INTRODUCCION

Dado que la enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia (*) , es necesario comenzar por definir ésta.

Se entiende por demencia es la alteración adquirida y prolongada de varias funciones cognitivas en un grado tal que dificulta la realización normal de las actividades diarias habituales.

• Adquirida significa que se presenta en un momento de la vida en el que las funciones cognitivas ya se han desarrollado, experimentando el paciente un deterioro con respecto a su nivel previo
• Prolongada (meses o años) permite diferenciar la demencia de procesos agudos transitorios, como el síndrome confusional agudo.

La demencia es un síndrome, de manera que cualquier persona que cumpla los datos expresados anteriormente, obtenidos a través de la anamnesis (al paciente y a un informador fiable) y la exploración (general, neurológica y neuropsicológica), puede ser diagnosticado de demencia.

En la actualidad los criterios de diagnóstico de la demencia más universalmente utilizados son los establecidos por la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV) (*), de 1994, y los de la Organización Mundial de la Salud (ICD-10) (*) de 1992.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa del cerebro que afecta especialmente a las áreas asociativas corticales y parte del sistema límbico. Es considerada como una entidad clinicopatológica consistente en la asociación de una demencia lentamente progresiva, de comienzo en la edad adulta, y la observación en el córtex de pérdida neuronal y presencia de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares en concentraciones que superan claramente a lo esperado por efecto del envejecimiento fisiológico. Sin embargo, ante la imposibilidad de obtener muestras histopatologicas, para el diagnóstico se utilizan los criterios de la Asociación psiquiátrica americana (DSM-IV) (*) y los del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) (*). Ambos poseen una sensibilidad en torno al 80% y especificidad del 70% .

El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer debe descartar otras demencias cuya progresión también está bien definida:

• Cuando en fases iniciales del deterioro cognitivo se observa un parkinsonismo asociado, se debe determinar si el paciente padece una demencia con cuerpos de Lewy, una parálisis supranuclear progresiva o una demencia vascular subcortical, como causas más probables. La presencia de Inestabilidad de la marcha y caídas frecuentes en el primer año de evolución inducen a pensar en procesos como la parálisis supranuclear progresiva o la hidrocefalia normotensiva, pero no constituyen manifestaciones características del comienzo de una enfermedad de Alzheimer.
• Unos síntomas tempranos de alteración cerebelosa o de las vías corticospinales hacen sospechar lesiones cerebrovasculares o tumorales, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, síndrome paraneoplásico, hidrocefalia o atrofia multisistémica, así como alteraciones metabólicas, tóxicas o yatrógenas.
• La presencia de alucinaciones visuales recurrentes en un paciente con demencia incipiente que no tenga una psicosis ni tome fármacos de acción psicotropa, forman parte de los criterios de diagnóstico de la demencia con cuerpos de Lewy
• El trastorno precoz de la conducta social de relación interpersonal, con alteración de la autorregulación cuantitativa de la conducta personal (desinhibición, apatía), puede indicar un posible comienzo de una demencia frontotemporal, especialmente si el paciente tiene menos de 65 años
• También se deben tener en cuenta los síndromes derivados de las degeneraciones cerebrales focales que dan lugar al deterioro progresivo de una o pocas funciones cognitivas, y que se pueden confundir inicialmente en el comienzo de la enfermedad de Alzheimer.

La confirmación de la enfermedad en un paciente que desarrolla manifestaciones clinicas tipicas de EA se consigue con la observación por resonancia magnética, o tomografía computarizada de zonas de atrofia cerebral progresiva que comienza en las regiones entorrinal e hipocámpica (*) o con el hallazgo de un hipofuncion de las areas de asociacion temporoparietales posteriores (SPECT, PET) (*)

Entre los marcadores biologicos cabe destacar la asociacion de un descenso del beta-amiloide de 42 aminoacidos y un incremento de la proteina tau, en liquido cefalorraquideo, alteracion observada desde fases muy precoces de la EA en una gran mayoria de los casos.

En los casos familiares puede buscarse en el DNA de los leucocitos una de las mutaciones conocidas que pueden producir la EA autosomica dominante, en los genes de la presenilina 1 (cromosoma 14), de la presenilina 2 (cromosoma 1) y de la proteina precursora del amiloide (cromosoma 21). Desgraciadamente, la enfermedad de Alzheimer de tipo familiar sólo representa el 20% de los casos (*)

FASES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La presentación clínica de la enfermedad de Alzheimer viene definida por un curso lento y progresivo y por un perfil clínico característico, con una sucesión típica y relativamente predecible de síntomas. Se pueden distinguir las siguentes fases:

Fase preclínica

Los problemas cognitivos y los síntomas depresivos suelen aparecer varios años antes del diagnóstico clínico. Los fallos de la memoria son los más frecuentes, siendo generalmente leves y detectándose sólo mediante una exploración de la memoria con test estandarizados.

