La Edad Crítica de la Mujer

Neuroendocrinología

Al llegar los estrógenos al sistema límbico del cerebro y la circunvolución del hipocampo, - el cerebro primitivo, también presente en los animales, que genera los instintos - se convierten en unas sustancias denominadas catecolestrógenos. A su vez, los catecolestrógenos son metabolizados a catecolaminas, adrenalina entre otras, que alteran de alguna forma al sistema a-adrenérgico central disminuyéndolo. Al disminuir este sistema aumenta el sistema b-adrenérgico y este desequilibrio actúa, a su vez, sobre tres centros nerviosos del hipotálamo:
  • el centro termoregulador, el centro que determina la fiebre, produciéndose una hipertermia pasajera sobre la superficie de la piel. las neuronas productoras de LHRH del hipotálamo, que a su vez provoca la producción de LH en la hipófisis, aumentando por consiguiente la producción hipofisiaria.
  • Finalmente, el centro vasomotor que produce la vasodilatación y el enrojecimiento de la piel.

De esta forma, el descenso de los estrógenos provoca la cascada anterior de acontecimientos engarzados entre sí.

Se desconoce el porqué, cuando los estrógenos siguen disminuyendo, este sistema se insensibiliza y desaparece el sofoco. A los tres o cuatro años pasados la menopausia los sofocos desaparecen pese a los bajos niveles de estrógenos. Más aún, hay mujeres con muy bajos niveles de estrógenos que nunca padecen sofocos. Probablemente la explicación estriba en la menor sensibilidad de los centros neuronales del sistema límbico.

En resumen, el fenómeno del sofoco es un trastorno vascular, con vasodilatación y calor que se desencadena por cambios endocrinos y por cambios nerviosos y que además es pasajero en el tiempo, no conociéndose todavía su causa con exactitud.

Tratamiento de los sofocos

Muchas veces los sofocos desaparecen simplemente con psicoterapia, explicando a la mujer que los padece que se trata de un fenómeno sin importancia, pasajero y que generalmente pasa desapercibido a los demás. En estas condiciones, muchas mujeres aprenden a despreciar sus propios sofocos y se autocuran, probablemente por un mecanismo de autocontrol del cerebro.

Los tratamientos farmacológicos incluyen los siguientes fármacos:

  • estrógenos
  • gestágenos
  • clonidina
  • naloxona
El tratamiento con estrógenos es un tratamiento general de toda la sintomatología climatérica y particularmente de los sofocos. Se recomienda etinilestradiol en dosis de 0.2 a 0.5 mg/día, el valerianato de estradiol en dosis de 0.5 a 1.5 mg/día que tiene una acción más prolongada, el sulfato de estrona (0.6 - 1.25 mg/día) o el estradiol micronizado (2 mg) in forma de parche transdérmico que dura una semana aproximadamente.

La clonidina es un fármaco que paraliza el eje hipofiso-talámico y por lo tanto bloquea la producción de adrenalina. Pertenece a la familia de los bloqueantes a-adrenérgico.

La naloxona actúa a nivel de los receptores opiáceos del cerebro impidiendo que las endorfinas se fijen a los mismos.

Estos tratamientos suelen ser bastante eficaces: entre un 60 y un 80% de las mujeres con sofocos mejoran su sintomatología con estrógenos, progesterona o clonidina. El placebo proporciona una mejoría a un 23-30% de los casos.

ENFERMEDAD CORONARIA

A diferencia de lo que ocurre en el hombre en el que la enfermedad coronaria se manifiesta con cierta frecuencia a partir de los 35 años, en la mujer sólo empieza a observarse cuando llega la menopausia. Hoy sabemos que los estrógenos protegen a la mujer contra el infarto de miocardio de manera que, desde este punto de vista, la terapia hormonal sustitutiva, constituye una medicación importante para la prevención de la enfermedad coronaria.

