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PREGUNTA Nº 10: ¿Quedan todavía algunas cuestiones importantes por resolver en el tratamiento de la diabetes? Los estudios UKPDS y DCCT han contestado a la pregunta de si la reducción de los altos niveles sanguíneos de glucosa era beneficiosa para los pacientes con diabetes de tipo I y II. La respuesta es definitivamente sí. Sin embargo, ambos estudios incluyeron pacientes en los que todavía no se habían desarrollado serias complicaciones microvasculares. No se sabe si la reducción de los niveles elevados de glucosa en sangre en los pacientes que ya han desarrollado estas complicaciones es también beneficiosa. Además, el riesgo de serias hipoglucemias es mayor en estos últimos enfermos. Por lo tanto, serían deseables estudios adicionales que determinaran los posibles riesgos y beneficios de una terapia intensiva en pacientes con diabetes que padezcan complicaciones más avanzadas. Ninguno de los dos estudios ha dado una respuesta definitiva sobre si el control de la glucemia reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Ambos estudios mostraron una cierta tendencia hacia la reducción de este riesgo, pero esta tendencia no fue estadísticamente significativa. Varios estudios clínicos, incluyendo los análisis epidemiológicos del UKPDS, han mostrado una fuerte correlación entre el control de la glucosa plasmática y el riesgo de morbilidad cardiovascular (infartos de miocardio, ictus, amputaciones) y la muerte por todo tipo de causas. Sin embargo, ninguno de estos estudios prueba que los altos niveles de glucosa en sangre provoquen estas complicaciones ni que un tratamiento intensivo de los mismos pueda reducir el riesgo. Afortunadamente, los pacientes de ambos estudios, DCCT y UKPDS, están implicados en estudios a muy largo plazo que determinarán si un tratamiento intensivo inicial previene las complicaciones cardiovasculares en comparación con un tratamiento inicial convencional. También serían deseables estudios en pacientes que ya han desarrollado enfermedad cardiovascular para determinar los riesgos y beneficios de un buen control de la glucosa. Tales riesgos y beneficios podrían ser bien diferentes de los observados en las etapas iniciales de la historia natural de la diabetes. CONCLUSIONES El estudio UKPDS ha proporcionado un fuerte soporte para las recomendaciones de las diversas Asociaciones de Diabetes que indican que un enérgico y pronto tratamiento de la diabetes puede reducir la morbilidad y la mortalidad de esta enfermedad, previniendo sus complicaciones crónicas. Los resultados muestran inequívocamente que la reducción de los niveles de glucosa en sangre reduce la incidencia de complicaciones microvasculares igual que ocurría en los pacientes con diabetes de tipo I. Adicionalmente, la reducción de la presión arterial en aquellos diabéticos que son hipertensos, reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares, igual que ocurre en los individuos no diabéticos, disminuyendo también las complicaciones microvasculares. Aunque el UKPDS no establece directamente cualquier efecto de la reducción de la glucemia sobre las complicaciones cardiovasculares, el uso de la insulina, sulfonilureas, o metformina (y quizás de la metformina en combinación con las sulfonilureas) no parece aumentar el riesgo de problemas cardiovasculares. No hay, por tanto, ningún impedimento para que los profesionales no intenden alcanzar los objetivos de un control de glucemia y presión arterial. El UKPDS es un nuevo hito en el estudio de la diabetes, demostrando el valor del control metabólico. Es hora de que el profesional trate enérgicamente la diabetes y también es hora de que el paciente tome su enfermedad con toda seriedad, siendo competencia del sistema sanitario el proporcionar los recursos para que ambos puedan cumplir sus objetivos.
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