Igualmente, la depresión mayor y la distimia pueden presentarse también antes del inicio del deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer

Fases clínicas

• Enfermedad de Alzheimer en estadio de deterioro cognitivo leve sin demencia

  Los pacientes presentan una pérdida de memoria episódica caracterizada por una disminución en la capacidad de retención de nuevos recuerdos en la memoria reciente. Los test de aprendizaje verbal (recuerdo de una historia o de una lista de palabras) son los más útiles en la evaluación de estos pacientes, que por definición tienen un Mini-Mental normal y en los que hay que aplicarles un test específico para evaluar su memoria.

• Enfermedad de Alzheimer en fase de demencia leve

  Se considera que un paciente con enfermedad de Alzheimer entra en fase de demencia ligera cuando aparecen los primeros signos de fracaso funcional en la vida social normal. El indicador que indica el paso de un deterioro cognitivo ligero y la demencia ligera es el déficit en las actividades funcionales de la vida diaria (AVD), más que los puntajes en los test cognitivos. La pérdida de capacidad para realizar las actividades diarias se inicia por las tareas más complejas, progresando hasta las actividades más basicas como el aseo. La amnesia que presentan los pacientes con EA en fase de demencia ligera se caracteriza por un déficit grave en la memoria episódica con pérdida de la capacidad de codificación y almacenamiento de nuevos recuerdos junto a una relativa preservación de la capacidad de recuperación. En los test cognitivos tipo Mini-Mental estos pacientes suelen puntuar por encima de 20/30 puntos, con amplia variabilidad según la edad y nivel escolar. En esta fase los pacientes no suelen tener alteraciones de conducta y la exploración neurológica es normal

• Enfermedad de Alzheimer en fase moderada

  Forma leve-moderada

  • La transición entre demencia leve y moderada no es brusca, sino gradual. Durante un período de varios años, los pacientes presentan signos intermedios entre las categorías leve y moderada. El parámetro que define la situación es igualmente el déficit en la actividades funcionales de la vida diaria. Estos pacientes todavía pueden realizar ciertas actividades rutinarias pero bajo una cierta supervisión. Los pacientes no presentan trastornos conductuales graves, aunque pueden aparecer ideas delirantes y manías como esconder objetos.
    
    

  Estadio demencia moderada

• A nivel funcional se considera que la demencia entra en fase moderada cuando el paciente precisa ayuda para sus necesidades básicas de vestido y aseo. A nivel de lenguaje se puede detectar una afasia de tipo anómico con repetición y comprensión relativamente conservados. Los pacientes presentan apraxias ideatoria e ideomotora progresivas. A nivel de las funciones visuoperceptivas los pacientes muestran una agnosia visual de tipo asociativo que les impide reconocer estímulos visuales. Hay incapacidad para captar el significado de conjunto en escenas dibujadas, no reconocen entornos tipo casas, habitaciones, calles, etc., por lo que pueden perderse con facilidad. Tampoco reconocen caras de personas (prosopagnosia), dando lugar a falsos reconocimientos. Se presentan alteraciones conductuales, con inquietud y reacción con enfado cuando los cuidadores les piden que hagan algo que ellos no desean hacer, lo que puede dar lugar a discusiones y aumento de la agitación. Son frecuentes las ideas delirantes. La exploración neurológica puede ser normal o bien mostrar positividad en los reflejos regresivos (prensión, glabelar) y parkinsonismo con lentitud en la marcha. Puede haber mioclonías y crisis epilépticas
  
  
• EA en fase de demencia grave

  Los pacientes precisan ayuda para todas las necesidades básicas de la vida diaria. Hay que vestirlos y desvestirlos, asearlos, acompañarlos al baño y darles de comer. En esta etapa inician una incontinencia urinaria, sobre todo nocturna. Pueden tener reacciones de enfado y agitación al obligarles al aseo. Apenas comprenden el lenguaje complejo, tienen anomia intensa y el lenguaje espontáneo está muy reducido.

  La etapa terminal de la EA es un estado de desconexión total del medio externo, grados variables de estupor y rigidez generalizada con tetraparesia en flexión. Los pacientes fallecen por debilitamiento progresivo y complicaciones asociadas.