DEFINICION

La gota es un trastorno del metabolismo de ácido úrico bastante frecuente, que puede dar lugar a depósitos de cristales de urato monosódico en los tejidos blandos, con episodios debilitantes y recurrentes de inflamación de las articulaciones. Estos depósitos articulares de ácido úrico reciben el nombre de tofos (*) . Si no se trata, la gota puede resultar en la destrucción articular y en daño renal. El diagnóstico definitivo de la gota es la detección de cristales de urato en el líquido sinovial aspirado.

Las mejoras en el diagnóstico precoz y la disponibilidad de fármacos eficaces han mejorado significativamente el pronóstico de la gota. Sin embargo, todavía pueden desarrollarse casos de gota tofácea debido a diagnósticos erróneos, mala gestión, intolerancia a la medicación y /o falta de adherencia al tratamiento.

EPIDEMIOLOGIA

De acuerdo con los últimos estudios epidemiólogos la prevalencia de la gota y de la hiperuricemia está en aumento en los países occidentales. Se estima que entre 1990 y 1999 la prevalencia de la gota ha aumentado en un 65% entre las personas de más de 65 años. En el Reino Unido, se estima una prevalencia del 1.4% de la población en general y de más del 7% de la población de la tercera edad. Además, este problema no se limita sólo a los países occidentales sino que también aparece en los países emergentes. En estos países se ha observado una asociación muy importante entre la hiperuricemia y el síndrome metabólico (un síndrome caracterizado por resistencia insulínica, hipertensión, obesidad y dislipidemia) probablemente debida a los cambios en la dieta y al aumento de la esperanza de vida.

En España se estima una incidencia entre el 0. y 0.35 por mil, siendo más frecuente entre los hombres en los que se estima una prevalencia del 15/1000 entre los 35 y 45 años. En las mujeres, raras veces se presenta antes de la menopausia.

Se estima que en 25-40% de los casos tienen una historia familiar de gota, que se cree debida a la mutación del transportador URAT-1, responsable de la reabsorción del ácido úrico

ETIOLOGIA

Para comprender bien la etiología de la gota es necesario conocer como se produce el ácido úrico y sus vías de eliminación y reabsorción. El ácido úrico es el producto terminal del catabolismo de las purinas y sus vías metabólicas, hoy bien conocidos. Las purinas procedentes de la degradación de los ácidos nucleicos y de sus nucleótidos a través de una serie de reacciones de degradación finalizan en xantina (cuando proceden de la guanina) y en la hipoxantina (cuando proceden de la inosina o de la adenina). Tanto la xantina como la hipoxantina son transformadas en ácido úrico mediante la acción de la xantino-oxidasa. Mientras que todos los mamíferos excepto los primates expresan una enzima, la uricasa, que transforma el ácido úrico en alantoína, en el hombre el ácido úrico el eliminado como tal o reutilizado en el catabolismo de nuevos nucleótidos.

Aproximadamente el 90% del ácido úrico filtrado por los riñones es reabsorbido, siendo este proceso llevado a cabo mediante transportadores de urato, de los cuales el más importante es el URAT. Este es un intercambiador de urato y aniones que se localiza en el lado luminal del túbulo renal proximal, y forma parte de una familia de transportadores orgánicos de aniones. Es una proteína de 555 aminoácidos codificada por un gen SLC22A12 (localizado en 11q13), cuya mutación ocasiona una hiperuricemia renal hereditaria. Los inhibidores del URAT-1 como la benzbromarona o el probenecid son uricosúricos precisamente por interferir con este transporte. Se conocen otros transportadores de urato (p.ej, el NPT1 o el MRP4) aunque su contribución en el balance del ácido úrico no es todavía bien conocido

