UROKINASA EN VADEMECUM


	DESCRIPCION La urokinasa es una enzima producida por los riñones, utilizándose cultivos de células renales humanas para producir esta sustancia. La urokinasa es un trombolítico parenteral indicado para la lisis de los émbolos pulmonares, los trombos de las arterias coronarias causantes de los infeartos transmurales y la eliminación de oclusiones en los catáteres intravenosos. Debido a que es un producto endógeno, las reacciones de hipersensibilidad son menos frecuentes que con la estreptokinasa, aunque esta última es mucho más barata. La urokinasa también se está estudiando en otros desórdenes tromboembólicos como la oclusión de la arteria retinal. Mecanismo de acción: la urokinasa ejerce su acción sobre el sistema fibrinolítico endógeno para convertir el plasminógeno a plasmina rompiendo directamente el enlace arginina-valina en el plasminógeno. La plasmina degrada la fibrina y el fibrinógeno y también los factores procoagulantes V y VIII. La conversión del plasminógeno a plasmina tiene lugar no solo en la sangre sino también en el trombo. Los productos de degradación de la fibrina y del fibrinógeno ejercen un efecto anticoagulante clínicamente significativo, que se mantiene en la circulación durante unas 24 horas. Como resultado de la disminución de los niveles plasmáticos de fibrinógeno, la urokinasa también reduce la agregación plaquetaria y la viscosidad de la sangre. Farmacocinética: la urokinasa se administra en infusión intravenosa o intracoronaria. La reperfución del miocardio se consigue en unos 20 minutos a 2 horas. Los efectos trombolíticos disminuyen pocas horas después de la administración, pero los efectos anticoagulantes se mantienen durante 24 horas. No se sabe en que extensión la urokinasa atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche. La semi-vida plasmática es de unos 20 minutos con un rápido aclaramiento hepático. Los pacientes con disfunción hepática muestran una aclamiento menor, mientras que los riñones participan poco en la eliminación de esta sustancia. Se han encontrado pequeñas cantidades de urokinasa en la bilis. INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de la trombosis de la arteria coronaria en combinación con la angioplastía percutánea con balón: Administración intracoronaria: Adultos: las dosis usuales oscilan entre 100.000 y 500.000 unidades que se administran i.c. en 15 a 30 minutos (es decir a razón de 5.000 a 20.000 unidades/min). Las dosis totales que se han administrado en diferentes estudios oscilan entre 141.000 y 298,000 UI Tratamiento del infarto de miocardio agudo secundario a una trombosis de la arteria coronaria: Administración intracoronaria: Adultos: 6000 IU/minuto por infusion. La dosis media que se requiere para lisar un trombo de la arteria coronaria es de 500.000 IU. El tratamiento se debe continuar hasta que la arteria es totalmente desobstruída (lo que suele ocurrir a los 15 a 30 minutos) o hasta un máximo de 2 horas de infusión. Desobstrucción de un catéter intravenoso: Adultos, niños y neonatos:utilizar una solución de 5000 IU/ml de urokinasa. El catéter se debe llenar con esta solución en unos 2 minutos dejando el líquido en contacto con la solución durante 1 a 4 horas y aspirando el mismo. El catéter se rellena con suero salino. El procedimiento puede repetirse en caso necesario con una solución de 10,000 IU de urokinasa. Tratamiento de la embolia pulmonar y trombosis venosa profunda: Administración intravenosa: Adultos, niños y neonatos: 4400 IU/kg administrados en 10 minutos seguidas de una infusión intravenosa continua de 4400 IU/kg/h durante 12 a 72 horas. Sin embargo, se han llegado a utilizar infusiones intravenosas continuas de 4000 a 10,000 IU/kg/h. La dosis de urokinasa se debe ajustar para que los niveles de fibrinógeno sean el 75% de los inciales. Los pacientes con insuficienca renal no requieren reajustes de las dosis. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La urokinasa puede ser peligrosa en pacientes con fibrilación auricular, flutter, estenosis mitral o cualquier otra enfermedad cardíaca que aumente la posibilidad de una embolia pulmonar. Como consecuencia de una rápida reperfusión del miocardio, pueden desarrollarse arrítmias cardíacas, incluyendo bardicardia sinusal, depolarización ventricular prematura y taquicardia ventricular. La urokinasa está contraindicada en pacientes con severa hipertensión (presión sistólica > 200 mm Hg o diástolica > 110 mm Hg). Debido al aumento del riesgo de sangrado, los trombolíticos están contraindicados en los pacientes con aneurisma o malformación arteriovenosa, diátesis hemorrágica o coagulopatías, hemorragias gastrointestinales activas, tumores, masas o hemorragias craneales, anestesia espinal o epidural o cirugía espinal en los últimos dos meses, reciente historia de trauma o de accidente cerebrovascular u otras condiciones que aumentan el riesgo de sangrado intracraneal. Los trombolíticos están relativamente contraindicados en pacientes que han experimentado recientemente (en los 10 últimos días) sangrado gastrointestinal o genitourinario, cirugía mayor, parto, biopsias, trauma o venipunción de algún vaso no compresible. También están relativamente contraindicados en pacientes con pericarditis, retinopatía diabética, endocarditis infecciosa, estenosis mitral con fibrilación auricular o cualquier otra condición cardíaca que pueda aumentar el riesgo de formación de trombos en el ventrículo izquierdo y durante el embarazo. Los trombolíticos debe ser utilizados con suma precaución en todas aquellas condiciones que puedan ser exacerbadas como consecuencia de una hemorragia o en las que puedan producirse hemorragias en lugares difíciles de controlar. De igual forma, se utilizarán los trombolíticos con precaución en casos de enfermedad renal o hepática. Deben evitarse en la medida de lo posible las inyecciones intramusculares ya que pueden producirse hematomas. Pueden producirse infecciones sistémicas si la urokinasa se administra en una cánula intravenosa o una oclusión arteriovenosa próxima a un lugar infectado o en presencia de una tromboflebitis séptica. Los trombolíticos se deben usar con precaución en los pacientes que hayan sido recientemente tratados con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa o con anticoagulantes como la warfarina. El uso de la trombolisis en los ancianos (edad > 75 años) es objeto de controversias debido al riesgo de hemorragias en comparación con los beneficios inciertos que se obtienen en esta población.
