ESCLEROSIS MULTIPLE
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FATIGA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE Estrategias de tratamiento basadas en la evidencia (Traducción de la guía del Consejo de Esclerosis Múltiple para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínicas) |
ESCLEROSIS MULTIPLE
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FATIGA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE Estrategias de tratamiento basadas en la evidencia (Traducción de la guía del Consejo de Esclerosis Múltiple para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínicas) |
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APENDICE: REVISIÓN DE LA LITERATURA Metodología La revisión de la literatura fue realizada por un bibliotecario especializado en bases de datos electrónicas a partir de las dimensiones de la fatiga identificadas en la figura 1. El diagrama señala las dimensiones intrínsecas e extrínsecas de la enfermedad que probablemente contribuyen al desarrollo de la fatiga. En cada dimensión se identificaron los factores para los cuales unas sencillas preguntas podrían ser utilizadas en las búsquedas bibliográficas:
La revisión bibliográfica incluyó Medline desde 1986 hasta el presente (todos los idiomas), CINALH desde 1982 hasta el presente, el Nursing and Allied Health Literature Index y el ClinPSYC desde 1987 hasta el presente. Se seleccionaron 700 abstractos potencialmente relevantes para su revisión por el Panel de Desarrollo de la Guía. También se seleccionaron artículos completos sobre investigaciones originales para su revisión. El abstracto fue considerado relevante cuando el 70% de los miembros del panel votó su favor. Aunque que el proceso de selección fue liberal, sólo 86 artículos originales de investigación fueron identificados para su revisión. Estos artículos fueron seguidamente asignados para su revisión a los diferentes miembros del Panel en función de su área de experiencia. Todos los artículos fueron revisados por lo menos por dos miembros del Panel, incluyendo los miembros de la mesa. En el proceso de revisión de un artículo, los miembros del panel pudieron seleccionar citas consideradas relevantes para su revisión, en el caso de que hubieran sido omitidas en la primera búsqueda o se hubieran publicado antes de 1.985. Este proceso identificó aproximadamente 50 nuevos artículos de investigación para una revisión ulterior. Cada miembro del Panel completó un formulario estándar para puntuar cada artículo revisado, formulario que evaluaba el tipo de estudio, los criterios de inclusión y de exclusión, las medidas de los resultados, la realización del estudio, los resultados, los métodos estadísticos y la relevancia. Estos formularios fueron revisados por la mesa del Panel para comprobar su exactitud y su grado de cumplimiento antes de puntuar. Sólo los estudios con los méritos suficientes, basados en criterios preestablecidos, fueron incluidos en las recomendaciones. Un pequeño número de artículos que no satisfacían todos los requisitos pero que influyeron sobre el consenso de expertos fueron anotados y citados. Los artículos citados en las recomendaciones fueron clasificados de acuerdo con su nivel de evidencia. Aunque el nivel de evidencia suministrado por un estudio fue un determinante importante en el desarrollo de la algoritmo, sólo los estudios de intervenciones farmacológicas utilizando amantadina y pemolina alcanzaron el nivel II de significancia (Recomendación del tipo A). Por lo tanto la mayoría de las evaluaciones y todas las intervenciones recomendadas en el algoritmo menos las farmacológicas, se basan en el consenso de expertos discutido en otra parte. Aspectos de la fatiga en la esclerosis múltiple. La fatiga es un síntoma común tanto en la salud como en la enfermedad. Los estudios cruzados y prospectivos revelan que la característica más importante que diferencia la fatiga en la esclerosis múltiple de la fatiga en la salud es la discapacidad persistente asociada a la fatiga en la esclerosis múltiple. Entre el 40 y 70% de los pacientes con esclerosis múltiple que experimentan fatiga lo hacen diariamente, usualmente por la tarde, con una duración de hasta 6 horas (Freal y col., 1984; Fisk y col., 1994). Recientes estudios longitudinales sugieren que los pacientes con esclerosis múltiple que padecen fatiga severa no experimentan ninguna mejora de la fatiga en intervalos tan largos como dos años (Cookfair y col., 1997). Esto contrasta con los individuos que no padecen esclerosis múltiple cuya fatiga fluctúa significativamente en intervalos tan cortos como dos semanas (Vercoulen y col., 1996a). Krupp y col., (1988) han definido sistemáticamente las siguientes características que diferencian la fatiga en la esclerosis múltiple de la fatiga normal:
Las características que son similares en los individuos con esclerosis múltiple y en los individuos sin enfermedad incluyen el empeoramiento de la fatiga asociado al ejercicio, al estrés, a la depresión, a la prolongada actividad física y a la hora del día, y su mejoría con el reposo, el sueño, las experiencias positivas y la práctica del sexo. En la mayor parte de los estudios que intentan clasificar la fatiga en la esclerosis múltiple se asumió que los participantes en el estudio y los clínicos se referían a los mismos fenómenos. Krupp y col., (1988) intentaron definir la fatiga en la esclerosis múltiple como sigue: "una sensación de cansancio físico y de falta de energía diferentes de la debilidad o la tristeza." Implícita en esta definición se encuentra la separación entre la fatiga y la depresión o la debilidad relacionadas con la esclerosis múltiple. Otros clínicos han clasificado empíricamente los tipos de fatiga como la fatiga específica a la esclerosis múltiple (o laxitud), fatiga de la fibra nerviosa, fatiga de la depresión, fatiga del desacondicionamiento y fatiga normal (Shapiro y col., 1987). La disección de la fatiga en categorías discretas supone lo siguiente:
Anque el Panel de Desarrollo de la Guía reconoce la necesidad de clasificar la fatiga también reconoce los problemas inherentes a la mayor parte de los esquemas de clasificación:
El panel eligió clasificar la fatiga definiendo las dimensiones asociadas a ella en los individuos con esclerosis múltiple (ver figura 1). Entre estas, se incluyen las dimensiones de la salud física, de la salud psicológica, del sueño, de la esclerosis múltiple y del medio ambiente. Estas características pueden ser sujetas a investigación científica y utilizadas en la clasificación de la fatiga para un tratamiento adecuado. Dimensiones de la fatiga relacionada con en la esclerosis múltiple. Dimensiones de la Salud física:
Resumen 1-. La evaluación cuidadosa de una condición médica mórbida alternativa como causa de fatiga debe ser llevada a cabo antes de asumir que la fatiga se debe a la esclerosis múltiple. 2.- Las medicaciones que comúnmente contribuyen a la fatiga deben ser reajustadas cuando sea posible si la fatiga interfiere significativamente con la calidad de vida. Dimensión Salud Psicológica: La literatura empírica sobre las relaciones entre el estrés, la ansiedad y la fatiga es virtualmente inexistente. Un pequeño número de estudios se refiere a la relación entre la depresión y la fatiga. Algunos estimados puntuales sobre la prevalencia de la depresión entre las personas con esclerosis múltiple le otorga entre 14 y el 57%, mientras que otros estiman que la prevalencia a lo largo de la vida es del 37 al 54%. Estos son cuatro valores básicos para examinar la relación entre la fatiga y la depresión. ¿Muestran los estudios cruzados o prospectivos una relación entre la depresión y la fatiga? Un estudio de nivel I, uno de nivel III y 2 de nivel IV no consiguieron demostrar una relación entre la depresión y la fatiga en la esclerosis múltiple (Cookfair y col., 1997; Vercoulen y col., 1996a; Fisk y col., 1994; Krupp y col., 1988). Un estudio de nivel IV mostró correlaciones pequeñas pero estadísticamente significativas entre la severidad de la fatiga y la depresión (0,17), la ansiedad (0,21) la actividad social (0,22) y el bienestar (0,21-0,23) (Schwartz y col.,1996). Es importante señalar el mejor predictor de la fatiga auto-comunicada fue una percepción baja sobre el dominio ambiental (0,31-0,36). Un estudio de nivel IV examinó la relación entre la depresión y la fatiga y la adherencia al régimen de medicación. Se encontró que tanto la depresión como la fatiga se observaba más a menudo en los individuos que discontinuaron el tratamiento con interferón-1b. Sin embargo los resultados sugieren que fue la depresión la causa tanto de la fatiga como de la discontinuación del tratamiento (Mohr y col., 1996). ¿ Tiene algún efecto sobre la fatiga el tratamiento de la depresión? Un estudio de nivel II encontró que el tratamiento de la depresión disminuía la fatiga en comparación con los controles, en los que la fatiga aumentaba durante el estudio (Crawford y McIvor, 1987) ¿ Tiene el tratamiento de la fatiga algún efecto sobre la depresión? Un estudio de nivel II en el se examinaban los beneficios potenciales de la amantadina en el tratamiento de la fatiga concluyó que la amantadina mostraba un efecto beneficioso sobre la fatiga pero no sobre la depresión. Sin embargo, esta conclusión