Lípidos y enfermedad coronaria

El colesterol, como es bien sabido, es una grasa por lo tanto insoluble en el plasma y lo mismo ocurre con otros lípidos. Para poder circular en el plasma, el colesterol o los lípidos, se asocian a una proteína formando una partícula, denominada lipoproteína, que ya es soluble en el medio acuoso del plasma. Existen cuatro clases de lipoproteínas:
  1. Los quilomicrones que tienen una densidad muy baja, menor de 0.95 y que quedan el sobrenadante de un plasma centrifugado
  2. Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL "Very Low Density Lipoproteins") con una densidad entre 0.95 y 1,006
  3. Las liproteínas de baja densidad (LDL "Low Density Lipoproteins") con una densidad entre 1.006 y 1.06
  4. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL "High Density Lipoproteins") que constituyen la parte inferior del centrifugado.
Estas lipoproteínas se comportan de manera muy diferente en la circulación del colesterol de tal forma que el peligro que el colesterol representa no depende tanto de sus valores absolutos, ni siquiera de la dieta, sino más bien de la forma en que se encuentre asociado a las proteínas con las que forma las lipoproteínas.

El colesterol, como todas las grasas se absorbe por el intestino y para ser transportado por la sangre se asocia, como hemos visto, a una proteína formando una lipoproteína. Entre el intestino y el hígado, en la circulación portal, estas lipoproteínas están constituídas por quilomicrones, partículas muy pequeñas y de muy baja densidad. Parte de estos quilomicrones son utilizados por el músculo y para formar la grasa de los adipocitos. En el hígado, la otra parte de los quilomicrones son transformados en VLDL y LDL, de mayor tamaño y densidad que, en parte se eliminan por la bilis y en parte pasan a la circulación general. Una vez en la esta, las VLDL y LDL van al ovario y a las glándulas suprarrenales donde el colesterol es utilizado para formar las hormonas sexuales y suprarrenales y en parte se fija al endotelio vascular. Al fijarse el colesterol en el endotelio origina la placa de ateroma, una degeneración que puede llegar a obstruir el vaso, siendo este fenómeno conocido como aterosclerosis o arterioesclerosis.

La enfermedad coronaria es producida por el depósito de colesterol en la pared de los vasos que irrigan al corazón. Si estos depósitos son muy grandes pueden llegar a obstruir completamente los vasos produciéndose entonces el infarto de miocardio. Dependiendo de la zona de corazón que haya quedado sin riego sanguíneo, el sujeto puede morir o si la zona es pequeña puede procederse a la implantación de un by-pass (pequeña tubería que permite el paso de sangre a la zona posterior a la obstrucción).

Afortunadamente, las HDL que también están presentes en la sangre, tienen la misión de secuestrar el colesterol, retirándolo de los vasos. De esta forma, existe un equilibrio entre el efecto de depósito y el de retirada de manera que si predomina el segundo sobre el primero no importan que los niveles de colesterol total estén altos. Por este motivo, hoy día tiene gran importancia determinar en los análisis de sangre las cifras relativas de las LDL y HDL más que los valores absolutos del colesterol.

Es interesante destacar que la castración agrava la enfermedad coronaria. La estadística muestra como en las mujeres castradas quirúrgicamente aumentan el colesterol y los triglicéridos en comparación con mujeres normales, disminuyendo las HDLs. Si las castradas se tratan con estrógenos, los niveles de colesterol y de HDL toman valores similares a los de las mujeres menopáusicas.

Hoy día está totalmente comprobado que los estrógenos aumentan las HDLs, de manera que el tratamiento estrogénico no reduce el colesterol sino que facilita la recaptación del colesterol depositado en los vasos evitando la producción de arteriosclerosis. Este hecho apoya considerablemente la estrategia de suministrar estrógenos a la mujer menopaúsica, estrategia que está asimismo justificada por los estudios epidemiológicos que han demostrado que la supervivencia de mujeres con accidentes cardiovasculares tratadas con estrógenos es considerablemente mayor que la de las mujeres tratadas con placebo

Por alguna razón que no se conoce el tabaco influye sobre la mortalidad de las cardiopatías, probablemente por actuar sobre la formación de unas u otras lipoproteínas.