EFECTOS DEL CONTROL GLUCEMICO

Los estudios clínicos: "Estudio sobre el Control de la Diabetes y sus complicaciones" (Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)", Estudio Prospectivo de la Diabetes en el Reino Unido" (United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), "Estudio de Intervención de Estocolmo" (Stockholm Intervention Study)", y el "Estudio Kumamoto" (Kumamoto study) han mostrado definitivamente que el tratamiento intensivo de la diabetes puede reducir significativamente el riesgo de desarrollar microalbuminuria y nefropatía abierta en los diabéticos. Las recomendaciones para el control glucémico desarrolladas por la Asociación Americana de Diabetes "Estándares de cuidados médicos para todos los pacientes con diabetes mellitus" deben ser seguidas para conseguir este objetivo.

CONTROL DE LA HIPERTENSION

En los pacientes con diabetes tipo 1 diabetes, la hipertensión es usualmente causada por una nefropatía diabética subyacente y normalmente se manifiesta cuando el paciente desarrolla microalbuminuria. En los pacientes con diabetes tipo 2, la hipertensión está presente en el momento del diagnóstico en un tercio de los mismos. La frecuente coexistencia de intolerancia a la glucosa, hipertension, LDLs, colesterol y triglicéridos elevados y reducción de los niveles de HDLs, obesidad y susceptibilidad a la enfermedad cardiovascular sugiere que todos ellos pueden estar relacionados con mecanismos subyacentes comunes, tales como la resistencia a la insulina. Este complejo se denomina a menudo síndrome X o síndrome de resistencia a la insulina.

La hipertensión en la diabetes tipo 2 puede también estar relacionada con una nefropatía diabética subyacente debida a la coexistencia de una hipertensión "esencial" o debida a una colección de causas secundarias como la enfermedad renal vascular. Se ha asociado la hipertension sistólica a una pérdida de la elasticidad de los grandes vasos producida por la arteriosclerosis. En general, la hipertensión en pacientes con ambos tipos de diabetes está asociada con un volumen mayor de plasma, aumento de la resistencia vascular periférica y baja actividad de renina.

Tanto la hipertensión sistólica como la diastólica aceleran marcadamente la progresión de la nefropatía diabética y un tratamiento agresivo de la hipertensión es capaz de disminuir de forma significativa el deterioro de la filtración glomerular. Una intervención antihipertensiva apropiada puede aumentar significativamente la esperanza de vida en los pacientes de tipo 1 con una reducción de la mortalidad entre el 94 y el 45% y una reducción de la necesidad de diálisis y de transplante renal entre el 73 al 31% a los 16 años después del desarrollo de la nefropatía abierta.

De acuerdo con los Estándares de Cuidados Médicos para los Pacientes con Diabetes Mellitus ("Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus,"), las recomendaciones consensuadas para el Tratamiento de la Hipertensión en la Diabetes ("Treatment of Hypertension in Diabetes,") y otras recomendaciones, el objetivo principal de la terapia de pacientes diabéticos no embarazadas de más de 18 años de edad es disminuir la presión arterial y mantenerla <130mm de Hg la sistólica y < 85 mm de Hg la diastólica.

Para los pacientes con hipertensión sistólica aislada con una presión sistólica > 180 mm de Hg, el objetivo inicial del tratamiento es reducir esta presión sistólica a < 160 mm de Hg para reducir a continuación la presión arterial en 20 mm para aquellos que tengan una presiòn entre 160 y 179 mm de Hg. Si estos objetivos se consiguen y son bien tolerados, debe procurase una reducción todavía mayor.

Uno de los principales aspectos del tratamiento inicial debe considerar el cambio de estilo de vida, como la pérdida de peso, reducción de la ingesta de sodio y alcohol y la práctica de ejercicio, tal como se recomienda en los Estándares de Cuidados Médicos para los Pacientes con Diabetes Mellitus y en el documento de consenso Tratamiento de la Hipertension en la Diabetes. En los pacientes con nefropatía subyacente, el tratamiento con inhibidores de la ECA está también indicado como una parte del tratamiento inicial (véase más abajo). Si después de 4 a 6 semanas no se ha conseguido una reducción suficiente de la presiòn arterial, debe añadirse una medicación suplementaria (Véase Tratamiento de la Hipertensión en la Diabetes Mellitus). En general estas medicaciones se van añadiendo paulatinamente y dependen de otros factores como la sobrecarga de fluídos y la presencia de enfermedad vascular.

USO DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

La respuesta positiva al tratamiento antihipertensivo unido al concepto de que a menudo se produce un deterioro progresivo de la función renal independientemente de la etiología subyacente han conducido a la idea de que los factores hemodinámicos deben de ser críticos a la hora de afectar la filtración glomerular. En esta hipótesis, las lesiones en los glomérulos provocan cambios en la microcirculación lo que se traduce en una hiperfiltración en los restantes glomérulos con un aumento de la presión intraglomerular y un aumento de la sensibilidad a la angiotensina II. La hiperfiltración de una nefrona asociada a la hipertensión intraglomerular ya son, por si mismas, perjudiciales. Muchos estudios han mostrado que en pacientes hipertensos con diabetes tipo 1, los inhibidores de la ECA pueden reducir los niveles de albuminuria y la progresión de la enfermedad renal en mayor grado que otros agentes antihipertensivos capaces de reducir en la misma medida la presión arterial. Otros estudios han mostrado que es beneficioso reducir la progresión de la albuminuria en pacientes normotensos con diabetes tipo 1 y en pacientes normotensos e hipertensos con diabetes tipo 2.