es difícil de sustanciar ya que los pacientes con depresión severa fueron excluidos del estudio. En otro estudio de nivel II de 3 meses duración que examinó los efectos del ejercicio se encontraron pequeños pero significativos efectos sobre la fatiga medida con la Escala de Impacto de la Enfermedad (EMIF) y la depresión (Petajan y col., 1996). Sin embargo aunque el ejercicio se recomienda a menudo a los pacientes con esclerosis múltiple, en este estudio no fue el tratamiento de la fatiga el objetivo de la intervención. Las medidas de la fatiga y de depresión pueden ser confusas al medir la depresión. Dado que la fatiga es un síntoma utilizado en el diagnóstico de la depresión (Asociación Americana de Psiquiatría 1994), la mayoría de los métodos para evaluar la depresión son confusos en lo que se refiere a la fatiga. Por ejemplo con el Análisis de Inventario de la Depresión de Beck (BDI) (Beck y col., 1961), Mohr y col., (1997b) encontraron que el valor asignado a la fatiga representaba el 15% del total de la depresión entre los individuos con esclerosis múltiple, mientras que sólo representaba el 6% en las personas sin esclerosis múltiple pero con una depresión importante y el 11% en pacientes de control. Si se añadían los puntos del BDI que identificaban la dificultad para trabajar o se referían a la salud, tanto en los pacientes con esclerosis múltiple no necesariamente relacionados con la depresión, la contribución total a los puntos del BDI aumentaba al 34% en los pacientes con esclerosis múltiple pero sólo al 17% en el grupo con depresión y al 19% en el grupo de control. De esta manera una gran parte de la literatura científica que identifica una relación entre la fatiga y de depresión utilizando medidas de auto valoración pueden ser afectada por problemas de validez. Resumen: 1. Los estudios que examinan los individuos con esclerosis múltiple, generalmente encuentran relaciones pequeñas o no encuentran relaciones entre la depresión y la fatiga. Sin embargo existe una cierta evidencia de que en los pacientes con esclerosis múltiple y depresión, la fatiga y la depresión se encuentran relacionadas. Los individuos deprimidos con esclerosis múltiple tratados con antidepresivos muestran unos niveles de fatiga después del tratamiento menores que los pacientes con esclerosis múltiple en los que la depresión no ha sido tratada. 2 Aunque el estrés, la ansiedad y el sufrimiento psicológico son sospechosos de contribuir a la fatiga en la esclerosis múltiple, ninguno de estos factores ha sido examinado empíricamente. Dimensión del sueño: Recientes estudios han mostrado que entre 25 y el 35% de los pacientes con esclerosis múltiple experimentan interrupciones del sueño (Clark y col., 1992; Ferini-Strambi y col., 1994; Vercoulen y col., 1996a). Entre las causas más corrientes se encuentran la disfunción neurogénica de la vejiga, la espasticidad o espasmos, la ansiedad, la depresión y el dolor (Leo y col., 1991; Saunders y col, 1991; Clark y col., 1992). Menos frecuentemente la etiología se debe primariamente a un desorden del sueño como la apnea o los movimientos periódicos de las piernas. Sin embargo una evidencia limitada sugiere que la frecuencia de estos desórdenes es superior en la esclerosis múltiple en comparación con poblaciones de control (Ferini-Strambi y col., 1994). Aunque es razonable esperar una relación entre la interrupción del sueño y la fatiga diurna, estudios que han examinado esta relación han dado resultados mixtos. Dos estudios de nivel IV comunicaron una relación entre el despertar nocturno y la fatiga diurna (Leo et col., 1991; Saunders y col., 1991). Ambos estudios mostraron una asociación entre la depresión y el despertar nocturno, pero la varianza por contribuir la depresión a la somnolencia durante el día no fue evaluada. Un estudio de nivel III (Vercoulen y col., 1996a) y un estudio de nivel II (Krupp y col.,1995) no mostraron relaciones entre la interrupción del sueño o la depresión y la severidad de la fatiga diurna. Ambos estudios evaluaban el sueño, la depresión y la fatiga respectivamente durante periodos de dos a seis semanas utilizando unas auto mediciones validadas y fiables. A pesar de la calidad de estos últimos estudios, la baja proporción de pacientes deprimidos (17%) en el primero estudio y la exclusión de cualquier enfermo significativamente deprimido en el segundo estudio confunden las conclusiones relacionadas con esta asociación. Más problemático todavía es distinguir las quejas de fatiga durante el día de la somnolencia relacionada con los desórdenes del sueño primarios o secundarios. El cansancio, la fatiga y la somnolencia