DETECCION, EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL
COLESTEROL ELEVADO EN EL ADULTO

CONSIDERACIONES ESPECIALES

TRATAMIENTO DE DISLIPIDEMIAS ESPECIFICAS: LDLs MUY ELEVADAS (190 mg/dl)

Las personas con LDLs muy elevadas usualmente padecen una forma genética de hipercolesterolemia: hipercolesterolemia familiar monogénica, defecto familiar de apolipoproteína B, e hipercolesterolemia poligénica. La detección precoz de estos desórdenes mediante la determinación del colesterol en los adultos jóvenes es necesaria para prevenir una enfermedad coronaria prematura. Los análisis del colesterol en los familiares es importante para identificar los miembros de la familia afectados.

Estos desórdenes requieren a menudo una terapia combinada (estatin + secuestrante de ácidos biliares) para conseguir una reducción adecuada de las LDLs.

TRIGLICÉRIDOS ELEVADOS

Reciente meta-análisis de varios estudios prospectivos indican que los triglicéridos elevados son también un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria.

Los factores que contribuyen a unos triglicéridos elevados (más elevados de lo normal) en la población en general incluyen la obesidad y el sobre peso, la inactividad física, el tabaco, el exceso de alcohol, una dieta muy rica en carbohidratos (>60% de las calorías), algunas enfermedades (diabetes tipo 2, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico), algunos fármacos (corticosteroides, estrógenos, retinoides, dosis altas de fármacos b-bloqueantes), y desórdenes genéticos (hiperlipidemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar y disbetalipoproteinemia familiar).

En la práctica clínica, los triglicéridos plasmáticos elevados se observan más frecuentemente en las personas con el síndrome metabólico, aunque otros factores secundarios o genéticos pueden también influir. Esta guía, en su versión III adopta la siguiente clasificación para los triglicéridos séricos:

  • Triglicéridos normales : <150 mg/dL
  • Triglicéridos marginalmente elevados: 150-199 mg/dL
  • Triglicéridos altos: 200-499 mg/dL
  • Triglicéridos muy altos: 500 mg/dL

(Para convertir los valores de los triglicéridos a mmol/L, dividir por 88.6.)

El hallazgo de que los triglicéridos son un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria sugiere que algunas lipoproteínas ricas en triglicéridos son aterogénicas. Estas últimas son VLDLs parcialmente degradadas, llamadas frecuentemente lipoprotéinas remanentes. En la práctica clínica, las VLDLs constituyen la medida más facilmente determinable de las lipoproteínas remanentes aterogénicas. De esta manera, las VLDLs pueden ser un objetivo para una tratamiento hipocolesterolemiante. En esta guía la suma de LDLs + VLDLs (también llamada colesterol no-HDL = total cholesterol - HDL cholesterol) se identifica como objetivo secundario de tratamiento en personas con los triglicéridos altos (200 mg/dL). El objetivo para el colesterol no-HDL en personas con los triglicéridos muy altos puede establecerse en 30 mg/dL más altos que que para las LDLs (Tabla 9) basado en la premisa de que el nivel de VLDLs de 30 mg/dL es normal.

La estrategia de tratamiento para los triglicéridos elevados depende de la causas de su elevación y de su severidad. Para una persona con triglicéridos altos o marginalmente altos, el objetivo primario del tratamiento es conseguir los valores deseables de las LDLs. Cuando los triglicéridos son marginalmente altos (150-199 mg/dL), debe enfatizarse la reducción del peso y el aumento de la actividad física. Para los triglicéridos altos (200-499 mg/dL), el colesterol no-HDL se convierte en un objetivo secundario de tratamiento.

Al lado de la reducción de peso y el aumento de la actividad física, el tratamiento con fármacos debe ser considerados en personas de alto riesgo para conseguir los niveles de colesterol no-HDL deseados. Existen dos aproximaciones para este tratamiento: en primer lugar, se puede reducir el colesterol no-HDL intensificando el tratamiento con un fármaco reductor de las LDLs; en segundo lugar, puede añadirse un fibrato o ácido nicotínico, si se toman precauciones para conseguir los valores deseados del colesterol no-HDL reduciendo las LVDLs. En algunos casos muy raros, en los que los triglicéridos son muy elevados (500 mg/dl), el objeto primordial del tratamiento debe ser la prevención de una pancreatitis aguda reduciendo los triglicéridos. El tratamientro consiste en una dieta muy pobre en grasas (menos de 15% de las calorías), reducción del peso corporal, aumento de la actividad física y un fármaco reductor de los triglicéridos (usualmente un fibrato o ácido nicotínico) . Sólo cuando los niveles de triglicéridos descienden por debajo de los 500 mg/dl se debe prestar atención a las LDLs para reducir el riesgo de enfermedad coronaria.

