PRINCIPIOS PARA EVALUAR EL VALOR DE LA DETECCION DE LA DIABETES DE TIPO 2

Existe una diferencia importante en pruebas de diagnóstico y el filtrado o screening. Cuando un individuo exhibe síntomas o signos de la enfermedad, se llevan a cabo una serie de pruebas de diagnóstico y tales pruebas no suponen un filtrado. El objeto del filtrado, por el contrario es identificar individuos asintomáticos que probablemente padecen diabetes. Se requieren diferentes tipos de pruebas después de un resultado del filtrado positivo para establecer un diagnóstico definitivo.

En general, el filtrado de una población asintomática es apropiado cuando se verifican las siguiente condiciones:

1. la enfermedad representa un problema de salud importante, que impone una carga significativa para la población
2. se conoce la historia natural de la enfermedad
3. existe una situación preclínica, asintomática, durante la cual la enfermedad puede ser diagnosticada
4. existen pruebas que permiten detectar la enfermedad cuando esta está todavía en fase preclínica y estas pruebas son aceptables y fiables
5. el tratamiento en caso de una detección temprana proporciona unos beneficios superiores a los de un tratamiento más tardío
6. los costes del diagnóstico y del tratamiento son razonables y comparándose positivamente con los costes sanitarios en conjunto, y existen recursos y establecimientos suficientes para tratar los nuevos casos diagnosticados, y
7. el filtrado deberá ser un proceso sistemáticamente en funcionamiento y no un simple esfuerzo puntual en el tiempo.

En el caso de la diabetes, se cumplen las condiciones 1 a 4. Las condiciones 5 a 7 no se cumplen en su totalidad porque no existen estudios clínicos que documenten la eficacia de los programas de filtrado reduciendo la mortalidad y morbilidad de la diabetes y existe alguna controversia sobre la razón coste-eficacia del filtrado y sobre si este, tal como se lleva a cabo, es un proceso sistemático apropiado.

La mejor manera de evaluar la razón coste-beneficio del filtrado de la diabetes y de un tratamiento temprano, sería el disponer de estudios aleatorizados. Sin embargo, los estudios rigurosos que se aplican a los tratamientos actualmente disponibles una vez realizado el screening no se han llevado a cabo con grupos de control y la inclusión de estos grupos en futuros estudios es poco probable por razones éticas y económica. De esta manera, aunque está probado que el tratar una diabetes diagnosticada con unos cuidados clínicos estándar es un modo efectivo para reducir las complicaciones microvasculares, no se sabe si unos años de tratamiento adicionales que pudieran recibir individuos diagnosticados en programas de filtrado, resultarían en una mejora sustancial en las repercusiones de la enfermedad.

Se ha iniciado en los EE.UU un amplio estudio denominado "The Diabetes Prevention Program (DPP)", diseñado para responder a la pregunta de si una intervención en el estilo de vida o un tratamiento con metformina en sujetos con intolerancia a la glucosa o con la glucosa alterada en ayunas detectadas en un programa de filtrado podría reducir la incidencia de la diabetes de tipo 2. Si el DPP demuestra una reducción en la incidencia de la diabetes de tipo 2 como resultado de una o más intervenciones, estaría justificado el poner en marcha programas de filtrado más extensos capaces de detectar muchos casos de diabetes asintomática.

La efectividad del filtrado depende también de como ha sido establecido. En general, un filtrado comunitario fuera de un programa de salud puede ser menos eficaz debido a que, en el primer caso, mucho individuos que han dado positivo en el filtrado no son posteriormente examinados y sometidos a un seguimiento adecuado e, igualmente, porque muchos individuos con un resultado negativo no vuelven a ser nunca más examinados. Es decir, el screening de una comunidad fuera de una programa sanitario puede conducir a resultados anormales que nunca serán discutidos con un profesional de atención primaria, con poca adherencia a las recomendaciones de tratamiento y con un impacto incierto sobre la salud. De igual forma, los programas de filtrados comunitarios pueden tener objetivos demasiado pobres, o sea, pueden no alcanzar los grupos de mayor riesgo o someter a pruebas inadecuadas a sujetos de bajo riesgo o incluso a sujetos ya diagnosticados.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA EVALACION DE SUJETOS DE ALTO RIESGO

Debido a la ausencia de datos de estudios prospectivos sobre los beneficios de un filtrado y de la relación coste-beneficio del mismo, la decisión de llevar a cabo pruebas para el diagnóstico de la diabetes dependerá del juicio del profesional de salud y de las preferencias del paciente.

