INTRODUCCION

La enfermedad degenerativa de disco normalmente se caracteriza por un fuerte o insoportable de espalda o de cuello La descompresión espinal no quirúrgica, la terapia física y la manipulación quiropráctica son las opciones de tratamiento más recurridas.

La columna lumbar tiene un promedio de 5 vértebras ( rango normal 4-6), con un disco intervertebral que se interpone entre los cuerpos vertebrales adyacentes. Una placa cartilaginosa entre el disco y los cuerpos vertebrales adyacentes se considera parte del disco. El disco propiamente dicho está compuesto por un núcleo central pulposo rodeado periféricamente por un anillo fibroso. En los adultos jóvenes sanos, el núcleo es una masa semifluida de material mucoide que contiene aproximadamente 70-90% de agua, pero este porcentaje disminuye generalmente con edad Los componentes nucleares principales incluyen colágeno de tipo II, proteoglicanos y glicosaminoglicanos. Los proteoglicanos son las moléculas más grandes del cuerpo y poseen una enorme capacidad para atraer agua a través de fuerzas oncóticas . Estas fuerzas aumentan su peso en 250% y dando un material parecido a un gel. Desde del punto de vista biomecánico, el núcleo puede mostrar las propiedades de un sólido o de una sustancia líquida, dependiendo de la transmisión de las cargas y de las posturas.

El anillo fibroso consta de 10-20 capas de fibras concéntricas de colágeno tipo I que rodean el núcleo.

La placa terminal vertebral es una capa delgada de cartílago situado entre el cuerpo vertebral y disco intervertebral . Normalmente compuestas por cartilago hialino y fibrocartílago en la juventud, las placas más viejas son casi fibrocartílago en su totalidad. Debido a que el disco intervertebral es la mayor estructura avascular del cuerpo, es dependiente de la difusión a través de la placa terminal para la eliminación de residuos y nutrición. La placa terminal considera parte del disco porque permanece casi siempre unida al disco cuando este disco está desplazado del l cuerpo vertebral debido a algún trauma.

Las funciones principales del disco son permitir el movimiento entre los cuerpos vertebrales y transmitir las cargas de un cuerpo vertebral al siguiente. Cuando se transmiten cargas axiales a la columna vertebral, el anillo y el núcleo permiten dispersión de la presión. Cuando se aplica una carga axial al núcleo, este intenta expandirse radialmente, ejerciendo presión sobre el anillo. A esta presión hacia afuera se opone la resistencia anula creando un efecto de tensión. El disco intervertebral es tan efectivo para resistir estas cargas axiales que una carga de 40 kg sobre un disco solo provoca 1 mm de compresión vertical y sólo 0,5 mm de expansión radial.

Cualquier factor que cree una demanda excesiva puede ocasionar lesiones. Una carga mecánica excesiva puede ocurrir por fatiga de sobrecargas repetitivas , sobrecarga supramaximal o sobrecarga inesperada. La técnica inadecuada en actividades deportivas, una mala mecánica corporal o entrenamientos inadecuados pueden conducir a sobrecargas. También pueden producirse sobrecargas inesperadas como resultado de caídas, golpes o choques.

Los primeros cambios degenerativos de la unidad vertebral funcional son una pérdida de hidratación del núcleo pulposo, con leve disminución del grosor del disco intervertebral. La ruptura del disco interno comienza con fisuras radiales o concéntricas que se extienden desde la periferia del núcleo pulposo al anillo fibroso. La extensión de estas fisuras o de material del núcleo pulposo a la parte periférica parte del anillo puede producir dolor sacrolumbar mediada por el nervio sinuvertebral. La extensión de material del núcleo pulposo posterolateralmente fuera del anillo (hernia del núcleo pulposo) puede producir una intensa reacción inflamatoria que rodea el nervio espinal que produce el dolor radicular.

