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Historia médica y obstétrica

Los médicos que atienden usualmente a las mujeres con diabetes deben ser conscientes de su responsabilidad al facilitar consejos para el embarazo, incluyendo información del riesgo de malformaciones congénitas y de los medios para prevenirlas. Deben ser evaluados la contracepción, el momento de la concepción, el control del estado metabólico, las técnicas de automedicación, estado de las complicaciones diabéticas y otras condiciones de la paciente. La atención concomitante de otros especialistas es necesaria y si esta no está disponible, la paciente debe remitirse a un centro donde estén disponibles estos servicios. Antes de planificar un embarazo, es imperativo disponer de una historia y de un examen médicos completos. Estos deben incluir los siguientes puntos:

• Duración y tipo de diabetes (tipo 1 o tipo 2)
• Complicaciones agudas, incluyendo historia de infecciones, cetoacidosis, e hipoglucemia
• Complicaciones crónicas de la diabetes tales como retinopatía, nefropatía, hipertensión, enfermedad arteriosclerótica vascular y neuropatía autonómica y periférica
• Tratamiento de la diabetes, incluyendo régimen de insulina, uso de hipoglucemiantes orales, automonitorización de la glucosa en sangre con sus resultados, dieta y ejercicio
• Condiciones medicas concomitantes y medicaciones, enfermedad tiroidea e historia menstrual o de embarazos previos
• Sistema contraceptivo incluyendo el ambiente familiar y de trabajo

Es interesante una sesión educacional inicial con una enfermera, un dietista registrado y, a ser posible un experto psicosocial. Se aconseja que también asistan los familiares más próximos y que participen en el programa educacional. Con conjunción con el médico de atención primaria, estos otros profesionales revisarán la condición actual de la paciente y desarrollarán un programa intensivo de tratamiento. Esta revisión debe incluir los siguientes puntos:

• Automonitorización de los niveles de glucosa en sangre: práctica de la paciente con estas técnicas, disponibilidad del equipo necesario y control de la calidad de los análisis
• Medicación actual, régimen de insulina y técnicas de ajuste de insulina
• Hipoglucemia; revisión con la paciente de historias de hipoglucemia, incluyendo frecuencia, severidad, signos y síntomas y autotratamiento
• Rutina diaria: plan diario del paciente; determinación de cuerpos cetónicos, ajustes de la dieta y ajustes de insulina
• Historia nutricional incluyendo cambios de peso, historia de desórdenes del apetito, problemas gastrointestinales y consideraciones sobre el estilo de vida
• El llevar un regsistro o diario de la dieta puede ser beneficioso para identificar algún problema específico dentro del plan dietético
• Cálculo de las necesidades calóricas a partir de la estatura, peso, edad y nivel de actividad, desarrollando un plan dietético con distribución de las calorías entre carbohidratos, grasas y proteínas que permita una nutrición óptima, manteniendo un peso adecuado y un nivel glucémico aceptable

La condición psicosocial de la paciente, incluyendo su capacidad de adhesión al plan de tratamiento, apoyo social y factores de estrés asociados a la diabetes y al embarazo debe ser considerada. Los profesionales de la salud que llevan a cabo la sesión educacional de evaluación deben permitir una intervención de la paciente y de sus familiares suficiente para que la adherencia al plan de tratamiento sea máxima, estableciendo una autoimagen positiva para la paciente.

Exámen físico

Durante la evaluación inicial debe llevarse a cabo un profundo examen físico. El elevado riesgo de las complicaciones diabéticas y el riesgo potencial de complicacioners debidas al embarazo requiere en detallado examen físico con énfasis especial en los siguientes puntos:

• Medidas de la presión sanguínea incluyendo cambios ortóstaticos
• Examen de retina con dilatación realizada por un oftalmólogo u optometrista especializado en el tratamiento de la retinopatía diabética. Toda mujer con diabetes que planee un embarazo debe ser examinada antes de la concepción
• Examen cardiovascular en diabéticas de mas de 10 años de enfermedad o con otros factores de riesgo coronario o con complicaciones de la diabetes
• Evaluación neurológica, incluyendo la función autonómica si fuese necesario. Examen de los miembros inferiores para evidenciar enfermedades vasculares, neuropatías, deformidades o infecciones
• Examen pélvico incluyendo frotis vaginal

