HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA

Distinguiendo el Cáncer de Próstata de la Hiperplasia Benigna de Próstata

Para ser un detector válido del cáncer de próstata en estadío temprano en sujetos con HBP, el test del PSA deberá ser capaz de identificar y distinguir un cáncer curable de las condiciones benignas de una HBP. En otras palabras, el test del PSA deberá tener una alta especificidad y sensibilidad, unos índices de falsos positivos y falsos negativos bajos y unos valores predictivos altos de positivos y negativos.

Debido a que los tejidos en la HBP contribuyen a las concentraciones séricas del PSA y esta tiene una alta prevalencia en los hombres de más de 50 años de edad, una forma de evaluar el valor del PSA sérico como dectector del cancer temprano de próstata es comparar los valores del antígeno en hombres con un cáncer de próstata confinado a este órgano (pacientes que tienen la mayor probabilidad decurarse) con los de sujetos que sólo padecen HBP. La tabla 2 resume los valores del PSA en estos dos grupos, obtenidos de los tres estudios más importantes publicados en el literatura urológica.

Al hacer un "pool" de los tres estudios, la tabla 2 muestra que, en los pacientes con cáncer confinado a la próstata, el 43% (136 de 319) tiene un valor del PSA dentro del valor normal (0.0 a 4.0 ng/ml). De los pacientes con HBP, el 25% (148 de 597) tenían un valor por encina de 4.0 ng/ml. El análisis ulterior de los datos (tabla 3) demostró un sensibilidad y especificidad mediocres del test del PSA cuando los valores están entre 4.0 y 10.0 mg/ml. El índice de falsos positivos es significativo. Sin embargo, de estos datos no pueden calcularse valores predictivos verdaderos de positivos y negativos porque la razón entre casos de cáncer y de HBP está artificialmente elevada.

Al comparar los valores individuales del PSA en los hombres que sólo tienen HBP con los valores de los enfermos que tiene cáncer confinado a la próstata. Partin, Carter, Chan y col (1990) encontraron que no había una diferencia estadísticamente significativa entre grupos. El valor medio (+/- error estándar) para los hombres con HBP fué de 5.98+/- 1.0 ng/ml., mientras que el valor medio para los sujetos con cáncer confinado a la próstata fué de 5.62 +/- 0.6 ng/ml. Se obtienen resultados similares cuando se comparan enfermos con cáncer de próstata en situaciones clínicas A y B con sujetos con HBP (Chan, Bruzek, Oesterling y col., 1987). Estos hallazgos indican que la concentración del PSA en el plasma no tiene la sensibilidad ni la especificidad de un detector ideal. Individualmente, se concluye que el test del PSA no es un test adecuado para diferenciar un enfermo con HBP de un enfermo con cancer de próstata temprano.

El test del PSA sérico en comparación con el exámen digital rectal

Recientemente se han llevado a cabo dos amplios estudios que examinan el papel del PSA como un método de screening del cáncer de próstata (Catalona, Smith, Ratcliff et al, 1991; Brawer, Chetner, Beatie y col., 1992). En la Universidad deWashington en St. Louis, Missouri, Catalona y sus colaboradores evaluaron 1.653 sujetos sanos asintomáticos a los que se les determinó las concentraciones séricas del PSA; 37 sujetos fueron diagnosticados de cáncer, lo que supone un índice de detección del 2.2%. En la Universidad de Washington en Seattle, Brawer y sus colaboradores observaron un índice de detección del 2.6% en 1.249 hombres. Estos valores son algo mejores que el 1.3 a 1.5% atribuídos al examen digital rectal observados por Cupp y Oesterling (1993). En el estudio de St.Louis, el 32% de los cánceres identificados hubieran sido fallados si sólo se hubiera recurrido al examen digital rectal. El estudio de Seattle encontró un que 38% de los cánceres de su población no hubieran sido detectados recurriendo sólo al examen digital rectal.

De estos estudios se concluye que la determinación de los niveles plasmáticos del PSA puede identificar cáncer de próstata no detectable por el examen digital rectal (lesiones impalpables) y que, para una población dada, las medidas del PSA pueden identificar entre un 50 a 61% más de cánceres de próstata que el examen digital rectal.

Sin embargo, el examen digital rectal también ha demostrado ser capaz de detectar cánceres de próstata no identificables por unos niveles elevados del PSA en el plasma. Catalona, Smith, Tafliff y col (1991) examinaron 300 hombres que fueron sometidos a biopsia de próstata por diversas razones pero no necesariamente debido a unos niveles séricos elevados del PSA. Estos autores encontraron que el 21% de los enfermos con cáncer de próstata descubierto en la biopsia tenían unos niveles del PSA dentro de los límites considerados como "normales" (entre 0 y 3.9 ng/ml utilizando el test Tandem-R PSA) y hubieran sido ignorados si se hubiera tomado la decisión de tomar biopsias sólamente sobre la base de los niveles del PSA exclusivamente. Cooner, Mosley, Rutherford y col (1990) evaluando 1.800 pacientes urológicos llegaron a conclusiones similares. Estos datos sugieren que:

las determinaciones del PSA no pueden identificar todos los cánceres detectables
el exámen digital rectal puede detectar lesiones que se pierden si sólo se tienen en cuenta los niveles plasmáticos del PSA

Considerando conjuntamente todos los estudios se concluye que la estrategia a seguir para detectar el cáncer de próstata es utilizar los dos tipos de estudio, el examen digital rectal y la determinación del PSA. Algunos cánceres son identificados por el examen digital rectal, otros gracias al test del PSA, siendo necesariamente el mismo tipo de lesión.