son considerados síntomas similares por muchas personas. Para distinguir la naturaleza de la queja de la persona, es crucial disponer una aproximación estructurada que incluya una evaluación general médica y psicológica, una historia del sueño tanto por el paciente como por su pareja, y una evaluación de la somnolencia diurna. Los síntomas que sugieran un desorden primario de sueño pueden requerir una evaluación mediante polisomnografía y, a veces, mediante un test múltiple de latencia de sueño. En la valoración de los síntomas que sugieren una alteración de las vías respiratorias durante el sueño es importante recordar que la mujer frecuentemente no muestra el cuadro clínico descrito en el hombre. Las mujeres muestran más frecuentemente fatiga y cefaleas por la mañana y menos veces sueño no reparador. En muchos casos deben ser informadas acerca de la apnea del sueño (Ambrogetti y col., 1991). A menudo estas mujeres no son obesas y tienen una circunferencia de cuello normal. Una característica importante en las mujeres jóvenes y delgadas es la presencia de sobremordida y unos paladares con bóvedas elevadas (Guilleminault y col., 1995). Estas características deben de ser apreciadas al evaluar los desórdenes del sueño en la esclerosis múltiple dado que la mayoría de los pacientes son mujeres jóvenes. A pesar de una relación teórica entre la interrupción del sueño y la fatiga diurna en las personas con esclerosis múltiple ningún estudio ha evaluado directamente los beneficios de una mejora del sueño sobre la fatiga diaria. Es interesante destacar que los estudios sobre el ejercicio aeróbico documentan una mejoría del sueño y de calidad de vida sin deterioro de la fatiga durante el día (Petajan y col., 1996). Resumen 1. En la esclerosis múltiple pueden tener lugar desórdenes primarios y secundarios del sueño que pueden contribuir de forma significativa a la fatiga durante el día. Dimensión esclerosis múltiple Fatiga primaria debida a esclerosis múltiple: Los estudios diseñados para identificar el componente de la fatiga directamente atribuible al proceso de esclerosis múltiple (fatiga primaria) han investigado las características de la severidad de la fatiga asociada a a la esclerosis múltiple. Un estudio preliminar de nivel IV realizado en un pequeño grupo de personas con esclerosis múltiple no mostró ninguna relación entre la puntuación obtenida en la Escala de Severidad de la Fatiga (FSS) y la discapacidad neurológica, esta última medida por el Indice Expandido del Estado de Discapacidad (Expanded Disability Status Score (EDSS) (Krupp y col., 1988). Sin embargo un reciente estudio de fase III de nivel I del interferón-1 en la esclerosis múltiple con remisiones y recaídas mostró una correlación entre los índices del FSS y de EDSS, inicialmente y en la semana 104. Estas correlaciones entre ambas puntuaciones se mantuvieron después de ajustarlas a los índices de escala de la depresión de Beck. Es importante señalar que el empeoramiento de los índices FSS a largo de los dos años fue superior en los individuos cuya enfermedad progresaba durante el estudio y estuvo solamente débilmente correlacionada con el número de exacerbaciones en los dos años anteriores. La mayoría de los pacientes con esta discapacidad baja (valor del EDSS: 1- 3,5) comunicó a una severa fatiga: casi el 60% tenía un índice basal del FSS de 5,0 (de rango del FSS; 5-7). En conjunto, sólo los pacientes con índices basales del FSS <5 mostraron una empeoramiento en el índice FSS en la semana 104 (37% de los participantes en la estudio). La mayoría de los pacientes mostraron unos niveles de fatiga notablemente persistentes y estables a largo de las 104 semanas del estudio. Este efecto techo de la severidad de la fatiga auto comunicada en pacientes medianamente afectados puede ser el responsable de la observación obtenida en estudios cruzados anteriores más pequeños que no mostraban correlación o esta era muy pequeña, entre la discapacidad y la severidad a la fatiga. Los resultados del estudio de Cookfair (1997) confirman la alta prevalencia de una fatiga severa incluso en los pacientes con esclerosis múltiple medianamente afectados. Este hallazgo es consistente con estudios previos en los que los pacientes con esclerosis múltiple padecian una importante fatiga al comienzo de la enfermedad, incluso durante años antes de que se manifestaran otros síntomas (Krupp y col., 1988; Fisk et al, 1994). Es tentador especular con que esta aparición de la fatiga antes de los demás síntomas de la esclerosis múltiple debe estar directamente relacionada con el proceso mismo de la enfermedad, ya que de un tercio a la mitad de los