Evaluaciones de Laboratorio

Los análisis de glucosa en sangre y de cuerpos cetónicos en la orina deben ser posibles de realizar en la consulta en caso de una inmediata necesidad. Además, todas las pacientes deben someterse a una batería de test de laboratorio que son necesarios para evaluar la condición médica en general de la paciente. Algunos análisis son de importancua crítica antes de la concepción para evaluar el nivel del control metabólico, la presencia de complicaciones diabéticas o de otras enfermedades concomitantes. Entre estos hay que destacar:

• Hemoglobina glicosilada
• Evaluación basal de la función renal mediante la medida de la creatinina sérica y de la microalbúmina urinaria (razón albúmina/creatinina u orina de 24-h con creatinina que permite la medida simultánea del aclaramiento de creatinina) realizada antes de la concepción y, luego a intervalos regulares debido al impacto del embarazo sobre la proteinuria y al impacto de la insuficiencia renal sobre el crecimiento y desarrollo fetales.
• Medida de la hormona estimulante del tiroides y/o de los niveles de tiroxina libre en las mujeres con diabetes tipo 1 debido a una coincidencia del 5 al 10% de hipo- o hipertiroidismo
• Otros test indicados por la historia clínica o el examen físico

Plan de Tratamiento

Las conversaciones con la paciente y su marido relacionadas con los objetivos del tratamiento durante el embarazo, la importancia de los análisis de glucosa en sangre realizados por la paciente y de los resultados de la hemoglobina glicosilada y los riesgos para la madre y el feto, permitirán a la pareja tomar una decisión informada sobre su deseo de un embarazo y el momento óptimo para la concepción. Estas conversaciones deben incluir los siguientes puntos:

• Riesgo de anomalías congénitas y medios para prevenirlas
• Complicaciones fetales y neonatales
• Complicaciones maternas incluyendo las complicaciones propias de las diabetes y las complicaciones obstétricas
• Contracepción
• Implicaciones económicas de los cuidados intensivos para la prevención de complicaciones

La concepción debe ser retrasada hasta que se haya completado esta evaluación inicial y hasta que se hayan conseguido los objetivos de este tratamiento. Antes de la concepción debe conseguirse una adherencia apropiada a la dieta (incluyendo suplementos vitamínicos, de hierro y de ácido fólico), una buena monitorización de la glucosa en la sangre capilar y la evaluación y tratamiento de cualquier anomalía física o de laboratorio observada. Dado que la seguridad de los hipoglucemiantes orales en la gestación no ha sido evaluada totalmente, todas las pacientes con diabetes tipo 2 deberán ser transferidas a un tratamiento insulínico durante la preconcepción y el embarazo. Todas las pacientes deberán ser instruídas en los algoritmos de ajuste de dosis de insulina con el objetivo de conseguir los siguientes resultados en los tests de autoevaluación de glucosa en sangre capilar:

Glucosa en sangre entera preprandial

70–100 mg/dl (3.9–5.6 mmol/l)

o

Glucosa en plasma preprand¡al

80–110 mg/dl (4.4–6.1 mmol/l)

Glucosa en sangre entera postprandial

1 h <140 mg/dl (<7.8 mmol/l)

2 h <120 mg/dl (<6.7 mmol/l)

o

Glucosa en plasma postprand¡al

1 h <155 mg/dl (<8.6 mmol/l)

2 h <135 mg/dl (<7.5 mmol/l)

y unos valores de la hemoglobina glicosilada dentro o lo más próxima posible de los límites de los valores normales (a lo sumo dentro de 3 desviaciones estándar de la media normal). Estos objetivos pueden ser modificados según el número y severidad de los posibles episodios de hipoglucemia y el riesgo de neuroglucopenia severa. Estos objetivos preconcepcionales se pueden conseguir de forma ambulatoria.

La hipertensión, retinopatía, disfunción renal, gastroparesis, y otras neuropatías deben ser cuidadosamente evaluadas y estabilizadas antes de planificarse el embarazo. Se deben utilizar los agentes antihipertensivos que son seguros para la gestación (deben evitarse los inhibidores de la enzima de conversión, los b-bloqueantes y los diuréticos).