DESCRIPCIÓN

La leucoplasia se define como una mancha o placa de color blanco, que aparece en la lengua o en las mucosas de la boca, que no puede ser raspada o desprendida y que no puede ser atribuida clínica o patológicamente a ninguna otra enfermedad. La trascendencia de esta lesión estriba en su relativamente alta incidencia y de que es considerada como una lesión precancerosa que, en un 5% de los casos, evoluciona a una carcinoma epidermoide.

Desde el punto de vista clínico, la leucoplasia se clasifica en:

• leucoplasia homogénea, la más frecuente, con poco riesgo de transformación maligna
• nodular o moteadas, bastante rara, con un riesgo relativamente alto de degeneración a cáncer
• eritroleucoplasia, similar a la leucoplasia homogénea pero rodeada de lesiones rojizas

Algunos autores incluyen como cuarto grupo la leucoplasia verrucosa, proliferativa y agresiva (*) muy rara, con riesgo elevado de transformación maligna y que suele considerarse como un estadio avanzado de la leucoplasia homogénea.

La leucoplasia homogénea es una lesión uniformemente blanca, de consistencia firme, de poco espesor y de superficie lisa o rugosa (*). La leucoplasia nodular es una lesión sobreelevada con bordes no homogéneos que se presenta con pequeñas elevaciones blancas y rojas redondeadas de la mucosa que el dan un aspecto granular. También es denominada leucoplasia moteada. La eritroleucoplasia se caracteriza por estar rodeada de áreas eritematosas, a veces con erosiones. Finalmente, la leucoplasia verrucosa proliferativa, descrita por primera vez en 1984 es una lesión exofítica, persistente, verrucosa y clínicamente agresiva y resistente a los tratamientos (*)

Etiopatología

Las leucoplasias de pueden clasificar en inducidas por factores externos e idiopáticas. El tabaco es una de causas principales de esta enfermedad, siendo las leucoplasias por tabaco entre 6 y 10 veces más frecuentes que las producidas por otras causas.

Otros factores que han sido considerados como factores inductores de la leucoplasia son el consumo excesivo de alcohol, alimentación inadecuada con deficiencias vitamínicas o de minerales, malos hábitos de tipo compulsivo (mordisquearse partes de la boca), pobre higiene bucal y prótesis mal ajustadas o por la existencia de ángulos agudos de las coronas y empastes. El Viodent (un colutorio a base de un principio activo de la Sanguinaria canadensis) ha sido implicado en el desarrollo de leucoplasias.

Muchos autores consideran algunas enfermedades infecciosas (infecciones por Candida, sífilis, infecciones por el virus del papiloma humano (HPV) como factores etiopatogénicos de las leucoplasias.

Diagnóstico

El color blanco de la leucoplasias se debe a un engrosamiento de las capas de keratinocitos o de células espinosas que toman un color blanco al humedecerse. Histológicamente, la mayor parte de las biopsias muestran hiperkeratosis benigna, acantosis e inflamación crónica. Aproximadamente, el 20% de los casos muestran una displasia que puede variar entre leve y moderada. La tendencia de las lesiones a convertirse en malignas se puede investigar por varios métodos, incluyendo la determinación de los índices mitótico, apoptótico y de la Ki67, así como la expresión de los protooncogenes p53 y Bcl2 y Bax (*)

Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de leucoplasia se lleva a cabo por exclusión de otras enfermedades que producen lesiones parecidas (*).

Candidiasis: el primer paso para establecer el diagnóstico diferencial de una lesión blanca en la mucosa bucal es determinar si se puede desprender (como ocurre en la candidiasis seudomembranosa) o no.

Liquen: si la lesión mucosa se localiza en las mucosas de ambas mejillas deberá establecerse el diagnóstico diferencial con el liquen plano y el lupus eritematoso. El diagnóstico final se determinará mediante la biopsia y técnicas de inmunofluorescencia

Lesiones traumáticas: las más frecuentes son la mucosa mordisqueada y la queratosis focal.

Lesiones blancas hereditarias como el nevo esponjoso blanco: la historia familiar y las histologogía permite diferenciarlas de la leucoplasia

Tratamiento (*)

Eliminación de los factores de riesgo: la discontinuación del tabaco ocasiona hasta el 50% de regresiones de la leucoplasia en las que el tabaco es el factor etiológico.

Ácido retinoico: el ácido retinoico, la vitamina A y otros retinoides sintéticos constituyen una opción de tratamiento, aunque sólo se consiguen remisiones en un 40-60% de los casos. La tretinoína se ha administrado en dosis de 1 mg/kg/día por vía oral durante 2 a 3 meses o, como alternativa, tópicamente en solución o crema al 0.05%. Sin embargo, al discontinuar el tratamiento suele producirse una recurrencia de las lesiones.