A partir de la opinión de los expertos, la evaluación de individuos de alto riesgo debe ser considerada por su proveedor de salud a intervalos de 3 años comenzando a los 45 años. Las razones para este intervalo estriban que es que falsos negativos se repetirán en un plazo relativamente corto y en que es poco probable que un sujeto desarrolle de forma significativa cualquiera de las complicaciones de la diabetes en los tres años después de un test negativos. La realización de pruebas será realizada a una edad menor o con mayor frecuencia en sujetos con uno o más de los factores de riesgo que se señalan en la tabla 1

Los pacientes que se presenten al médico con síntomas de una marcada hiperglucemia incluyendo poliuria, polidipsia, pérdida de peso, a veces con polifagia y visión borrosa deberán ser sometidos a las pruebas de diagnóstico. También deberán serlo aquellos pacientes que muestren potenciales complicaciones de la diabetes o con cualquier otra condición clínica que incluya diabetes en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, estas pruebas de diagnóstico no constituyen un filtrado.

La incidencia de diabetes de tipo 2 niños y adolescentes ha ido aumentado. Sin embargo, sólo los niños o adolescentes que tengan algún factor de riesgo deberán ser sometidos a un filtrado. Aunque los datos existentes son insuficientes, la American Diabetes Association, en su documento de consenso titulado "Type 2 Diabetes in Children and Adolescents" recomienda que sea sometidos a las pruebas de diagnóstico los sujetos con sobrepeso (peso > 120% del peso ideal) y con dos de los factores de riesgo señalados en la tabla 1. Las pruebas deben ser realizadas cada dos años comenzando a la edad de 10 años o al comienzo de la pubertad si esta tiene lugar a una edad menor.

La realización de pruebas debe ser también considerada en pacientes de alto riesgo que muestren alguna de las siguientes características:

• Historia familiar de diabetes de tipo 2 en parientes de primer y segundo grado
• Pertenecer a determinados grupos étnicos (americanos nativos, afroamericanos, hispanos y habitantes de las islas del Pacífico)
• Mostrar signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas a la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia y síndrome del ovario poliquístico)

TESTS DE SCREENING

Tanto el test de la glucosa plasmática en ayunas, como el test de tolerancia a una dosis oral de 75 g de glucosa son ambos adecuados para determinar si hay diabetes. Sin embargo, el test de la glucosa en ayunas es preferido debido a que es más sencillo y más rápido de realizar, y más conveniente y aceptable para el paciente, además de ser más barato. Unos valores de > 126 mg/dl (7.0 mmol/l) son indicativos de que hay que repetir la prueba, lo que se debe realizar otro día, para confirmar el diagnóstico. Si los valores son < 126 mg/dl (7.0 mmol/l) y hay fuerte sospecha de diabetes se deberá llevar a cabo un tests de tolerancia a la glucosa oral (TTGO). Un valor de la glucosa a las dos horas de la ingesta de glucosa > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) representa un diagnóstico positivo. La prueba deberá ser repetida un segundo día para confirmar el diagnóstico. La tabla 2 muestra los criterios de diagnóstico para la diabetes de tipo 2.

Los sujetos no diabéticos con una glucosa en ayunas >110 mg/dl (6.1 mmol/l) pero <126 mg/dl (7.0 mmol/l) son considerados como sujetos con alteraciones de la glucosa en ayunas, y aquellos que a las dos horas de la carga de glucosa oral tienen unos niveles >140 mg/dl (7.8 mmol/l) pero <200 mg/dl (11.1 mmol/l) se definen como sujetos con una tolerancia disminuida a la glucosa. En ambos casos, los pacientes son considerados como portadores de factores de riesgo de diabetes. La normoglucemia se define como unos niveles de glucosa plasmática <110 mg/dl (6.1 mmol/l) en ayunas y como unos niveles <140 mg/dl (7.8 mmol/l) a las dos horas de la carga oral de glucosa.

En caso necesario, se pueden practicar análisis de glucosa en sujetos que hayan ingerido alimentos o bebidas poco antes del análisis. Estos tests se conocen como medidas de la glucosa plasmática al azar y se llevan a cabo sin tener en cuenta la hora a la que se realizó la última comida. Unos niveles de glucosa al azar >200 mg/dl (11.1 mmol/l) son considerados como resultado positivo y se debe confirmar el diagnóstico de diabetes mediante el test de la glucosa en ayunas o el test de la carga de glucosa, realizados ambos algunos días después. Las medidas de las concentraciones de glucosa en plasma se llevan a cabo en sangre venosa mediante técnicas enzimáticas y todos los valores antes señalados están basados en estas técnicas. La determinación de la hemoglobina glicosilada también es una herramienta valiosa para valoración de la glucemia, pero no se recomienda actualmente para el screening o el diagnóstico de la diabetes. Los test de lápiz y papel tales como el test de la ADA puede ser útil con propósitos educativos pero no se debe realizar en solitario. Los tests de glucosa capilar utilizando un glucómetro de reflectancia también se ha utilizado pero debido a sus imprecisiones es mejor utilizarlo con fines de auto-monitorización y no con fines diagnósticos.

OTRAS CONSIDERACIONES

En el screening de la enfermedad es crucial una adecuada interpretación de los resultados de los tests para los pacientes así como la puesta en marcha de un seguimiento y tratamiento. También es importante considerar que algunos fármacos como los glucocorticoides, las tiazidas, productos con estrógenos, los b-bloqueantes y del ácido nicotínico pueden producir hiperglucemia .