pacientes que presentan por primera vez síntomas identificables de esclerosis múltiple (por ejemplo neuritis óptica, mielitis transversal o síndrome bulbar) muestran lesiones diseminadas de la materia blanca en las imágenes de resonancia magnética, lesiones que han debido estar presentes un cierto tiempo antes de diagnóstico (Morissey y col., 1993; Beck y col., 1993). El hallazgo de que los índices del FSS no están correlacionados con las lesiones observadas en T2 en el estudio Cookfair no destruye esta hipótesis, ya que un reciente estudio que asociaba un hipometabolismo del lóbulo frontal y de los ganglios basales con la fatiga en la esclerosis múltiple tampoco encontró ninguna correlación entre las anomalías observadas por resonancia magnética y la fatiga (Roelcke y col., 1997). A pesar de la conocida asociación entre el proceso de esclerosis múltiple y la fatiga, no se conocen los mecanismos patofisiológicos específicos que resultan en una sensación de fatiga. La investigación actual indica cuatro fuentes posibles de fatiga:
Finalmente, no existe en el momento presente ninguna evidencia que relacione los mediadores de la inflamación (por ejemplo las citocinas tales como el factor de necrosis tumoral) en los pacientes con esclerosis múltiple y fatiga. Fatiga secundaria a la esclerosis múltiple: Desacondicionamiento: Aunque la esclerosis múltiple es estrictamente una enfermedad del sistema nervioso central, puede haber fuentes periféricas de fatiga determinadas por un cierto número de mecanismos. Una serie de observaciones de nivel IV sugiere componentes intramusculares de la fatiga en la esclerosis múltiple (Miller y col., 1990;Kent-Braun y col., 1994; Sharma y col., 1995). Utilizando una estimulación tetánica isométrica intermitente de los músculos dorsiflexores en sujetos con esclerosis múltiple para aislar los componentes periféricos y centrales de la fatiga, los investigadores descubrieron que la fatiga muscular en la esclerosis múltiple era, al menos en parte, el resultado de un acoplamiento defectuoso del mecanismo excitación-contracción, y de metabolismo muscular anormal. Más aún, encontraron una correlación entre la fatiga del músculo deteriorado y el índice de Ashworth de espasticidad y en la velocidad de golpeteo del pie, lo que sugiere cambios en los músculos secundarios a un deterioro de la motora neurona superior. Sin embargo los investigadores no fueron capaces de correlacionar la fatiga muscular con la percepción individual de la fatiga Estos resultados sugieren que ejercicio aeróbico y el fortalecimiento de los músculos puede ser importante en la prevención de los cambios secundarios de los músculos debidos en parte al descondicionamiento Debilidad de los músculos respiratorios: Otra fuente potencial de fatiga periférica es la debilidad de los músculos respiratorios. Incluso en los pacientes ambulatorios se puede demostrar que la reducción de su capacidad de ejercicio se debe, al menos parcialmente, a una fatiga de los músculos inspiratorios y espiratorios. A medida que la enfermedad progresa y el paciente se hace en cada vez más dependiente de la silla de ruedas, la debilidad de los músculos respiratorios puede convertirse en una fuente importante de fatiga periférica y incluso puede ser el culpable de una interrupción significativa del sueño (Smeltzer y col., 1996). La contribución del desacondicionamiento a la debilidad de los músculos del respiratorios y la posibilidad de mejorar la función respiratoria con un entrenamiento respiratorio y el ejercicio deberá ser confirmada por los estudios. No existen estudios que hayan intentado correlacionar la fatiga subjetiva con la debilidad respiratoria en los pacientes con esclerosis múltiple Dolor: La relación entre el dolor y la fatiga en la esclerosis múltiple no ha sido clarificada. Recientes estudios de nivel IV con pacientes ambulatorios representativos de una área geográfica, sugieren en que entre el 40 y el 53% de los sujetos con esclerosis múltiple ha experimentado a menudo dolor crónico (Moulin y col., 1988; Warnell, 1991; Archibald y col., 1994). Es interesante la frecuente la asociación de dolor crónico regional o diseminado, con los desordenes del sueño y la fatiga en la esclerosis múltiple (Warnell, 1991; Archibald y col., 1994). Resumen 1. La fatiga puede aparecer muy tempranamente en el proceso de la enfermedad y frecuentemente tiene lugar en ausencia de un deterioro neurológico. Un estudio de nivel I sugiere una relación entre la progresión de la enfermedad y la creciente severidad de la fatiga. Este hecho requiere nuevos estudios. 