INTRODUCCION

El prurito produce un sufrimiento y su impacto sobre la calidad de vida del paciente puede ser considerable. De la misma manera, el estrés y otros factores psicológicos puede afectar la intensidad del prurito.

La influencia del prurito sobre la calidad de vida ha sido objeto de numerosos estudios, en su mayor parte en el contexto de enfermedades que cursan con él. Así, por ejemplo, el 60% de los pacientes con psoriasis se lamentan de que el prurito acentúa su malhumor, el 47% su capacidad de concentracion, el 35% el sueño y el 25% el deseo sexual. Desde otro punto de vista, el vivir con prurito tiene un coste en productos cosméticos y prendas adecuadas que permitan reducirlo o aliviarlo

El impacto negativo del prurito sobre la calidad de vida tiene, lógicamente, consecuencias sobre el estado mental del sujeto, pero sólo en raras ocasiones se ha estudiado el prurito disociado de alguna enfermedad. Se ha comprobado que los pacientes con prurito muestran un mayor grado de depresión que los sujetos sanos de control y, en los pacientes con prurito asociado a enfermedades de la piel, este último tiene una influencia importante sobre la comorbilidad de alteraciones psiquiatricas. Más del 70% de los pacientes ingresados con prurito, muestran entre 1 y 6 desórdenes psiquiátricos asociados.

El prurito crónico como una manifestación de un desórden psiquiátrico

Los principales desórdenes psiquiátricos asociados al prurito son:

A) Trastornos somatomorfos

Los trastornos somatomorfos en general se caracterizan por la presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática. Aun en los casos en los que realmente estuvieran presentes trastornos somáticos, éstos no explican la naturaleza e intensidad de los síntomas, ni el malestar y la preocupación que manifiesta el enfermo. Incluso cuando el comienzo y la evolución de los síntomas guarda una estrecha relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con dificultades o conflictos, el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusión la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico, lo que puede incluso suceder aun estando presentes síntomas depresivos y ansiosos evidentes. El grado de comprensión sobre los síntomas, ya sean somáticos o psicológicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante, tanto para el enfermo como para el médico.

En estos trastornos aparecen con frecuencia un comportamiento de demanda de atención (histriónico), en particular en enfermos resentidos por su fracaso a la hora de convencer a los médicos de que su enfermedad es de naturaleza fundamentalmente somática y de la necesidad de realizar exámenes o exploraciones adicionales. Se subdividen en:

• Trastorno de somatización (DMS-IV: 300.81)[ICD-10: F45.0]: el rasgo más destacado de este trastorno es la existencia de síntomas somáticos múltiples, recurrentes y, con frecuencia, variables, que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. La mayoría de los enfermos han seguido un largo y prolongado camino a través de servicios de medicina primaria y especializados en los que se han llevado a cabo múltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones infructuosas. Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales, pero los más frecuentes son molestias gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitación, vómitos, náuseas, etc.) y dérmicas (prurito, quemazón, hormigueo, entumecimiento, comezón, dolorimiento, enrojecimiento, etc.). Las quejas sexuales y menstruales son también frecuentes.

  En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos o ansiosos, tan importantes que pueden justificar un tratamiento específico.

  El curso del trastorno es crónico y fluctuante y suele acompañarse de interferencias duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. Se sabe que en algunos países el trastorno es mucho más frecuente en mujeres que en varones, y por lo general comienza al principio de la edad adulta.

  Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de fármacos (habitualmente sedantes y analgésicos).

• Trastorno somatomorfo indiferenciado (DMS-IV: 300.81)[ICD-10: F45.1] esta categoría debe ser tenida en cuenta cuando las quejas somáticas sean múltiples, variables y persistentes, pero todavía no esté presente el cuadro clínico completo y característico del trastorno de somatización. Por ejemplo, pueden faltar la forma insistente y dramática de quejarse, los síntomas pueden ser relativamente escasos o faltar el comportamiento individual o familiar característicos. Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un motivo psicológico, pero no debe existir una base somática que justifique los síntomas en los que se basa el diagnóstico psiquiátrico. Si existe la posibilidad clara de un trastorno somático subyacente, o si la evaluación psiquiátrica no es completa en el momento de llevar a cabo la codificación del diagnóstico, debe recurrirse a otras las categorías diagnósticas.
• Otros trastornos somatomorfos F45.8: n estos trastornos los síntomas no están mediados por el sistema nervioso vegetativo y se limitan a sistemas o a partes del cuerpo específicos, lo que contrasta con la presencia de quejas frecuentes y cambiantes sobre el origen de los síntomas y del malestar del trastorno de somatización (F45.0) y del trastorno somatomorfo indiferenciado (F45.1). No existe lesión tisular.

