes
con TVP de la pierna deben ser tratados con warfarina a menos que
exista alguna contraindicación.
Exactitud
de los tests de diagnóstico de la TVP
La ultrasonografía
venosa está siendo ahora sustituída por la venografía
como primer test de diagnóstico cuando existe sospecha clínica
de la TVP. A pesar de su sensibilidad limitada cuando se trata de
la vena pequeña de la pantorilla, un resultado negativo de
la ecografía casi siempre excluye una trombosis cuando existe
una pequeña probabilidad clínica antes de realizar la
prueba (un índice de TVP de cero en la lista de características
clínicas antes de la ultrasonografía tales como cáncer
activo, inmobilización, cirugía mayor, inflamación
de la pierna, edema, hinchazón local, etc) (32)
Sin
embargo, para aquellos pacientes en los que la probabilidad antes
de la prueba es moderada (puntuación de 1-2) o elevada (>3),
un resultado negativo de los ultrasonidos no excluye una pequeña
TVP y por lo tanto, estos pacientes deberán ser sometidos a
una venografía o a una o dos ecografías en los 7 días
siguientes por si hubiera una extensión proximal de un trombo
no detectado. Esta manera de proceder ha sido validada por un seguimiento
clínico de larga duración (33).
PVP
o TEV idiopático o recurrente
En un
estudio clínico aleatorizado en pacientes con TVP recurrente,
el tratamiento con anticoagulantes orales durante 6 meses estuvo acompañado
de una recurrencia del 21% durante los 4 años del seguimiento,
en comparación con el 3% cuando se mantuvo el tratamiento durante
todo el estudio. Sin embargo, en este último caso, se observó
un aumento de las hemorragias de importancia desde el 2.7% al 8.6%,
mientras que la mortalidad fué similar en ambos grupos (27)
De igual
forma, en otro estudio sobre el tratamiento del primer TEV idiopático,
la terapia con warfarina durante 3 meses estuvo acompañada
de recurrencia en 16 de los 77 pacientes durante los 10 meses de seguimiento,
en comparación con solo una recurrencia entre los pacientes
en los que se mantuvo la warfarina durante todo el ensayo. (30). Sin
embargo, el tratamiento con warfarina aumentó el riesgo anual
de sangrado desde el 0 al 4%. Estos valores del sangrado, relativamente
elevados, refuerzan la necesidad de una cuidadosa evaluación
de los riesgos al considerar el mantener los pacientes anticoagulados
durante largos períodos de tiempo después de un TEV.
Los
resultados de estos estudios sugieren que el tratamiento con warfarina
debe ser mantenido durante un año en caso de un tromboembolismo
venoso idiopático o recurrente si el riesgo de sangrado es
aceptable, y que el tratamiento se debe ampliar a dos años
si el control es muy estricto y el riesgo de hemorragias es bajo.
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