Velocidad y Densidad del Antígeno Específico de la Próstata

La capacidad de las determinaciones del PSA en el suero para detectar el cáncer de próstata en un estadío temprano y curable, distinguiéndolo dela HBP ha sido examinada por Carter, Pearson, Metter y col (1992). Carter y colaboradores investigaron el concepto de "velocidad del PSA", que representa el cambio en el PSA plasmático. En un estudio único, basado en el banco de sangre del estudio lngitudinal de Baltimore sobre el envejecimiento (Baltimore Longitudinal Study of Ageing, BLSA), demostraron que el cambio en los valores del PSA era un parámetro más útil que el propio valor absoluto para detectar el cáncer de próstata. Cuando se toma como valor límite un aumento de 0.75 ng/ml de PSA o más al año, la especificidad del test pasa a ser del 90% en comparación con el 60% si sólo se tiene en cuenta el valor absoluto. Por el contrario, la sensibilidad del test si se tiene en cuenta el cambio no es significativamente mejor que si sólo se tiene en cuenta el valor absoluto de la concentración del PSA. El número de enfermos con cáncer fué escaso (N = 20). La validez del cambio del PSA necesita, por tanto, una ulterior evaluación.

Otra técnica para mejorar la capacidad del test del PSA para detectar el cáncer de próstata temprano consiste en correlacionar la concentración sérica del antígeno con el volumen prostático. Un nivel plasmático del PSA moderado asociado a un volumen pequeño de la glándula prostática puede ser indicativo de cáncer, mientras que el mismo valor en un paciente con una amplia próstata puede ser indicativo sólo de una HBP.

Para investigar este concepto, Benson y colaborares (Benson, Whang, Olsson y col, 1992; Benson, Whang, Pantuck y col., 1992) definieron el parámetro "densidad del PSA". La densidad del antígeno específico de la próstata es el cociente de la concentración sérica del antígeno por el volumen de la glándula prostática determinado por ultrasonografía. Los investigadores encontraron este parámetro útil para distinguir entre los enfermos con HBP de los pacientes con cáncer de próstata, especialmente cuando el valor del PSA sérico se encuentra entre 4.0 y 10.0 ng/ml y el examen digital rectal es negativo. Los sujetos con este valor moderado del PSA, que también muestran un valor de la densidad del PSA elevada muestran un mayor riesgo de padecer cáncer de próstata. Los sujetos con los valores del PSA del mismo orden de magnitud pero con una baja densidad del PSA tienen pocas probabilidades de padecer una tumoración maligna en la próstata.

La densidad del PSA puede convertirse en una herramienta útil para el médico para decidir que enfermos con unos niveles intermedios del PSA deben ser sometidos a biopsia de próstata y cuales deben seguir sólo con la evaluación anual. Otros estudios están en curso. Hoy día, sin embargo, el Panel no es capaz de validar el valor predictivo de la densidad del PSA. Igual que en el caso de la velocidad del PSA, el densidad del PSA requiere ulteriores investigaciones antes de que pueda ser recomendado como test de diagnóstico.

Impacto del test del PSA sobre el resultado final

Cuando se evalua el papel del test del PSA en el diagnóstico de los enfermos con HBP, una pregunta clave es la cuantos del 10 a 15% que tienen cáncer de próstata en los estadíos A1 o A2 pueden ser detectados antes de la cirugía. Algunos de estos pacientes serán tratados de manera diferente si una evaluación preoperatoria encuentra un cáncer de próstata impalpable.

Aunque una gran parte de la presente discusión se ha centrado sobre la exactitud del test del PSA, un aspecto todavía más importante es el valor de una detección temprana del cáncer de próstata que es, por si misma, objeto de controversias. Desgraciadamente, no hay datos disponibles que permitan establecer que un diagnóstico temprano conduzca a una disminución de la morbilidad o de la mortalidad. La edad media de los enfermos que son sometidos a tratamiento quirúrgico de la HBP es de 67 años. Por lo tanto, un número sustancial de los hombres que se presentan con prostatismo tendrán más de 70 años cuando el valor de un tratamiento agresivo con una prostatectomía radical o terapia con radiación están siendo cuestionados incluso por aquellos que abogan por una detección y tratamiento tempranos.

Varias investigaciones en gran escala se encuentran en curso para determinar estas preguntas. Hasta que esta información esté disponible, es razonable indicar que la determinación del PSA sérico puede ser considerada como un test de diagnóstico opcional al evaluar pacientes con casos de prostatismo. La determinación del PSA será probablemente valiosa en aquellos hombres en los que el diagnóstico de un cáncer de próstata impalpable origine una alteración de las recomendaciones para el tratamiento.