Terapia fotodinámica: la terapia fotodinámica ha sido introducida recientemente en el tratamiento de los cánceres orales y de la leucoplasia. Este tipo de tratamiento está fundamentado en la observación de Sutro en 1933 en cánceres de mama de que los tejidos cancerosos iluminados con la lámpara de Wood emitían una luz roja, mientras que los tejidos normales lo hacían de color verde. Aunque las bases bioquímicas de este fenómeno sólo se conocen parcialmente, se ha comprobado que los tejidos neoplásicos o displásicos muestran una reducción de la fluorescencia especialmente en la región verde del espectro, mientras que apenas es afectada la luz roja. La terapia fotodinámica se basa en la administración de un agente fotosensibilizante que hace que la irradiación sea selectiva hacia los tejidos en los que se acumula este. La luz produce especies reactivas de oxígeno y otros radicales libres que destruyen el DNA, las proteínas estructurales y los fosfolípidos.

Se han publicado varios estudios sobre la terapia fotodinámica en el tratamiento de la leucoplasia empleando como agente sensibilizante el ácido d-aminolevulínico (un precursor del heme) aplicado localmente en el lugar de la lesión y un láser de argón a 635 nm. En algunos estudios, el porcentaje de remisiones llegó hasta el 80%. Aunque el número de estudios clínicos con la terapia fotodinámica es limitado, los resultados parecen indicar que este tratamiento puede ser superior a otros, siendo además bien tolerado (sólo el 30% de los pacientes experimentan dolor durante el tratamiento)

Cirugía ablativa: la eliminación de la leucoplasia oral puede llevarse a cabo por excisión quirúrgica. Los láseres de dióxido de carbono o Nd:YAG presentan la ventaja de la rapidez, las hemorragias restringidas, la eliminación de la lesión a profundidad constante, la baja morbilidad y la reducida contracción cicatricial. Para la eliminación de la leucoplasia verrucosa proliferativa se prefiere la excisión quirúrgica debido a que en este tipo de leucoplasia es mayor la recurrencia cuando se utiliza el láser. La criocirugía también ha sido también utilizada, aunque se utiliza cada vez menos debido a un posible agravamiento de la displasia y a la imposibilidad de obtener muestras para las biopsias.

Después de la eliminación los pacientes deben ser vigilados a intervalos de 3 a 6 meses. La recurrencia oscila entre el 20-35% después de la excisión quirúrgica y entre el 9-22% después de la excisión de láser. Muy frecuentemente, las lesiones recurrentes se encuentran en las áreas adyacentes a la lesión primaria. En todos los casos, sólo se considera que la curación ha sido completa si no se observa ninguna recurrencia en los 3 años siguientes al tratamiento.

La leucoplasia oral pilosa [ICD-10: K13.2] ha sido asociada al virus de Epstein-Barr. Casi todos los casos conocidos implican pacientes con SIDA, pero esta enfermedad también puede afectar a pacientes inmunodeprimidos o trasplantados. Se presenta como un aumento de los pliegues verticales normales de los bordes laterales de la lengua con elongación de las papilas (*). La condición es asintomática a menos de que se produzca una superinfección con Cándida albicans, en cuyo caso se observa dolor y quemazón. El aspecto característico y la localización de la lesión facilitan el diagnóstico, si bien la biopsia permite descartar otras condiciones displásicas o neoplásicas.

En general estas lesiones no requieren tratamiento a menos que el paciente lo pida por motivos estéticos en cuyo caso se recurre a la excisión quirúrgica. En la mayoría de los casos la lesión recurre. En algunos pacientes se ha aplicado con un cierto éxito una solución de resina de podophyllum.

REFERENCIAS

• MJ García-Pola, JM Garcia Martin: Leucoplasia oral. Atención Primaria (2002), 29 (1): 39-49 (ref.1)

• T Npgami, K Kuyama, H. Yamamoto: Histopathological and Immunohistochemical Study of Malignant Transformation of Oral Leukoplakia, with Special Reference to Apoptosis-related Gene Products
  and Proliferative Activity. Acta Otolaryngol 2003; 123: 767/775 . (ref.2)

• Sieron A, Adamek, M Kawczyk-Krupka A, Mazur S, Ilewicz L.. Photodynamic therapy (PDT) using topically applied d-aminolevulinic acid (ALA) for the treatment of oral leukoplakia Journal of Oral Pathology & Medicine, (l2003), Vol. 32 Issue 6, p330 (ref.3)

• SJ Longshore, C. Camisa: Detection and management of premalignant oral leukoplakia. Dermatology Therapy (2002) Vol.5: 229-235 (ref.4)

• G Laskaris. How to treat oral leucoplakia. Journal of European Academy of Dermatology and Venereology. (2000) 14 , 446–447 (ref.5)

• E Fernández López, P. de Unamuno: leucoplasia. FMC 2004;11(5):249-50 (ref.6)