HDLs BAJAS

El colesterol asociado a las HDLs o HDLs es un potente predictor de la enfermedad coronaria. En esta versión III, se define categóricamente con HLDs bajas las <40 mg/dL, un aumento con respecto a los valores admitidos en versiones anteriores que eran de <35 mg/dL. En la presente guía, unas HDLs bajas modifican los objetivos de la terapia reductora de las LDLs y se utilizan como factor de riesgo para estimar el riesgo de enfermedad coronaria en los 10 años siguientes.

Las HDLs bajas tienen varias causas, muchas de las cuales están asociadas a la resistencia insulínica, es decir, triglicéridos elevados, sobrepeso y obesida, inactividad física y diabetes de tipo 2. Otras causas asociadas son el abuso de tabaco, una ingesta de carbohidratos demasiado elevada (>60% de las calorías) y algunos fármacos (por ejemplo, b-bloqueantes, esteroides anabólicos, progestágenos). La versión III de esta guía no especifica unos valores para subir las HDLs. Aunque muchos estudios clínicos sugieren que el aumento de las HDLs reduce el riesgo, la evidencia es insuficiente como para especificar un objetivo de tratamiento. Además, no hay fármacos disponibles que aumenten selectivamente las HDLs. Pese a lo anterior, se debe prestar atención a las HDLs bajas y el tratamiento debe seguir la siguiente secuencia:

- En todas las personas con HDLs bajas, el objetivo primario del tratamiento son las LDLs, debiéndose seguir las recomendaciones de esta guía para conseguir dicho objetivo.
- En segundo lugar, una vez conseguidas las LDLs adecuadas, se debe enfocar la atención hacia la reducción del peso y aumento de la actividad física (en particular si está presente el síndrome metabólico).
- Cuando las HDLs bajas están asociadas a unos triglicéridos altos (200-499 mg/dL), la segunda prioridad consiste en conseguir los niveles apropiados del colesterol no-HDL como se ha indicado antes.

Finalmente, si los triglicéridos están <200 mg/dL (HDLs bajas de forma aislada), puede considerarse el empleo de fármacos que aumentan las HDLs (fibratos o ácido nicotínico); sin embargo, el tratamiento de las bajas HDLs aisladas se reserva, sobre todo, para personas con alto riesgo de infarto o equivalente.

DISLIPIDEMIA DIABETICA

Se trata esencialmente de una dislipidemia aterogénica en personas con diabetes tipo 2. Aunque los triglicéridos elevados , las HDLs bajas o ambos son frecuentes en personas con diabetes, los resultados de los estudios clínicos identifican las LDLs elevadas como el objetivo primario del tratamiento, de la misma manera que en los no diabéticos. Como en la presente versión de esta guía, se considera la diabetes como equivalente en riesgo a la enfermedad coronaria, el objetivo primario del tratamiento debe ser conseguir unas LDLs <100 mg/dL. Más aún, cuando las LDLs son de 130 mg/dL, la mayor parte de los diabéticos deberán ser tratados con fármacos reductores de LDLs simultáneamente con los cambios en el estilo de vida. Cuando los niveles basales o en pacientes ya medicados de LDLs se encuentran entre 100-129 mg/dL son posibles varias opciones terapeúticas: aumentar la intensidad del tratamiento, añadir un segundo fármaco para modificar la dislipidemia aterogénica (fibrato or ácido nicotínico), o intensificar el control de otros factores de riesgo, incluyendo la hiperglucemia

Cuando los triglicéridos son de 200 mg/dL, el colesterol no-HDL se convierte en un objetivo secundario del tratatiento hipocloesterolemiantes. Algunos estudios clínicos, actualmente en curso (por ejemplo el ALLHAT " Antihypertensive and Lipid Lowering Heart Attack Trial") cuantificará de forma más exacta el beneficio de la reducción de las LDLs en personas mayores con diabetes.

En las personas mayores de 65 años con diabetes pero sin factores de riesgo de enfermedad coronaria adicionales (excepto la edad), estas recomendaciones se aplicarán con una intensidad dependiente del criterio del médico. La decisión del tratamiento dependerá de una serie de factores como son la presencia de otras enfermedades, el estado general de salud y la situación social del paciente.

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA DIFERENTES POBLACIONES

Hombres de mediana edad (35-65 años)

En general, los hombres tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria que las mujeres. Los hombres de mediana edad en particular muestran una mayor prevalencia de los factores de riesgo más importantes y tienen una mayor predisposición hacia la obsesidad abdominal y el síndrome metabólico. Una importante fracción de todos los infartos tiene lugar en los hombres de mediana edad. Para estos hombres, que tienen un riesgo apreciable de enfermedad coronaria, es necesaria una terapia intensiva reductora de las LDLs.

