Variaciones
de la Práctica
Los porcentajes
de prostatectomías realizadas por unidad de población varían notablemente
entre los diferentes países debido a las diferencias en los sistemas de
politícas sanitarias. Los porcentajes de prostatectomías realizadas también
varían grandemente incluso en pequeñas áreas geográficas dentro de los
EE.UU (McPherson, Wennberg, Hovind et al. 1982; Wennberg, Mulley, Hanley
et al, 1988). Estos porcentajes pueden variar hasta cuatro veces dentro
de un área geográfica pequeña. (Barry, 1991)
Estas variaciones no son probablemente debidas a diferencias geográficas
de la severidad o prevalencia de la enfermedad sino que pueden ser atribuídas
a la variabilidad de las decisiones tomadas individualmente por los
facultativos
La variación
en la toma de decisión del médico es importante en lo que respecta a
la indicación de un tratamiento de la HBP. Como se ha observado anteriormente,
esta variación es debida a la incertidumbre de la literatura médica
sobre la historia natural de la HBP y los resultados de los tratamientos.
De igual forma, las actuales políticas de tratamiento de la HBP desarrolladas
por los organismos que financian la salud pública son también diferentes
en los diferentes estados.
En conjunto,
el número de intervenciones que se llevan a cabo es bastante alto. Se
estima que uno de cada cuatro varones estadounienses será tratado para
el alivio sintomático de la HBP a la edad de 80 años (Barry, 1990, 1991).
En 1990, fueron realizadas en los EE.UU aproximadamente 335.000 intervenciones
quirúrgicas de HBP - en su mayor parte resecciones transuretrales de
la próstata -TURPs-. La TURP es la segunda intervención en cuanto a
número de casos que se lleva a cabo en Medicare, siendo sobrepasada
sólo por la operación de cataratas. Los costes resultantes se estiman
en 2.000 a 3.000 millones de US$ por año (Holtgreve, Mebust, Dowd, et
al., 1989)
Una encuesta
entre urólogos americanos reveló que la TURP representa el 38% de todos
las intervenciones quirúrgicas de importancia que realizan y el 24%
de su actividad total (Holtgrewe, Mebust, Dowd et al, 1989). El coste
de una resección transuretral de la próstata oscila entre 998 y 1.829
dólares. El número de TURPs realizadas por cada urólogo descendió, sin
embargo, desde 101 en 1962 (número de respuestas = 266) a 67 en 1986
(número de respuestas = 219).
Las tendencias
demográficas pueden afectar estas cifras. La población de varones americanos
de más de 65 años de edad aumentará significativamente hacia el año
2000. El impacto del envejecimiento de la población sobre los costes
de la HBP es obvio. El porcentaje de prostatectomías aumenta dramáticamente
con la edad (Glynn, Campion, Bouchard, et al., 1985; Arrighi, Guess,
Metter et al., 1990)
Aunque
los costes quirúrgicos son significativos, el creciente número de tratamientos
no quirúrgicos para la HBP puede indirectamente incrementar estos costes
debido a los costes adiciones de retratamiebto. Algunos pacientes elegirán
inicialmente tratamientos no quirúrgicos, pero algunos continuarán experimentando
eventualmente una TURP. Más aún, la disponibilidad de nuevos tratamientos
con menos efectos secundarios hará que muchos más sujetos se decanten
hacia este tipo de tratamiento. Esta tendencia ha sido fomentada por
la campañas publicitarias diseñadas para aumentar el número de enfermos
que pidan tratamiento. Un grupo inversor (Shearson, Lehman and Hutton)
predice que el porcentaje de población que eligirá ser tratada de HBP
aumentará del 15 al 75% entre los años 1990 y 1995, incrementando el
número total de enfermos tratados al año desde 450.000 a 2.1 millones
(McCarthy y Willard, 1990). Sin embargo, el mismo grupo ha sugerido
que el porcentaje de enfermos tratados quirúrgicamente caerá en un 40%,
mientras que el porcentaje de enfermos tratados con fármacos y otros
sistemas presumiblemente menos caros aumentará proporcionalmente. Esta
proyección puede o no ser exacta, pero demuestra claramente que los
intereses industriales pueden intentar influir sobre la decisión del
enfermo y del médico.
La alta
prevalencia de la HBP en la población de Medicare, las variaciones geográficas
inexplicables en los tipos de tratamiento y el elevado coste del mismo
hacen de esta enfermedad una candidata apropiada para la redacción de
una guía clínica basada en la evidencia.
Al desarrollar
las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la HBP en esta
guía, los miembros del panel fueron guiados ellos mismos a lo largo
de sus deliberaciones por la idea de que el principal objetivo de cualquier
facultativo debía ser el interés por el enfermo. La adagio básico "
Primum non nocere" (sobre todo no hacer daño) es especialmente relevante
para la evaluación y el tratamiento de una enfermedad que raramente
es letal y que tiene una amplia variedad de efectos sobre la calidad
de la vida de los sujetos que afectados por ella.
Metodología
del desarrollo de la Guía
El Panel
de la Guía sobre la HBP desarrolló sus recomendaciones sobre la base de:
- una
evaluación estructurada de los beneficios y riesgos clínicos de las
técnicas de diagnóstico y tratamiento y
- un
análisis de las preferencias de los enfermos
La evaluación
de los beneficios clínicos y de sus riesgos tuvo por objeto determinar
que práctica produce los mejores resultados para la salud del enfermo.
El análisis de las preferencias de los enfermos tuvo por objeto estratificar
los tratamientos en virtud de su elección por los enfermos.
Los miembros del panel fueron convocados por la AHCPR después de que
esta hiciera una encuesta entre los profesionales y organizaciones de
salud. Finalmente urólogos académicos y con consulta privada, internistas,
un médico de familia, un radiólogo y una enfermera de urología fueron
convocados como expertos en tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos,
epidemiología e historia natural, investigaciones, urodinámica y detección
del cáncer. Además, una cierta variedad de consultores asesoraron al
panel sobre análisis estadístico, desarrollo de la guía y análisis de
costes. Los enfermos con HBP también fueron consultados mediante un
formulario que fué utilizado para el análisis de preferencias. También
se obtuvieron testimonios escritos de un cierto número de enfermos y
de grupos médicos e industriales. Los objetivos planteados por el Panel
fueron:
- Llevar
a cabo una revisión de toda la literatura disponible sobre el diagnóstico
y tratamiento de la HBP
- Describir
explícitamente los resultados de cada opción de tratamiento, así como
el comportamiento de los test de diagnóstico
- Determinar
el valor neto de los tests de diagnóstico y tratamiento de la HBP.
- Evaluar
las preferencias sobre tratamientos de los pacientes individuales
con síntomas variados de HBP
- Desarollar
recomendaciones clínicas relevantes para asistir a los enfermos y
a los médicos en la toma compartida de decisiones
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