Otras terapias inmunes

Inmunoglobulina intravenosa (Ig i. v.)

Después de un cierto número de estudios preliminares se han comunicado los resultados de un estudio austríaco cooperativo sobre inmuno globulina intravenosa en la esclerosis múltiple (151). El ensayo fue un estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y controlado por placebo en el que participaron 148 enfermos con esclerosis múltiple de brotes y recaídas (evidencia de clase I). Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a grupos que recibieron mensualmente bien inmunoglobulina intravenosa (0.15-2 g/kg) o placebo durante dos años.

Los autores comunicaron que el tratamiento con la inmunoglobulina intravenosa reducía el número de recaídas (-49% ; P= 0.006).También hubo una diferencia en la proporción de la progresión en escala EDSS de un punto confirmado, aunque esta diferencia no fue significativa. Sin embargo el cambio en la EDSS no confirmado fue menor en los pacientes tratados (-0.35 puntos EDSS; P=0.008).

Un pequeño estudio cruzado sobre la inmunoglobulina intravenosa en la esclerosis múltiple (evidencia de clase II) ha sido también publicado (152). En este estudio 26 pacientes con esclerosis múltiple de brotes de recaídas fueron tratados bien con inmunoglobulina intravenosa (1 g/kg durante dos días) o placebo cada mes durante seis meses. En este caso los resultados fueron mixtos. Cuando se analizaron los pacientes que completaron ambas pautas de tratamiento (n=18), el número total de lesiones sensibles a gadolinio y el número total de lesiones fue reducido en el grupo tratado con inmunoglobulina (-64%; P= 0.03; -60%; P=0.01, respectivamente). Sin embargo este estudio no encontró diferencias en el número total de lesiones en T2, en el número de ataques clínicos o en la progresión de la enfermedad determinada en la escala EDSS. El gran número de abandonos hace que este estudio sea difícil interpretar.

En 1998 (153) se comparó la inmunoglobulina intravenosa (0,4 g/kg/dia durante cinco días y luego mensualmente durante un día) con placebo a lo largo de un período de dos años. Este ensayo (de clase II) reportó reducciones significativas en el número de recaídas pero no diferencias entre grupos en los resultados de la escala EDSS y tampoco en los datos obtenidos por resonancia. Uno de los investigadores mostró ciertas dudas con respecto como se había desarrollado el estudio (154) .

Resumen

Los estudios con inmunoglobulina intravenosa realizados hasta la fecha han implicado un pequeño número de pacientes, carecen de datos completos sobre los resultados clínicos y de resonancia magnética o han utilizado métodos cuestionables. Por lo tanto, es posible tan sólo que la inmunoglobulina reduzca el número de brotes en la esclerosis de brotes y recaídas (recomendación del tipo C).

La evidencia actual sugiere que la inmunoglobulina intravenosa tiene pocos beneficios en lo que respecta la reducción de la progresión de la enfermedad (recomendación del tipo C).

Plasmaféresis

El uso del intercambio de plasma para tratamiento de la esclerosis múltiple ha sido investigado en varios estudios clínicos. Como se ha comentado anteriormente, tanto el estudio de clase III Harvard (127) como el estudio canadiense cooperativo de clase I (130) no aportaron ninguna evidencia de un beneficio terapéutico de la plasmaféresis en el tratamiento de la esclerosis múltiple progresiva.

En un estudio piloto (155) 20 pacientes con esclerosis múltiple crónica progresiva que habían evidenciado un declive progresivo durante los dos años previos al estudio fueron al agrupados de forma aleatoria para participar en un estudio doble ciego controlado por placebo con la plasmaféresis frente a un simulacro de intercambio de plasma.

No se observaron diferencias entre los grupos en lo que se refiere a las escalas EDSS antes y después de la maniobra ni tampoco en los seis meses siguientes.

En 1985, otro estudio (156) evaluó en uso del intercambio de plasma en 55 pacientes con esclerosis múltiple progresiva. El estudio fue aleatorizado y doble ciego siendo 26 pacientes tratados con plasmaféresis y 29 pacientes tratados con un intercambio de plasma simulado, una vez a la semana durante veinte semanas. Todos los pacientes recibieron también ciclofosfamida por vía oral, prednisona e inmunoglobulina intravenosa con cada plasmaféresis durante 21 semanas. Los resultados fueron evaluados a partir de la escala de discapacidad de Kurtzke o la escala de Canter.