Los cristales de ácido úrico (en forma de urato monosódico) por su parte producen un infiltrado inflamatorio rico en neutrófilos cuando se inyectan a los modelos animales. Esta inflamación se debe a que los cristales de ácido úrico estimulan la liberación de la interleukina IL-1b por parte de los macrófagos y los sinoviocitos. Pero, adicionalmente, recientes hallazgos ponen de manifiesto que el ácido úrico interviene en el sistema inmune innato. Este sistema inmune, a diferencia del sistema inmune adaptativo de las células T y B, está constituido por una serie de receptores y de proteínas solubles capaces de detectar patógenos o productos liberados por células dañanas o muertas. Una familia de estos receptores, localizados en los macrófagos son los denominados Toll-Like-Receptor (TRL)(receptores de peaje). Estos receptores son proteínas transmembrana en los que los cristales de ácido úrico actúan como ligandos. A unirse a estos receptores, los cristales de urato desencadenan la activación de las células macrocíticas lo que resultan, en último termino, a la producción de citoquinas inflamatorias. Otros receptores a los que se pueden unir los cristales de urato son los CD4, que al ser activados también producen una cascada de eventos que finaliza en la liberación de citoquinas. En ambos casos, vía receptores TLR o CD4, los cristales de urato estimulan la producción de citoquinas inflamatorias a través de complejos mecanismos citoplasmáticos que reciben en conjunto el nombre de "inflamasomas". El hecho de que la IL-1b juega un papel importante en la artritis gotosa ha quedado ha sido demostrado al administrar anarinka (un antagonista de la IL-1 humana) a pacientes con crisis de gota, se observa una rápida reducción de sus síntomas

Aunque la presencia de cristales de urato en los tejidos blandos y el líquido sinovial es una condición previa para un ataque de gota, el hecho de que los cristales de ácido úrico también puedan encontrarse en el líquido sinovial, en ausencia de inflamación de las articulaciones, sugiere que la mera presencia de cristales de urato intrasinovial no es suficiente para producir un ataque de gota. En efecto, los microagregados de cristales de ácido úrico están usualmente recubiertos por proteínas sérica (apolipoproteína E o apoliproteína B) que físicamente los cristales puedan fijarse a los receptores celulares

DIAGNOSTICO

En el año 2006, la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) publicó unas recomendaciones de consenso, basadas en la evidencia, sobre el diagnóstico y tratamiento de la gota. Estas recomendaciones, a partir del análisis de más de 3000 publicaciones, derivan a las las siguientes conclusiones:

• En ataques agudos, el desarrollo rápido de dolor severo, inflamación y sensibilidad que alcanza su máximo entre las 6 y 12 horas, especialmente con eritema subyacente, es muy sugestiva de una inflamación por cristales, aunque no es específico de la gota
• Cuando un paciente se presenta con una artritis inflamatoria que sólo afecta a una articulación, la aspiración de líquido sinovial y la identificación de cristales de urato mediante microcopia con luz polarizada es la única manera de descartar una artritis infecciosa.
• En el caso de una típica presentación de gota (p.ej. podagra recurrente con hiperuricemia) el diagnóstico clínico solo es razonablemente exacto, pero no es definitivo son la confirmación de la presencia de cristales
• Se recomienda un búsqueda rutinaria de cristales de urato en todas las muestras de líquido sinovial obtenido de articulaciones inflamadas, no diagnosticadas
• La identificación de cristales de urato monosódico en articulaciones asintomáticas permite el diagnóstico definitivo entre las crisis
• Pueden coexistir la gota y la artritis séptica, y si se sospecha la presencia de esta debe llevarse a cabo un cultivo del líquido sinovial y tinción de Gram, aún cuando haya sido positiva la identificación de cristales de urato
• Aunque los niveles de ácidoúrico constituyen el factor de riesgo más elevado para la gota, no son suficientes para su diagnóstico, ya que muchos pacientes con hiperuricemia no desarrollan gota y, por el contrario, durante un ataque de gota, los niveles de ácido úrico pueden ser normales
• En algunos pacientes con gota es conveniente estudiar la excreción renal de ácido úrico, especialmente en sujetos con historia familiar de gota juvenil, con desarrollo de la gota antes de los 25 años o con cálculos renales

• Aunque las radiografías pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial y pueden mostrar muchas de las características de la gota crónica, no son útiles para confirmar el diagnóstico de una gota precoz o de un ataque e gota

• Los factores de riesgo asociados a la gota y que deben ser investigados son los característicos del síndrome metabólico
  

PREVENCION

Los niveles séricos de ácido úrico constituyen el principal factor de riesgo para la gota. Estos niveles son el resultado de la ingesta (la dieta) y de la salida (excreción), y por consiguiente se deben tomar medidas para reducir su ingesta e incrementar su excreción.