Los cambios degenerativos avanzados incluyen la completa pérdida de hidratación del núcleo pulposo, una marcada pérdida de grosor del disco intervertebral, la formación de osteofitos, y el engrosamiento de ligamentos. De estos efectos combinados resulta una estenosis del canal central debido a la hipertrofia de la faceta y engrosaminto del ligamento amarillo y de los ligamentos longitudinales posteriores. Estos cambios degenerativos pueden producir claudicación neurogénica. La degeneración progresiva del disco o de las facetas puede producir dolor crónico lumbosacro. La hipertrofia facetaria puede producir estenosis del receso lateral del canal espinal y del foramen intervertebral, que puede resultar en dolor radicular.

DIAGNOSTICO

El dolor discogénico usualmente aumenta al sentarse, con las flexiones, tos, estornudos o cualquier actividad que aumente la presión intradiscal,. Las características comunes de la radiculopatía son dolor en la pierna en una distribución dermatomal, exacerbación del dolor con la posición sentada y mejoría del dolor durante la deambulación o de pie. Es típicamente una lesión que afecta una flexión, una rotación o flexión-rotación combinadas.

El examen físico para la evaluación el dolor discogénico de la columna lumbar debe centrarse en un examen neurológico y mecánico en un intento de identificar la fuente probable del dolor de espalda (es decir, mecánico, neurológico o discogénico).

TRATAMIENTO

Una lesión de disco aguda o subaguda debe tratarse inicialmente de forma conservadora, incluyendo fisioterapia y fármacos antiinflamatorios, analgésicos y somníferos. El objetivo de la terapia debe ser reducir la protección muscular, mejorar el movimiento segmentario, revertir o mejorar las fallas mecánicas y en última instancia, mejorar la función de la persona lesionada mediante un programa de ejercicio casero.

Una vez la función muscular ha mejorado, el paciente generalmente debe iniciar un programa de estabilización lumbar con un programa de estiramiento del tronco y extremidad inferior y un programa de acondicionamiento de gradual. Dependiendo de la historia y la salud en general, el paciente deberá caminar y hacer pesas de una manera segura.

La inyección epidural, una de las intervenciones más frecuentes en el dolor lumbar crónico, ha dado resultados muy variables. Sin embargo, para los pacientes con dolor discogénico persistente a pesar de un enfoque conservador, puede justificarse la inyección epidural de esteroides para aliviar el dolor y permitir una participación más activa en el tratamiento conservador. Un metanálisis de estudios con inyecciones epidurales interlaminares lumbares en el tratamiento de radiculitis por hernia discal, estenosis espinal o dolor axial por el dolor discogénico mostró evidencia de resultados bastante buenos de la inyección de un corticoide y un anestésico local bajo fluoroscopia en particular para hernias discales con dolor radicular.

La bicuaplastia interdiscal consiste en aplicar en el disco intervertebral una radiofrecuencia refrigerada que coagula y descomprime material del disco y de esa manera trata el dolor originado en el disco y el producido por hernias discales contenidas. Es un procedimiento mínimamente invasivo y ambulatorio, que evita la cirugía a cielo abierto y permite la reinserción social y laboral en corto plazo.

REFERENCIAS

• J.C. Acevedo González. Síndrome facetario lumbar. Nuevo signo de diagnóstico clínico. Rehabilitacion 2004;3 :168-74
• Jackson RP; Jacobs RR; Montesano PX Facet joint injection in low-back pain. A prospective statistical study. Spine  1988; 13(9):966-71 )
• Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology . 2007 Mar. 106(3):591-614
• Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, et al. Pain from the lumbar zygapophysial joints: a test of two models. J Spinal Disord . 1994 Aug. 7(4):331-6.
• Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, et al. Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain. Spine . 2000 May 15. 25(10):1270- 75
• van Wijk RM, Geurts JW, Wynne HJ, et al. Radiofrequency denervation of lumbar facet joints in the treatment of chronic low back pain: a randomized, double-blind, sham lesion-controlled trial. Clin J Pain . 2005 Jul-Aug. 21(4):335-44.
• Gallagher J, Petriccione Di Vadi PL,Wedley JR. et al. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain: a prospective controlled double-blind study to assess its efficacy. Pain Clinic. 1994;7: 193–198.
• van Kleef M, Barendse GA, Kessels A, et al. Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain. Spine. 1999;24:1937–1942.