2. La contribución específica de los mecanismos centrales y periféricos a la fatiga en la esclerosis en múltiples no está dilucidada y requiere nuevas investigaciones. 3. La asociación entre el dolor crónico y la fatiga en la esclerosis múltiple no ha sido dilucidada y requiere nuevos estudios. Un estudio de nivel IV sugiere que la fatiga agrava el dolor en la esclerosis múltiple, pero esta asociación necesitado ser confirmada (Warnell, 1991) Dimensión medio ambiente El Panel estuvo de acuerdo en que las personas que experimentan fatiga están influidas por su medio ambiente físico, social, cultural e institucional. Sin embargo la evidencia que apoya estas relaciones es escasa o inexistente. Una excepción la constituye el hecho de que las elevaciones de la temperatura ambiente afecten a la función neurológica y a la fatiga, un factor recientemente revisado por Syndulko y col., (1996) Numerosas observaciones publicadas y estudios controlados sobre las reacciones al calor desde la primera observación de Uhthoff en 1890 han estimado que la incidencia de la sensibilidad al calor en los pacientes con esclerosis múltiple es del 60 al 80%. Una incidencia similar del empeoramiento de la fatiga en la esclerosis múltiple debida al calor ha sido documentada en dos estudios de nivel IV (Freal y col., 1984; Krupp y col., 988). Más aún , el fenómeno puede ser observado con variaciones de la temperatura corporal tan pequeñas como 0.4° C (la fluctuación normal de la temperatura durante el día). Por lo tanto la sensibilidad al calor debe ser considerada como una dimensión de la fatiga durante las actividades cotidianas así como durante las olas de calor en el verano. El mecanismo exacto por el cual el calor puede empeorar los signos neurológicos en la esclerosis múltiples permanece sin dilucidar. Presumiblemente la mayor susceptibilidad al bloqueo de la conducción de los axones desmielinizados con las elevaciones de la temperatura puede jugar un papel importante en este fenómeno (Davis y Jacobson, 1971; Rasminsky, 1973). Resumen 1. La sensibilidad al calor va asociada a la fatiga en la esclerosis múltiple. Sin embargo la contribución relativa de esta sensibilidad al calor con el incremento de la fatiga asociado a las actividades diarias no es bien conocido. TRATAMIENTO Tratamiento farmacológico Amantadina: La amantadina, un fármaco antivírico así como un agonista de la dopamina, ha sido utilizado para el tratamiento de la fatiga desde la década de los 80. El mecanismo de acción de este fármaco es desconocido. Cuatro estudios clínicos de nivel II han evaluado el beneficio de la amantadina en la fatiga debida a la esclerosis múltiple (Murray, 1985; Canadian MS Research Group, 1987; Cohen y Fisher, 1989; Krupp y col., 1995). Los cuatro ensayos fueron de corta duración (de 3 a 6 semanas). En todos menos en uno se utilizó un diseño aleatorizado cruzado, con períodos de lavado de dos semanas. El otro estudio tuvo un diseño aleatorizado paralelo controlado por placebo con la amantadina y la pemolina (Krupp y col., 1995). Todos los estudios excluyeron pacientes con depresión severa y otras condiciones médicas co-mórbidas. Dos estudios requirieron una fase de entrada de dos semanas para determinar la estabilidad de la severidad de la fatiga (Canadian MS Research Group, 1987; Krupp y col., 1995). Todos los estudios utilizaron diferentes medidas auto-comunicadas de la fatiga, haciendo difícil la comparación directa. El estudio de Murray implicó participantes con una menor discapacidad y obtuvo los resultados más significativos: se observó una mejora entre moderada y marcada con la amantadina en el 37% de los pacientes (total n = 32), de los cuales el 60% eligió a ciegas mantener el tratamiento (Murray, 1985). El grupo de investigación canadienses estudió participantes más discapacitados (EDSS medio = 4,3), con un 50% de los participantes diagnosticados de esclerosis múltiple progresiva. El estudio comunicó una mejora significativa de la fatiga y de la actividad física en las escalas visuales analógicas respectivas. El 41% de los pacientes se decantó hacia la amantadina en comparación con el 21% que prefirió el placebo. El estudio de Cohen y Fisher (1989) también implicó pacientes con una discapacidad moderada (EDSS 4.0), el 45% de ellos con esclerosis múltiple progresiva.. El 68% de los participantes no mostró una mayor puntuación de los resultados bajo la amantadina, identificando siete dimensiones de la fatiga, cada una de ellas en una escala del 1 al 5. Aproximadamente el 36% de los pacientes prefirió la amantadina al placebo. Es interesante destacar que este estudio mostró una mejoría significativa en la energía, atención, concentración, capacidad