HEMORRAGIAS Y WARFARINA

Se han observado hemorragias importantes en el 1.1% al 8.1% de los pacientes durante cada año del tratamiento con warfarina a largo plazo (entre el 1.1% al 2.7% en las clínicas de anticoagulación tratando pacientes con válvulas protésicas, el 1.3% en pacientes con fibrilación auricular y entre el 2.5% y el 8.1% después de un ictus o un episodio isquémico transitorio).

Los factores de riesgo incluyen la edad, las enfermedades serias (cerebrales, cardíacas, renales o hepáticas), enfermedad cerebrovascular o coronaria, enfermedad vascular periférica y efectos anticoagulantes inestables. No hay que olvidar que la utilización de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (7) y el abuso del alcohol también pueden contribuir. La warfarina pueden ser especialmente peligrosa después de un episodio isquémico transitorio o un pequeño ictus; en un estudio clínico, la warfarina con un valor del INR de 3.0 a 4.5 aumentó el porcentaje de hemorragias serias desde el 0.9% al 8.1%, los sangrados intracraneales desde el 0.4 al 4.1% y las hemorragias intracraneales fatales desde el 0.2% al 2.6% (en relación con un tratamiento con aspirina a bajas dosis) (12). Las hemorragias son más probables en los tres primeros meses de tratamiento y a menudo siguen un episodio traumático o enmascaran una comorbilidad previamente no sospechada (8, 13-5(

La edad por sí misma no es una contraindicación al tratamiento con warfarina. Aunque un estudio ha establecido que a partir de los 40 años cada década aumenta el riesgo de hemorragias importantes en casi un 50% con un efecto máximo por encima de los 70 años, otros han encontrado que una edad por debajo de los 70 años no influye sobre este efecto (8, 15). El INR es el determinante más importante ya se exprese el riesgo de hemorragias como riesgo absoluto anual (tabla 2), ya como riesgo relativo.

En un estudio fechado en 1996, el porcentaje de hemorragias dobló cuando el INR aumentó de 2.0-2.9 a 3.0-4.4, se cuadriplicó cuando llegó a a 4.5-6.0 y se multiplicó por 5 cuando alcanzó un valor por encima de 7.0 (15). El riesgo de hemorragias intracraneales aumenta de forma consistente cuando el INR aumenta por encima de 4.0-5.5. (7, 14). Un estudio de 1997 ha demostrado que cada aumento del INR del 0.5 multiplica el riesgo de hemorragias importantes por 1.43 (12).

Tratamiento de un INR excesivo o de las hemorragias causadas por la warfarina

Un INR por encima de 5.0 requiere una estrecha monitorización y, a menudo, requiere una intervención adecuada (Tabla 3) según sea su valor y la presencia o no de hemorragias. El INR a menudo se mantiene elevado varios días después de la interrupción del tratamiento con warfarina aunque pequeñas cantidades de vitamina K pueden llevar rápidamente sul valor a unos niveles seguros.

En la mayoría de los pacientes 1-2.5 mg de vitamina K1 por vía oral reducen el INR desde un valor inicial de 5.0-9.0 a 2.0-5.0 en un plazo de 24-48 horas; esta intervención es usualmente suficiente en ausencia de hemorragias (17, 18). Estas pequeñas dosis se obtienen extrayendo la cantidad deseada de un vial de 10 mg de vitamina K1 y dándola por vía oral o parenteral. Cuando el INR es > 9.0, entonces puede ser más apropiada una dosis de 5 mg de vitamina K por vía oral, subcutánea o intravenosa (en muy raras ocasiones esta vía de administración causa serias reacciones anafilácticas).

En pacientes con una sobredosis masiva accidental o voluntaria de warfarina, la larga semi-vida del fármaco significa que el IRN puede dar lugar a rebotes a medida que la vitamina K se va consumiendo. En cualquier caso, la respuesta a la vitamina K debe ser monitorizada.

El sangrado producido por una sobredosis de warfarina es controlado por sustitución del factor de coagulación (tabla 3) y esto también puede estar indicado en ausencia de hemorragias, si el riesgo es muy alto (19).

El sangrado, o una respuesta inestable a la dosis, debe provocar una inmediata revisión de la necesidad de warfarina. El tratamiento crónico requiere un control muy estricto del INR tanto para detectar una resistencia transitoria a la warfarina producida por demasiada vitamina K1 como para evitar una posterior hiperanticoagulación. Para paliar un período prolongado de resistencia a la warfarina, puede ser necesario un tratamiento con heparina.

Interrupción del tratamiento con warfarina para la cirugía

Si hay necesidad de cirugía, el riesgo de hemorragías postoperatorias bajo un tratamiento continuo con warfarina debe ser sopesado frente al riesgo de un tromboembolismo si se discontinúa la medicación (20). La mayor parte de las operaciones, incluyendo la sustitución total de cadera o de rodilla, pueden ser llevadas a cabo bajo tratamiento warfarínico (siempre y cuando el INR se mantenga durante y después de la operación entre el 1.5 y 2.0).

El tratamiento con warfarina está contraindicado en la anestesia locoregional (por ejemplo en la anestesia espinal, epidural o bloqueo del plexo braquial) siendo totalmente inaceptable en estas situaciones, ya que una hemorragia, por pequeña que sea, puede ocasionar serias lesisones sobre los tejidos circundantes (lo mismo ocurre en neurocirugía y en algunos tipos de cirugía plástica). También es muy impopular entre los cirujanos.

Sin embargo, el riesgo absoluto de un accidente tromboembólico es pequeño en los pacientes con fibrilación auricular, embolismos sistémicos previos o válvulas cardíacas protésicas si se interrumpe el tratamiento con warfarina (el riesgo es mayor con las antiguas válvulas mitrales y en pacientes con más de una válvula). De esta manera es relativamente seguro interrumpir el tratamiento ocn warfarina durante varios días antes y después de la cirugía en este tipo de pacientes. Raras veces están indicadas dosis de heparina para cubrir estas indicaciones debido al riesgo prohibitivo de hemorragias serias (20).

El rieso de recurrencia es mayor durante las primeras cuatro semanas después un tromboembolismo venoso, de manera que el tratamiento con warfarina no se debe interrumpir durante este período en la medida en que ello sea posible. Si es obligatorio interrumpir los anticoagulantes durante una cirugía poco después de un episodio tromboembólico venoso, se debe colocar un filtro de vena cava para minimizar el riesgo de un embolismo pulmonar fatal.