El uso de inhibidores de la ECA puede exacerbar la hiperkaliemia en pacientess con insuficiencia renal avanzada y/o hipoaldosteronismo hiporeninémico. En los pacientes de mayor edad con estenosis bilareral de la arteria renal y en sujetos con enfermedad renal avanzada aún sin estenosis de la arteria renal, los inhibidores de la ECA pueden causar un rápido deterioro de la función renal. También puede producirse tos. Esta clase de fármacos está contraindicada en el embarazo y, por lo tanto, se deben emplear con precaución en las mujeres suceptibles de procrear.

Debido a la gran proporción de pacientes que progresan desde la microalbuminuria a la nefropatía declarada y seguidamente a la enfermedad renal terminal, el uso de inhibidores de la ECA está recomendado en todos los diabéticos de tipo 1 aún siendo normotensos. Sin embargo, debido a la mayor variabilidad en la progresión desde la microalbuminuria hasta la enfermedad renal terminal en la diabetes tipo 2, los beneficios del uso de inhibidores de la ECA en estos pacientes están menos demostrados. Si alguno de estos pacientes muestra la progresión de microalbuminuria o desarrolla hipertensión, entonces los inhibidores de la ECA están claramente recomenados. El efecto de los inhibidores de la ECA se debe a su acción farmacológica, de tal forma que la elección de un agente determinado dependerá del coste y de sus efectos secundarios.

El estudio reciente UKPDS ha comparado un tratamiento antihipertensivo a base de un inhibidor de la ECA con uno a base de un b-bloqueante. Ambas medicaciones fueron igualmente efectivas reduciendo la presión arterial y no hubo diferencias significativas en la incidencia de proteinuria y microalbuminuria. Sin embargo, debido a la baja prevalencia de nefropatía en la población estudiada, no está demostrado que hubiera suficientes casos como para observar el efecto protector de uno u otro fármaco en la progresión de la nefropatía. Algunos estudios han demostrado que los antagonistas del calcio tipo diltiazem o verapamil pueden reducir la microalbuminuria, pero ningún estudio ha demostrado que sean capaces de evitar el deterioro de la filtración glomerular.

RESTRICCION DE PROTEINAS

Los estudios en animales han mostrado que la restricción de proteínas en la dieta también reduce la hiperfiltración y la presión intraglomerular y retrasa la progresión de varios tipos de enfermedad renal, incluyendo la nefropatía diabética. Algunos pequeños estudios en humanos con nefropatía diabética han mostrado que una dieta recomendada baja en proteínas (0.6 g.kg-1.día-1) retrasa ligeramente la disminución de la velocidad de filtración glomerular (aunque los pacientes solo consiguieron una restricción a 0.7 g. kg-1. día-1). Sin embargo, el reciente estudio de Dieta Modificada en la Enfermedad Renal (Modified Diet in Renal Disease Study), en el que sólamente el 3% de los pacientes tenían diabetes tipo 2 y ninguno de tipo 1, no demostró ningún beneficio a la restricción proteica. En el momento actual es del consenso general prescribir una dieta con 0.8 g · kg–1 · día–1 (~10% de las calorías diarias) en los pacientes con nefropatía declarada. Sin embargo, se ha sugerido que una vez que la filtración glomerular comienza a declinar, una reducción de la ingesta de proteínas a 0.6 g · kg–1 · dia–1 puede ser beneficiosa en algunos sujetos para retardar la pérdida de la función de filtración glomerular. Por otra parte, puede originarse debilidad muscular y deficiencia nutricional si la dieta es muy restringida. En cualquier caso, los planes dietéticos restringidos en proteínas deben ser diseñados por un dietista familiarizado con todos los componentes dietéticos del tratamiento de la diabetes.

OTROS ASPECTOS DEL TRATAMIENTO

Otras modalidades estándar de tratamiento de la enfermedad renal progresiva y de sus complicaciones (por ejemplo, osteodistrofia) pueden también estar indicadas. Estas son el restricción de sodio o el uso de quelantes de los fosfatos. Cuando la filtración glomerular comienza a disminuir, se deben remitir los pacientes a médicos con experiencia en el tratamiento de enfermos renales. Los constrastes radiológicos son particularmente nefrotóxicos en los diabéticos con nefropatía y los pacientes azotémicos deben ser cuidadosamente hidratados antes de recibir cualquier tratamiento radiológico que requiera un medio de contraste.

RESUMEN

El screening anual para la detección de microalbuminuria permitirá la identificación de los pacientes con una nefropatía incipiente. La mejora del control glicémico, un tratamiento antihipertensivo agresivo y el uso de inhibidores de la enzima de conversión, retardarán la progresión de la nefropatía. Además, la restricción de proteínas y otras modalidades de tratamiento como la reducción de fosfatos pueden ser beneficiosos en algunos pacientes especiales.