INTRODUCCION

La Warfarina se utiliza para prevenir y tratar la trombosis y el embolismo arterial o venoso. Es un fármaco potencialmente peligroso, ocasionando hemorragias considerables en el 1-2% de los pacientes tratados y hemorragias intracraneales en el 0.1-05% durante el primer año. Estos riesgos son bien conocidos, pero también son bien conocidas las ventajas que supone su empleo en pacientes con fibrilación auricular (FA) o tromboembolismo venoso (TVP). Estas ventajas han propiciado un fuerte incremento de su utilización.

Las presentes recomendaciones consensuadas ofrecen consejos sobre la selección de los pacientes a tratar con warfarina y sobre las mejores condiciones de uso. Esta guía de consenso sigue las recomendaciones acordadas en la 5ª Conferencia de Consenso sobre Terapia Antitrombótica de la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (Fifth American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic Therapy) y son consistentes con las más recientes recomendaciones sobre anticoagulación oral desarrolladas por la Sociedad Británica de Hematología.

TERAPIA CON WARFARINA Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

El Cociente Internacional Normalizado (INR)

El INR es un buen indicador de la efectividad y del riesgo de sangrado durante el tratamiento con Warfarina y para la mayor parte de las indicaciones se debe mantener en un valor de 2.5 (entre 2.0 y 3.0), aunque en algunos pacientes puede estar indicado un valor algo más alto (Tabla 1).

El límite inferior de este rango representa el umbral de efectividad, mientras que el límite superior ha sido establecido para minimizar las hemorragias.

Comienzo y mantenimiento de un tratamiento con warfarina

La dosis diaria de mantenimiento de warfarina difiere notablemente entre individuos, siendo la normal entre 0.5 mg/día y 15 mg/día y fluctúa también con el tiempo. La dosis media de mantenimiento es de unos 4.5 mg/día con tendencia a disminuir en la tercera edad. El fármaco se absorbe rápidamente y bloquea inmediatamente la síntesis hepática de los factores hemostáticos dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X, proteína C, proteína S). Sin embargo, su impacto sobre el INR está retrasado hasta que los factores de coagulación existentes son eliminados, de tal forma que los ajustes de dosis deben retrasarse hasta entonces.

La semi-vida plasmática de la warfarina es de 36 horas. En el pasado, la costumbre era comenzar el tratamiento con una dosis de 10 mg. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, basta una dosis de 5 mg que ocasiona un INR de 2.0 al cabo de unos 4-5 días. El INR debe ser medido diariamente o cada dos días durante la primera semana de tratamiento. Si el análisis se lleva a cabo por la mañana, la dosis de warfarina debe administrase por la tarde. Sobre la base de los resultados del INR, se van aumentando las dosis paulatinamente.

Muchos pacientes, una vez que han alcanzado la estabilidad, están bien controlados con análisis cada 4-6 semanas, reajustando las dosis en caso necesario, aunque algunos requieren una evaluación más frecuente. El ajuste empirico de las dosis puede ser efectivo, aunque pueden ayudar tablas publicadas de ajuste de dosis. En la tercera edad, en pacientes de poco peso, o con disminución de la función hepátiva o cardíaca, las dosis son algo menores de las normales. La presencia de otras condiciones mórbidas y los tratamientos con múltiples fármacos aumentan el riesgo de una respuesta anticoagulante poco estable.

Los efectos de la warfarina están sujetos a múltiples interacciones. Entre estas se encuentran la cantidad de vitamina K aportada con la dieta, la extensión con la que se absorbe, la absorción de la propia warfarina y sus transformaciones en el hígado (que son afectadas por múltiples otros fármacos) y el aclaramiento de los factores de coagulación. Otras enfermedades concurrentes, la iniciación o interrupción de cualquier otro tratamiento farmacológico (especialmente de antibióticos y amiodarona) y cambios en la dieta o en la función digestiva, son todos ellos factores que pueden afectar el INR. Por este motivo es una medida prudente, determinar el INR cada pocos días cuando hay cualquier cambio en la medicación o en la condición clínica del paciente. Las posibles hemorragias son minimizadas por la monitorización regular del IRN para evitar un valor excesivo y por la educación del paciente al que debe explicarse como funciona la warfarina, porque pueden ser necesarios reajustes en lal dosis y como son la frecuencia y los síntomas de las complicaciones hemorrágicas.

El tratamiento con éxito con warfarina requiere la colaboración de los pacientes a los que se debe recomendar que chequeen el INR en cuanto que se produzca algún cambio de la rutina diaria. Las clínicas y laboratorios deben auditar periódicamente los resultados obtenidos con los tratamientos con warfarina y revisar cualquier valor excepcional. Entre el 50 y 75% de los resultados del INR deben encontrarse dentro del rango terapeútico. Hay que recordar que no siempre la bioequivalencia es la misma entre dos especialidades a base de warfarina o entre el producto de referencia y el genérico.