NEFROLITIASIS

LITIASIS RENAL

	DESCRIPCION La litiasis renal (también conocida como cólico nefrítico, o nefrolitiasis) se refiere específicamente a cálculos en los riñones y a cálculos uretrales (Ureterolitiasis). La mayoría de los cálculos renales son sales de calcio cristalizadas. El dolor generado por cólico renal es principalmente causado por dilatación de una obstrucción uretral aguda con el correspondiente estiramiento y espasmo. Signos y síntomas La presentación clásica de un paciente con cólico renal agudo es el inicio repentino de dolor en el flanco irradiando inferior y anteriormente. Al menos 50% de los pacientes manifiestan también náuseas y vómitos así como un intenso dolor y, a veces, infección o hematuria. Los pacientes con piedras pequeñas que no llegan a obstruir los conductos renales pueden ser asintomáticos o con síntomas moderados que pueden ser fácilmente controlados La ubicación y características del dolor en la nefrolitiasis son las siguientes: Piedras obstruyendo la ensambladura ureteropélvica : leve a dolor intenso en un costado profundo sin radiación a la ingle; síntomas que anulan irritantes (por ejemplo, frecuencia , disuria); dolor suprapúbico , frecuencia/urgencia urinaria , disuria, stranguria, síntomas del intestino Piedras de uréter : dolor brusco , severo , tipo cólico en flanco y abdomen inferior ipsilateral ; radiación a los testículos o el área vulvar ; intensas náuseas con o sin vómitos Los cálculos ureterales superiores : irradiaN a áreas del flanco o lumbar Los cálculos Miduretrales: irradian anterior y caudal Los cálculos ureterales distales : irradian en ingle o testículo (hombres) o majora de las labias (mujeres) Piedras en la vejiga : en su mayoría asintomáticos; en raras ocasiones , retención urinaria posicional Para más detalle vea la presentación clínica . Diagnóstico. El diagnóstico de la nefrolitiasis se hace a menudo sobre la base de los síntomas clínicos solamente, aunque generalmente se realizan pruebas de confirmación. El examen en pacientes con nefrolitiasis incluye las siguientes conclusiones: Sensibilidad en ángulo costovertebral dramático; dolor puede pasar al cuadrante abdominal superior e inferior con la migración de piedra ureteral. La evaluación abdominal generalmente poco notable: posiblemente borborigmos hipoactivos; generalmente la ausencia de signos peritoneales; posiblemente los testículos dolorosos pero de aspecto normal- Movimientos posicionales del cuerpo constante (por ejemplo, retorciéndose , estimulación) Taquicardia, Hipertensión, Hematuria microscópica. La Asociación Europea de Urología recomienda los siguientes exámenes de laboratorio en los pacientes con un episodio agudo de nefrolitiasis: Examen de sedimento urinario/varilla de medición : para demostrar las células sanguíneas con una prueba de bacteriuria (nitrito) y urocultivo en caso de una reacción positiva Nivel de creatinina del suero : para medir la función renal Otras pruebas de laboratorio que pueden ser útiles las siguientes : CSC con fórmula leucocitaria en pacientes febriles Evaluación de electrolitos del suero en pacientes de vómitos (por ejemplo, sodio , potasio , calcio , PTH , fósforo) Suero y el pH urinario : puede proporcionar la penetración en cuanto a la función renal del paciente y el tipo de cálculo (por ejemplo, oxalato cálcico , ácido úrico , cistina), respectivamente El análisis microscópico de orina: Perfil de orina de 24 horas Estudios de imagen Los siguientes estudios por imágenes se utilizan en la evaluación de la nefrolitiasis: TC abdomino pélvica sin contraste: : modalidad de proyección de imagen de elección para la evaluación de enfermedad de las vías urinarias, especialmente el cólico renal agudo Ecografía renal : para determinar la presencia de una piedra renal y la presencia de hidronefrosis o dilatación ureteral ; utilizado solo o en combinación con la radiografía abdominal llana Radiografía abdominal llana ( placa plana o KUB): para evaluar la carga total de la piedra , así como tamaño , forma , composición , ubicación de los cálculos urinarios ; de uso frecuente conjuntamente con ecografía renal o tomografía PIV (pielograma) (históricamente, el criterio estándar): para la visualización clara de todo el sistema urinario , identificación de piedra problemática específica entre muchas calcificaciones pélvicas , demostración de la función del riñón afectado y contralateral Tomografía renal simple : para monitorear una piedra difícil observar después de la terapia , aclarar las piedras no claramente detectado o identificado con otros estudios , encontrando pequeños cálculos renales y determinar el número de los cálculos renales antes de instituir un programa de prevención de la piedra Pielografía retrógrada : más precisa de método para la determinación de la anatomía del uréter y pelvis renal ; para hacer el diagnóstico definitivo de cualquier cálculo ureteral Exploración renal nuclear : para medir objetivamente la función renal diferencial , especialmente en un sistema dilatado para que el grado de obstrucción es en cuestión ; estudio razonable en pacientes embarazadas , en el cual exposición a la radiación debe limitarse.