para resolver problemas y bienestar así como en el rendimiento objetivo en unas pruebas neuropsicológicas (prueba de Stroop) en el grupo tratado con amantadina. Finalmente el último estudio implicó sobre todo pacientes con una baja discapacitadad pero con frecuentes recaídas, pacientes que fueron distribuidos aleatoriamente en grupos de tratamiento con amantadina (n = 31), pemolina (n= 27) o placebo (n= 35) (Krupp y col., 995). El grupo tratado con amantadina mostró una reducción de la fatiga significativamente mayor en comparación con el placebo (Krupp y col., 1995). El 79% de los participantes tratados con la amantadina, frente al 52% tratados con placebo y el 32% tratados con pemolina mostró una preferencia hacia un tratamiento farmacológico el comparación con una ausencia de tratamiento. Los efectos secundarios comunicados con la amantadina en el tratamiento de la fatiga son generalmente ligeros, pero puede incluir alucinaciones, pesadillas, náusea, irritabilidad, ansiedad, insomnio, constipación y rash. Menos del 10% de los pacientes tratados con amantadina tuvieron que discontinuar el tratamiento debido a los efectos secundarios Resumen Teniendo en cuenta el efecto placebo, aproximadamente entre 20 y 40% de los pacientes con esclerosis múltiple moderadamente discapacitados mostraron reducciones significativas de la fatiga a corto plazo. La amantadina es, por regla general, bien tolerada. Algunos pacientes se vuelven refractarios al tratamiento con amantadina con el tiempo. El tratamiento a largo plazo con la amantadina no ha sido estudiado Pemolina: La pemolina es un estimulante del sistema nervioso central que ha sido utilizada para el tratamiento de la fatiga. Dos estudios clínicos de nivel II evaluaron los efectos de la pemolina en el tratamiento de la fatiga debida a la esclerosis múltiple (Weinshenker y col., 1992; Krupp y col., 1995). Como se ha indicado anteriormente, el estudio de Krupp y col., no mostró beneficios, con tan sólo unos pocos de los pacientes tratados con el fármaco prefiriendo éste último al placebo. La pemolina se inició con una dosis de 18,75 mg por día y gradualmente las dosis fueron aumentadas hasta una dosis máxima de 56, 25 mg por día. De igual forma el estudio de Weinshenker y col., inició el tratamiento con una dosis baja que fue gradualmente aumentada hasta llegar a una dosis máxima de 75 mg por día. El 46% de los pacientes tratados con pemolina mostraron resultados buenos o excelentes en comparación con el 20% bajo placebo durante este estudio cruzado y aleatorizado. Desgraciadamente en el estudio de Weinshenker y col., el 25% de los participantes experimentó reacciones adversas y el 7% tuvo que discontinuar el tratamiento debido a los efectos secundarios. Estos resultados se deben comparar con el menos del 5% de efectos secundarios del estudio de Krupp y col., realizado con dosis menores. Los efectos secundarios más frecuentes asociados a la pemolina incluyen anorexia, irritabilidad e insomnio. Resumen La pemolina puede ser un tratamiento efectivo a corto plazo de la fatiga debida a esclerosis múltiple con una dosis de 75 mg por día, pero a estas dosis los efectos secundarios son significativos. Un pequeño estudio sugiere que dosis más bajas del pemolina no son tan beneficiosas como la amantadina. El tratamiento a largo plazo con la pemolina no ha sido investigado. La pemolina puede ser un tratamiento efectivo en pacientes con fatiga debida a la esclerosis múltiple que no hayan respondido a la amantadina Otras medicaciones: Las aminopiridinas, 4-aminopiridina y 3,4-diaminopiridina, son bloqueantes de los canales de potasio que han mostrado experimentalmente mejorar la conducción nerviosa en axones desmielinizados. Estudios preliminares con ambos fármacos han demostrado beneficios en las personas sensibles a la temperatura con esclerosis múltiple y mejoras en algunas de las funciones neurológicas. (Revisión por Bever,1994). Ninguno de estos dos fármacos ha sido todavía aprobado para su uso en los Estados Unidos, si bien están planeados varios estudios Aunque el panel reconoce que el tratamiento con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina es utilizado para tratar la fatiga en la esclerosis múltiple, no hay evidencia ni consenso de expertos que apoye su uso. Debido a la inexistencia de estudios con estos fármacos en el tratamiento de la fatiga en la esclerosis múltiple, no pueden hacerse recomendaciones con respecto a su uso en el momento actual Resumen Ni el consenso de expertos ni estudios científicos apoya el uso de las aminopiridinas o el tratamiento con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la fatiga