Aunque se han publicado numerosas recomendaciones dietéticas para prevenir la gota, lo cierto es que muchas de ellas no están basadas en evidencias científicas.

Consumo de vitamina C: un estudio retrospectivo de 20 años de duración en casi 47.000 sujetos han puesto de manifiesto que la ingesta de un suplemento de vitamina C reduce la incidencia de gota.

Tradicionalmente, se ha aconsejado evitar los alimentos ricos en purinas:

• Alimentos ricos en proteínas como carne de res, de pescado o aves de corral a 250 gramos por día. Es preferible el consumo de proteínas de productos lácteos que tienen un menor contenido en purinas
• Mollejas, riñones, hígado, cerebro u otras vísceras
• Mariscos
• Espárragos, coliflor, setas, espinaca, lentejas y guisantes.
• Alcohol: algunos afirman que esto se aplica especialmente a la cerveza, sobre la base de que las levaduras de cerveza son muy ricas en purinas. Dado que la mayoría de las cervezas industriales contienen sólo trazas de levadura, esta afirmación requiere una mayor fundamentación. El consumo de vino, por el contrario, suele ser aconsejado.

Además se aconseja una abundan ingesta de líquidos para mantener una hidratación que impida la precipitación del ácido úrico

TRATAMIENTOS

Las diversas modalidades de tratamiento consideradas por la Liga Europea Antirreumática (EULAR) (*), además de los cambios en la dieta considerados con anterioridad consisten:

Inhibidores de la xantino-oxidasa

• Alopurinol y Oxipurinol
• Febuxostat

Otros

• Colchicina: produce una disminución de la producción de ácido úrico por los leucocitos
• Losartan: actúa aumentando la excreción del ácido úrico a través de un mecanismo no bien conocido. Otros antagonistas de la angiotensina (p.ej. el irbesartan) no tienen ningún efecto

Inhibidores de la reabsorción renal: estos fármacos inhiben el transportador de ácido úrico URAT-1

• Sulfinpirazona
• Probenecid
• Benzbromarona

Transformación del ácido úrico en alantoína

• Rasburicasa. Esta enzima recombinante viene a paliar la ausencia de uricasa, una enzima presente en todos los mamíferos excepto los primates

Inhibidores de los inflamasomas: estos fármacos actúan inhibiendo la producción de citoquinas inflamatorias que tiene lugar cuando los cristales de urato actúan como ligandos de algunos receptores presentes en los macrófagos

• AINES (indometacina, naproxen, etc)
• Inhibidores de la COX
• Esteroides

Hielo: el hielo actúa sobre los receptores TPR (Transient Potential Receptors) sensibles al frío que se encuentran activados en determinadas patologías. La inhibición de las señales algésicas reduce el dolor concomitante a la gota.

FITONUTRICEUTICOS

Algunos alimentos y algunas plantas contienen flavonoides y/o fenilpropanoides que interfieren sobre dos de los mecanismos que provocan unos niveles elevados de ácidos úricos: se conocen muchos flavonoles con una actividad mayor o menor, inhibidora a la xantino-oxidasa, algunos más potentes que el alopurinol. Igualmente, se han descrito productos de origen vegetal que inhiben el transportador renal de uratos (URAT-1) igual que lo hace el probenecid o la benzbromarona

REFERENCIAS

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• Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL, MacDonald PA, Palo WA, Eustace D, Vernillet L, Joseph-Ridge N Febuxostat, a novel nonpurine selective inhibitor of xanthine oxidase: a twenty-eight-day, multicenter, phase II, randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-response clinical trial examining safety and efficacy in patients with gout. Arthritis Rheum 2005 Mar;52(3):916-23.
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