Capitulo 4. Evaluación de los síntomas

La mayor parte de los enfermos que solicitan un tratamiento de su HBP lo hace debido a las molestias que afectan a su calidad de vida. Las herramientas para cuantificar estos síntomas son importantes para determinar la severidad de la enfermedad y para documentar la respuesta al tratamiento, para evaluar los síntomas del paciente y para hacer el seguimiento de los mismos en el tiempo para determinar la progresión de la enfermedad y la necesidad de una intervención. Tales herramientas de evaluación también permiten la comparación de la efectividad de las diferentes intervenciones. Para el enfermo, el alivio de sus síntomas es obviamente el punto más importante, no el flujo urinario, la presión del detrusor o los factores de resistencia uretral.

Al menos dos intentos significativos para desarrollar herramientas de evaluación de los síntomas del paciente fueron propuestos antes del desarrollo del Indice de Síntomas de la AUA. En uno de estos sistema, propuesto por Madsen e Iversen (1983) los enfermos son entrevistados para determinar una serie de síntomas que incluyen la calidad del chorro urinario, dificultad en evacuar, intermitencia, vacíado de la vejiga, incontinencia al stress o goteo post-vacíado, urgencia, frecuencia y nocturia. Todos los síntomas son cuantificados en una escala de 0 a 4 y se añaden los puntos de cada síntoma que pueden llegar a un máximo de 27 puntos. Los pacientes con menos de 10 puntos son considerados como con síntomas leves, aquellos que tienen entre 10 y 20 puntos como moderados y los que superan esta última cifra son considerados con síntomas graves. Este sistema de puntuación está integrado en una amplia hoja de evaluación clínica que incluye la orina residual, hallazgos cistoscópicos, presencia o ausencia de infecciones del tracto urinario, retención urinaria e insuficiencia renal.

El sistema de puntuación de Madsen-Iversen no puede ser considerado como un sistema ideal para evaluar pacientes con HBP. Una detracción especialmente importante es que los pesos diferenciales de los síntomas están asignados a partir de la opinión de un experto y no a partir de datos empíricos de los pacientes.

Otro sistema para cuantificar los síntomas de los enfermos es el de Boyarsky (Boyarsky, Jones, Paulson y col., 1976). Un grupo convocado ad hoc por la Administración sobre Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) desarrollo en 1975 unas guías para la investigación de la HBP. Una parte importante de estas guías está constituída por el sistema de Boyarsky. El sistema evalua la severidad de los síntomas de nocturia, frecuencia, intermitencia, goteo terminal, urgencia, disminución del tamaño y fuerza del chorro, disuria y sensación de vacíado incompleto. El sistema puntúa cada una de las nueve preguntas entre 0 y 3 con un máximo de 27 puntos.

El sistema de puntuación de Boyarsky, como el de Madsen-Iversen, no es ideal. Aunque los síntomas en el sistema de Boyarsky son puntuados cada uno de forma idéntica, de 0 a 3, algunos síntomas como el goteo termial tienen el mismo peso que otros síntomas que son mejores predictores de la presencia o ausencia de HBP. Como ocurre en el caso del sistema de Madsen-Iversen, el esquema de pesos iguales está basado más en opiniones que en datos. Más aún, el sistema de Boyarsky pregunta acerca de las dimensiones de varios síntomas, tales como frecuencia y severidad, lo que resulta en unos marcos de respuestas que no son exhaustivas.

Recientemente, mientras que el Panel de la Guía sobre la HBP se reunía, la AUA organizó un Comité de Medidas para desarrollar un cuestionario sobre síntomas y calidad de vida que suministrara mediciones para un estudio prospectivo del tratamiento de la hiperplasia de próstata. El comité preparó un borrador inicial que consistía en 73 preguntas que revisaban en parte los sistemas ideados por Madsen-Iversen y Boyarsky. Aunque 18 preguntas se referían a la frecuencia y severidad de los síntomas urinarios, otras 17 estaban relacionadas con las molestias que causaban a los enfermos estos síntomas. Otros items se referían a la calidad de vida, función sexual y continencia.