  Se deben clasificar aquí otros trastornos de la sensibilidad no debidos a trastornos somáticos, que están estrechamente relacionados en el tiempo con problemas o acontecimientos estresantes o que dan lugar a un aumento significativo de la atención que recibe el enfermo del médico o de otras personas. Son ejemplos frecuentes la sensación de hinchazón o de "cosas raras" sobre la piel y las parestesias (hormigueo o entumecimiento). Se incluyen aquí también trastornos tales como:

  • "Globo histérico" (una sensación de tener un nudo en la garganta que causa disfagia) y otras formas de disfagia.
  • Tortícolis psicógeno y otros trastornos y movimientos espasmódicos psicógenos (excluyendo el síndrome de Gilles de la Tourette).
  • Prurito psicógeno (pero excluyendo lesiones específicas de la piel tales como alopecia, dermatitis, eczema o urticaria, que tengan un origen psicógeno (F54).
  • Dismenorrea psicógena (excluyendo dispareunia (F52.6) y frigidez (F52.0).
  • Rechinar de dientes.

B) Esquizofrenia

Se caracteriza por dos (o más) de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito) (ICD-10: F20x)[DSM-IV:295x]

1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

C) Trastorno del control de los impulsos no especificado (ICD-10: F63.9)[DSM-IV: 312.30):

Se caracteriza por arañazos y escoriaciones autoproducidas con o sin prurito en desórdenes impulsivos, o desórdenes obsesivos compulsivos

Prurito inducido multifactorialmente, cuyo comienzo y transcurso puede considerarse influído por factores psíquicos.

En este caso el prurito, aunque primariamente inducido por enfermedades subyacentes (dermatitis atópica, eczema, urticaria crónica, prurigo nodularis, etc) está influenciado factores psicológicos clasificados como ICD-10: F54 (DSM-IV: 316) que a menudo persisten durante un tiempo (p.ej. conflictos emocionales, miedos, estrés, problemas de conformidad). La influencia del estrés psicológico puede ser debida en parte a relaciones psiconeuroinmunológicas como por ejemplo en la neurodermitis o en la psoriasis, pero su mecanismo no es bien conocido

Desórdenes psicológicos como resultado de un prurito crónico.

El prurito crónico, con o sin alteraciones de piel es una carga psicológica considerable que a menudo es menospreciado por no ser una condición que haga peligra la vida. Sin embargo, el convivir con el prurito crónico resulta muy a mendo en una serie de problemas clínicamente relevantes como depresión, ansiedad, desórdenes sexuales, irritabilidad y otros muchos que requieren un diagnóstico y un tratamiento adecuados

TRATAMIENTO

Se han comunicado estudios en los que intervención psiquiátrica exclusivamente ha producido resultados espectaculares, mejorando el prurito en un elevado porcentaje. Los programas terapeúticos expeciales para psiquiatras deben incluir entrenamiento para combatir el estres, tecnicas de relajación y para un comportamiento social. El objetivo de estos programas es enseñar a los enfermos a convivir mejor con el prurito, ayudar a evitar la pérdida de control y, sobretodo a romper el círculo viciosos prurito-rascado-prurito. Practicados en grupos, estos programas han mostrado ser efectivos en pacientes con eczema atópico en combinación con el tratamiento dermatológico

REFERENCIAS

• Buske-Kirschbaum A, Geiben A, Hellhammer D. Psychobiological aspects of atopic dermatitis. An overview.
  Psychother Psychosom. 2001;70:6–16.
• Gieler U, Niemeier V, Brosig B, Kupfer J. Psychosomatic aspects of pruritus. Dermatol Psychosom. 2002;3:6–13.
• Sheehan-Dare RA, Henderson MJ, Cotterill JA. Anxiety and depression in patients with chronic urticaria and generalized
  pruritus. Br J Dermatol. 1990;123:769–774.
• Van Os-Medendorp, Eland-De Kok PCM, Grypdonck M, Bruinzeel-Koomen CAFM, Ros WJG. Prevalence and predictors of psychosocial morbidity in patients with chronic pruritic skin diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol.
  2006; 20:810–817.
• Picardi A, Abeni D, Melchi CE, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients. An issue to be recognized.
  Br J Dermatol. 2000;143:983–991.
• Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Psychosomatic cofactors and psychiatric
  comorbidity in patients with chronic itch. Clin Dermatol. 2006; 31:762–767.
• Paus R, Schmelz M, Biro T, Steinhoff M. Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more effective itch
  therapy. J Clin Invest. 2006; 116 :1174–1185