	Tratamiento de la nefrolitiasis Implica la gestión de emergencia del cólico renal (ureteral), incluyendo las intervenciones quirúrgicas cuando estén indicadas y/o terapia para la enfermedad de la piedra. En situaciones de emergencia donde existe preocupación sobre la posible insuficiencia renal , el objetivo del tratamiento debe ser en corregir la deshidratación, el tratamiento de infecciones urinarias, prevención de la cicatrización, identificación de los pacientes con un riñón funcional solitario y reducir los riesgos de lesión renal aguda de debido a nefrotoxicidad, particularmente en pacientes con azotemia preexistente (creatinina >; 2 mg/dL), diabetes, deshidratación o mieloma múltiple. La hidratación (IV) intravenosa adecuada es esencial para minimizar los efectos nefrotóxicos de los agentes de contraste IV . La mayoría piedras pequeñas en los pacientes con hidronefrosis relativamente leve pueden tratarse con observación y paracetamol Los casos más graves con dolor intratable pueden requerir drenaje con un stent o nefrostomía percutánea. El stent ureteral interno es generalmente preferido en estas situaciones debido a la disminución de la morbilidad. El paracetamol puede utilizarse en el embarazo para el dolor de leve a moderado .Los opiáceos como la morfina y meperidina, son medicamentos clasificados dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo, lo que significa que pueden ser utilizados pero cruzan la barrera placentaria . Los opiáceos pueden causar depresión respiratoria en el feto; por lo tanto , no debe ser utilizados cerca del parto o cuando otros medicamentos son los adecuados. El análisis de la composición química de la piedra debe realizarse siempre que sea posible, y debe proporcionarse información a los pacientes para la profilaxis a largo plazo de la nefrolitiasis . Esto es particularmente importante en pacientes con sólo un solo riñón funcional, factores de riesgo médicos y en los niños. Sin embargo, pacientes muy motivados pueden beneficiarse de un análisis de la prevención y el tratamiento profiláctico si están dispuestos a seguir el tratamiento a largo plazo. El tamaño de la piedra es un importante predictor del paso espontáneo . Una piedra de menos de 4 mm de diámetro tiene una probabilidad de 80% de pasaje espontáneo. Es sólo del 20% para las piedras más grandes de 8 mm de diámetro . Sin embargo la expulsión de la piedra también depende de su forma exacta y de su ubicación de la piedra y la específica anatomía de las vías urinarias superiores en el individuo en particular. Por ejemplo , la presencia de una obstrucción ureteropélvica de la ensambladura (UPJ) o una estenosis ureteral podría hacer difícil o imposible incluso el paso de piedras.muy pequeñas. Más de una vez han observado los médicos de urgencias y urólogos grandes piedras pasando y algunas piedras muy pequeñas que no se mueven. Una terapia médica agresiva aumenta la tasa de expulsión espontánea de la piedra y alivia el malestar reduciendo al mínimo el uso de narcóticos. El tratamiento agresivo de cualquier infección urinaria proximal es importante evitar la urosepsis y pionefrosis potencialmente peligrosos. En estos casos, considerar drenaje con nefrostomía percutánea en lugar de endoscopia retrógrada , especialmente en pacientes muy enfermos . Tratamiento médico para la nefrolitiasis tiene dos formas: a corto y largo plazo. El primero incluye las medidas para disolver la piedra (posible sólo con piedras no cálcicas) o para facilitar el paso de piedra, y el último incluye el tratamiento para evitar la formación de cálculos . Debe considerarse la prevención de la formación de cálculos en los pacientes que tienen factores de riesgo, incluyendo la formación de cálculos antes de la edad de 30 años, historia familiar de piedras, cálculos múltiples en la presentación y residuales después del tratamiento quirúrgico. En 2016 , la Sociedad Urológica Americanao emitió las directrices para el tratamiento de las diversas presentaciones de piedras que se pueden manejar de forma conservadora. La observación con o sin terapia médica expulsiva (MET) debe ser empleada en los pacientes con cálculos ureterales distales sin complica-ciones que sean 10 mm o menos de diámetro. La vigilancia activa puede ofrecerse para la litiasis calicial asintomática, sin obsstrucciones. En el caso de pacientes pediátricos con cálculos ureterales sencillos de 10 mm o litiasis asintomáticas no obstruyendo las vias renales, se puede ofrecer una vigilancia activa con ecografías periódicas. También se deben observar las pacientes embarazadas con piedras ureterales/ renales con síntomas controlados. Indicaciones para la hospitalización La decisión de hospitalizar un paciente con una piedra se hace generalmente basada en los síntomas clínicos en lugar de cualquier hallazgo específico en una radiografía . En general , hospitalización para un ataque de cólico renal agudo es ahora oficialmente llamado "observación" porque la mayoría de los pacientes se recupera suficientemente para volver a casa en 24 horas. La tasa de admisión para los pacientes con cólico renal agudo es aproximadamente 20%. La admisión hospitalaria es claramente necesario cuando cualquiera de las siguientes circunstancias está presente: - los analgésicos orales no son suficientes para controlar el dolor. - se observa una obstrucción ureteral de la piedra en un riñón solitario o trasplantado. - la obstrucción ureteral de piedra se produce en casos de infecciones del tracto urinario, fiebre, sepsis, o pionefrosis
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	Monografía revisada el 25 de noviembre de 2016. Equipo de Redacción de IQB