La plasmaféresis pareció producir unos resultados significativamente mejores en los meses 5 y 11 (P< 0.0007). Sin embargo los métodos estadísticos utilízados para llegar a esta conclusión no están muy claros. Aunque de clase I, este estudio aporta poca o ninguna evidencia en favor de un efecto del tratamiento.

En 1989 (157) 116 pacientes con esclerosis múltiple fueron estudiados. De estos 40 padecían una enfermedad progresiva y 76 tenían esclerosis múltiple de brotes y recaídas. El estudio fue aleatorizado y doble a ciego siendo 59 pacientes tratados con plasmaféresis verdadera y 57 con plasmaféresis simulada. Todo los pacientes recibieron también ACTH y ciclofosfamida. Los resultados clínicos se midieron a través de la escala EDSS, la escala funcional de sistemas (FSS) y el índice de ambulación (Al). A pesar de las numerosas comparaciones estadisticas no se observaron diferencias en ninguno de los parámetros observados. Este estudio aporta evidencia de una ausencia de eficacia de la plasmaféresis.

Un estudio clínico controlado recientemente publicado (158) comunicó que los pacientes con un reciente el episodio de desmielinización (en los dos meses anteriores y no necesariamente debido a la esclerosis múltiple) que habían fracasado a un tratamiento con glucocorticoides intravenosos podian beneficiarse de una serie de plasmaféresis intercambiando volúmenes de 1.1 L (54 ml/kg) cada dos dias durante catorce días. Los pacientes incluidos en este estudio no tenían disfunción neurológica o ésta era mínima antes de comenzar el estudio. El estudio fue aleatorizado, controlado por maniobras simuladas, doble ciego y cruzado.

Se observó una mejoría moderada o grande en 8 de los diecinueve sujetos (42%) que recibieron el tratamiento activo y sólo uno de los diecisiete (5.1%) de los que recibieron el tratamiento simulado. Sin embargo, estos hallazgos sólo son marginalmente significativos.

Resumen

Sobre la base de varios estudios consistentes de clases I, II y III, se concluye que el intercambio de plasma no tiene valor alguno en el traamiento de la esclerosis múltiple progresiva (recomendación del tipo A)

Sobre la base de un pequeño estudio de clase I, se considera posible que la plasmaféresis pueda ser útil en el tratamiento de los brotes agudos de desmielinización en individuos previamente no discapacitados (recomendaciÓn del tipo C).

Sulfasalazina

La sulfasalazina es un fármaco con propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras que se administra por vía oral y es relativamente inocuo. Un estudio multicentrico de la Clínica Mayo-Canadiende comparó la sulfasalazina (2.000 mg/dia) al placebo en pacientes con esclerosis múltiple de brotes y recaídas, esclerosis múltiple primaria progresiva y esclerosis múltiple progresiva secundaria (159).

Este estudio comunicó unos beneficios al comienzo del tratamiento (a partir de la progresión de un punto confirmado en la escala EDSS) en los sujetos con un curso progresivo. Sin embargo, al cabo de tres años, ya no había diferencias significativas entre los pacientes. Otras medidas fueron también equívocas: aunque el número de ataques anuales fue menor en los pacientes tratados (P=0.03), el porcentaje de pacientes sin recaídas y el tiempo medio hasta la primera recaída no fueron afectados. A los treinta meses se observó una ligera reducción del número de lesiones por resonancia en T2 (P= 0.025) en el grupo tratado aunque a los 24 y a los 36 meses no se observó ninguna tendencia consistente en esta dirección. El volumen de las lesiones en T2 no se afectó durante el tratamiento.

Resumen

Sobre la base de un único estudio de clase I, se concluye que el tratamiento de la esclerosis múltiple con sulfasalazina no aporta ningún beneficio clínico en la esclerosis múltiple (recomendación del tipo B).