debida a la esclerosis múltiple. Ejercicio aeróbico .Históricamente, se ha pedido a los pacientes con esclerosis múltiple que límiten su actividad física con objeto de evitar elevaciones de la temperatura corporal y minimizar la fatiga. Más aún, algunas personas con esclerosis múltiples comunican que al comienzo de un programa de ejercicios empeora la fatiga y evitan todas las formas de ejercicio para impedir que esto ocurra (Freal y col., 1984; Krupp y col., 1988). Este hecho es el resultado de un estado de desacondicionamiento creciente que incrementa aún más la debilidad y la fatiga. Un reciente estudio de nivel II aleatorizado y controlado de un programa de entrenamiento aeróbico en pacientes con esclerosis múltiples ligera o moderadamente discapacitados demostró que la enfermedad puede mejorar con el ejercicio (Petajan y col., 1996). Después de quince semanas de sesiones de entrenamiento de 3 a 40 minutos por semana, el grupo con ejercicio de mostró un aumento significativo en la máxima capacidad aeróbica (aumento del 22% en el VO2max, frente al 1%), capacidad de trabajo físico (48% frente al 12%) y de la máxima fuerza muscular isométrica voluntaria en la mayor parte de los músculos de las extremidades superiores y de los músculos extensores de la rodilla. Más aún, los incrementos en el VO2max estuvieron altamente correlacionados con la disminución de la fatiga (r = -0.68). La calidad de vida (Perfil de Impacto de la Enfermedad) mostró unas mejorías significativas en todas las dimensiones físicas así como en la interacción social, comportamiento emocional, vida doméstica, actividades recreativas y pasatiempos. Otra medida del estado de la salud (Perfil del Estado del Talante) mostró que la depresión y el mal humor quedaban significativamente reducidos a las semanas 5 y 10 y la fatiga a semana 10. A diferencia de los resultados de un estudio piloto previo con ejercicio cardiovascular en la esclerosis múltiple (Schapiro y col., 1987), el estudio de Petajan demostró que los efectos del entrenamiento no estaban relacionados con el nivel de deterioro neurológico medido con la EDSS. Este estudio sugiere la necesidad de incrementar el papel del ejercicio en el mantenimiento del bienestar de los pacientes con esclerosis múltiple. Resumen El ejercicio aeróbico mejora la capacidad pulmonar, las fuerzas y el estado de salud general de los pacientes con esclerosis múltiples ligera o moderadamente discapacitados. El ejercicio aeróbico puede mejorar la fatiga en pacientes con esclerosis múltiples moderadamente discapacitados. Enfriamiento. Como se ha indicado anteriormente, el calor tiene efectos adversos sobre los síntomas de la esclerosis múltiple en general y sobre la fatiga en particular. La reciente tecnología ha conducido al desarrollo y comercialización de prendas de enfriamiento pasivo para controlar la temperatura corporal en pacientes con esclerosis múltiple. Sin embargo los estudios que determinan la eficacia del enfriamiento son limitados. Un estudio de nivel V comunicó mejorías en la fatiga y la fuerza 2 horas después de 45 minutos de enfriamiento con el sistema de microclima Mark 7 (Capello y col., 1995). Un estudio piloto de nivel II que comparó el enfriamiento frente al no enfriamiento comunicó una mejoría de la función neurológica del grupo con enfriamiento (Coyle y col., 1996), si bien la fatiga no fue evaluada. La relevancia clínica de los beneficios observados no es muy clara Resumen. El enfriamiento es beneficioso para reducir la fatiga en los pacientes con esclerosis múltiple sensibles al calor. Estrategias para la efectividad energética (EEE). Aunque la enseñanza de estrategias para mejorar la efectividad energética en los pacientes con esclerosis múltiple con objeto de reducir su grado de fatiga es una práctica bien establecida, (Copperman y col., 1994; Welham, 1995), la revisión de la literatura no encontró ninguna evidencia científica sobre la que esta práctica se encuentra fundamentada. Las recomendaciones se basan sobre la extensa experiencia y el consenso profesional. Una encuesta entre neurólogos de centros de esclerosis múltiple encontró que el 95% utilizaba la terapia ocupacional como un tratamiento moderadamente y a veces muy efectivo de la fatiga (Copperman y col., 1994). Una reciente encuesta británica mostró que todos los hospitales y unidades de rehabilitación utilizan terapeutas ocupacionales para instruir a los pacientes con esclerosis múltiples acerca de la EEE Resumen La enseñanza de EEE a los pacientes con esclerosis múltiples para reducir la fatiga es una práctica bien establecida |
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