Mujeres entre 45 y 75 años

En las mujeres, el inicio de la enfermedad coronaria se retrasa unos 10-15 años respecto a los hombres. Así, la mayor parte de los infartos en las mujeres tienen lugar después de los 65 años de edad. Todos los factores de riesgo contribuyen a la enfermedad coronaria en las mujeres y los infartos más prematuros (<65 años) ocuren en aquellas en las que muestran múltiples factores de riesgo y síndrome metabólico. En contra de la creencia de que los estrógenos de las mujeres les confieren un efecto protector frente a la enfermedad coronaria, recientes estudios clínicos sobre la prevención de la enfermedad coronaria mediante la terapia hormonal sustitutoria en las mujeres post-menopáusicas, ofrecen serias dudas al respecto. Por el contrario, los efectos favorables de las estatinas en las mujeres demuestran que la terapia reductora del colesterol es preferible a la terapia hormonal sustitutoria.

Las mujeres deben ser tratadas de la misma manera que los hombres para la prevención secundaria. Para la prevención primaria, las mismas recomendaciones se aplican a hombres y mujeres teniendo en cuenta que la enfermedad coronaria suele presentarse más tarde en las mujeres, factor a tener en cuenta cuando se toman la decisión de iniciar un tratamiento farmacológico.

Adultos mayores (Hombres de 65 años y mujeres de 75 años)

Glogalmente, la mayor parte de los nuevos eventos y muertes coronarios tienen lugar en personas de más de 65 años. Unos altos niveles de LDLs y unas bajas HDLs siguen siendo predictivas del desarrollo de enfermedad coronaria en esta población. Sin embargo, el hallazgo de una arteriosclerosis avanzada subclínica mediante técnicas no invasivas puede ser útil para confirmar la presencia de riesgo elevado en las personas mayores. Los estudios clínicos de prevención secundaria con estatinas incluyeron un número significativo de personas entre los 65 y 75 años, observándose en este subgrupo una reducción significativa del riesgo en las personas tratadas en comparación con el placebo. De esta manera, no parece que sean necesarias restricciones en lo que la edad se refiere para establecer un tratamiento hipocolesterolemiante. Para la prevención primaria, los CTEV siguen siendo de primera elección. Sin embargo, también se debe considerar el uso de fármacos reductores de las LDLs cuando las personas mayores muestran múltiples factores de riesgo o padecen arteriosclerosis subclínica avanzada.

Adultos jóvenes (hombres entre 20-35 años; mujeres entre 20-45 años)

En este grupo de edad, la enfermedad coronaria es poco frecuente, excepto en aquellos casos en que existen graves factores de riesgo (por ejemplo hipercolesterolemia familiar, consumo exagerado de tabaco o diabetes). Aún cuando el enfermedad coronaria es relativamente rara en los jóvenes adultos, la arteriosclerosis coronaria en sus estadíos precoces puede progresar muy rápidamente. En particular, los estudios prospectivos a largo plazo han revelado que los niveles elevados de colesterol detectados en los jóvenes adultos son predictores de una mayor incidencia de enfermedad coronaria en la edad madura. De esta forma, la identificación de este factor de riesfo en los jóvenes adultos es importante para una prevención a largo plazo. La combinación de una detección precoz con una intervención también precoz sobre las LDLs elevadas con los cambios en los hábitos de vida adecuados ofrece una oportunidad para retrasar or prevenir la aparición de la enfermedad coronaria años más tarde. Para los adultos jóvenes con unos niveles de HDLs de 130 mg/dl se deben institucionalizar CTEV. Debe prestarse una particular atención a los adultos jóvenes que fuman y que tienen unas LDLs altas (160-189 mg/dL); pueden ser cantidados a un terapia con farmacos hipolipemiantes. Cuando se encuentran niveles de LDLs de 190 mg/dl en estos jóvenes, se debe considerar un tratamiento farmacológico como en los restantes adultos. En aquellos en los que se detecten formas genéticas de hipercholesterolemia se instaurarán combinaciones de fármacos reductores de las LDLs (estatina + secuestrante de ácidos biliares).

Grupos étnicos y raciales

Los afroamericanos son los que presentan las mayor mortalidad por enfermedad coronaria y el mayor número de muertes por infarto extrahospitalario en los EE.UU, en particular entre adultos jóvenes. Aunque las causas de este exceso de mortalidad no han sido completamente dilucidadas, puede ser debido al menos en parte, a la elevada prevalencia de factores de riesgo coronario. La hipertensión, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la diabetes mellitus, la obesidad, el hábito del tabaco, la inactividad física y otros factores de riesgo son más frecuentes entre los afroamericanos que entre los blancos. Otros grupos étnicos y minorías raciales en los EE.UU con mayor riesgo de enfermedad coronaroa son los .Hispanos, los indios americanos, los sudasiáticos y los isleños del Pacífico. Aunque algunos datos limitados sugieren que los grupos étnicos o raciales pueden tener un valor basal de riesgo coronario variable, no hay suficiente evidencia para que se cambien las recomendaciones generales de esta guía para el tratamiento del colesterol en estas poblaciones.