En un estudio piloto, el cuestionario completo fué suministrado a enfermos con un diagnóstico clínico de HBP que fueron tomados de clínicas urológicas y a sujetos jóvenes que fueron utilizados como controles, sin síntomas de HBP y que fueron tomados de consultas de medicina general (Barry, Fowler, O'Leary y col., 1992a). Basándose en como de bien las preguntas sobre los síntomas individuales se correlacionaban con dos grados de molestias de dificultad urinaria de los sujetos, un conjunto de adicional de preguntas fué seleccionado para un ensayo ulterior. Cubría síntoma sobre el vacíado incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, vacilación, debilidad del chorro y nocturia.

Este conjunto de siete preguntas era internamente consistente (alfa de Cronbach =0.85). Además el índice de fiabilidad era muy alto, con una correlación test-retest del 0.93.

Este índice se correlacionaba muy bien con los valores globales de los pacientes relativos a sus dificultades urinarias (r=0.78) suministrando evidencia de la validez del cuestionario. Este índice provisional de la AUA fué también comparado con los índices de Madsen-Iversen y de Boyarsky obtenidos en los mismos sujetos. Las correlaciones de 0.85 y 0.93 fueron, también muy altas. Esto suministró una evidencia adicional sobre la validez del cuestionario (Barry, Fowler, O'Leary y col., 1992b)

Finalmente, como una prueba de la validez de los criterios, se examinó la capacidad del índice para separar los enfermos con HBP de los sujetos de control en el estudio de validación. El área bajo la curva que representa estos índices, una medida de la discriminación que utiliza cada enfermo como diagnóstico para la BHP fué de 0.87. Esta medida sugiere que un enfermo con HBP y un sujeto de control elegidos al azar de la pobñación bajo estudio sería clasificado correctamente el 87% de las veces.

Basándose en los resultados del estudio de validación inicial, alguna preguntas fueron modificadas (en respuesta a las contestaciones del enfermo) y el listado de 7 items fué revalidado utilizando el mismo diseño (esta vez con 107 enfermos de HBP y 49 sujetos de control). El Indice de Síntomas de la AUA fué empleado en el segundo estudio de validación.

Cada pregunda del Indice de Síntomas de la AUA origina entre 0 y 5 puntos, con lo que el número total de puntos oscila entre 0 y 35. En la revalidación, las puntuaciones demostraron nuevamente una buena consistencia interna (alfa de Cronbach = 0.86) y alta fiabilidad en el re-test (r = 0.92). Las puntuaciones fueron de nuevo correlacionadas con las dos valoraciones globales de los problemas urinarios de los sujetos (r = 0.65 y r = 0.72) y de nuevo discriminaron entre los enfermos con HBP y los sujetos de control (área bajo la curva = 0.85)

Como último paso para la validación, la sensibilidad del Indice de Síntomas de la AUA, se evaluó su capacidad para capturar cambios clínicos importantes en la condición de los enfermos. Treinta y siete sujetos com HBP sintomática respondieron al cuestionario antes y un mes después de ser sometidos a prostatectomía. Sus puntuaciones bajaron de 17.6 a 7.1 en este período (95% IC 8.1-12.9%), lo que representa un resultada altamente significativo.

Los datos de los dos estudios de validación fueron mezclados para correlacionar los síntomas de los sujetos con la evaluación global de los enfermos acerca de como calificaban su condición (Tabla 4). Estos datos pueden ser utilizados para dividir el rango de puntuaciones del Indice de la aua en "leves", "moderados" y "severos". Como puede verse en la tabla 4, sólo 1 entre 120 hombres son puntuaciones entre 0 y 7 se quejaba de molestias. Estos sujetos pueden ser calificados como pacientes con síntomas leves. La mayoría de los 108 pacientes con puntuaciones entre 8 y 19 estaban algo molestos por sus síntomas y sólo 4 de los 108 se quejaban de síntomas muy molestos. Estos pacientes pueden ser calificados como pacientes son síntomas moderados. La mayor parte de los enfermos con 20 a 35 puntos tenían molestias importantes y pueden ser considerados como enfermos con síntomas graves.