	La urokinasa (clasificada dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo) ha sido utilizada en dosis bajas durante el embarazo de algunas mujeres que lo necesitaron debido a una embolia pulmonar. Se desconoce si la urokinasa se excreta en la leche materna, por lo que esta fármaco sólo se utilizará durante la lactancia si se considera que sus beneficios son superiores a los posibles riesgos para el lactante.
	INTERACCIONES Los agentes que afectan la hemostasia, incluyendo los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes, los AINES o la sulfinpirazona pueden aumentar la probabilidad de una hemorragia si se administran antes o durante el tratamiento con urokinasa. Adicionalmente, grandes dosis de salicilatos pueden ocasionar hipoprotrombinemia, lo que supone un factor de riesgo adicional. La aspirina en dosis bajas se administra con frecuencia con los agentes trombolíticos sin que se produzca un aumento de las reacciones adversas. Sin embargo, el riesgo de sangrado aumenta cuando la urokinasa se utiliza conjuntamente con fármacos que ocasionan una trombocitopenia clínicamente significativa. Pueden darse notables interacciones con los fármacos antineoplastsicos, globulina antitimocito y cloruro de estroncio-89 El ácido valproico y algunas cefalosporinas como el cefamandol, la cefoperazona y el cefotetan pueden ocasionar hipoprotrombinemia, lo que aumenta el riesgo de sangrado en los sujetos tratados con trombolíticos. Los agentes que alteran la formación de coágulos como los trombolíticos, pueden afectar la eficacia de la terapia fotodinámica. Los fármacos antifibrinolíticos como el ácido aminocaproico, la aprotinina o el ácido tranexámico pueden antagonizar los efectos de la urokinasa.
	El Ginkgo biloba se debe utilizar con precaución en los pacientes tratatos con urokinasa. El Ginkgo produce una efectos antiplaquetarios significativos debido a la presencia del ginkgolido-B, un antagonista selectivo el factor activador de las plaquetas (PAF). Se han comunicado casos de aparición de hematomas subdurales espontáneos en pacientes tratados con gingko biloba con y sin anticaogulantes.
	El castaño de las Indias (Aesculus hippocastanum) puede aumentar el riesgo de hemorragias si se administra a pacientes tratados con trombolíticos. Los efectos del castaño de las Indias se deben a la Esculina, una saponina con actividad antiagregante plaquetaria que actúa mediante un mecanismo todavía desconocido.
	Pueden producirse efectos aditivos si la urokinasa se administra en combinación con genjibre (Zingiber officinale) o ajo (Allium sativum). El genjibre inhibe la tromboxano sintetasa (un inductor de la agregación plaquetaria) y es una agonista de la prostaciclina. El ajo produce unos efectos antiplaquetarios significativos.
	El Tanaceto (Tanacetum parthenium) puede potenciar los efectos de los trombolíticos por poseer un efecto inhibidor sobre la agregación plaquetaria. Aunque no se han descrito por el momento interacciones con la urokinasa, su consumo concomitantemente puede aumentar el riesgo de hemorragias.
	REACCIONES ADVERSAS. El sangrado es una reacción adversa frecuente que ocurre en el 16% de los pacientes tratados con urokinasa y que se puede manifestar como hemorragias superficiales o hemorragias internas graves. Entre las últimas, se incluyen las hemorragias intracraneales y las retroperitoneales. Estos efectos pueden ser más graves en los pacientes que reciban otros fármacos que afectan la hemostasia. La incidencia de equimosis y púrpura es bastante elevada. Las siguientes situaciones aumentan los riesgos de sangrado asociados a la administración de urokinasa: Cirugía mayor reciente (10 días anteriores) Sangrado gastrointestinal en los 10 días anteriores Biopsia realizada en los 10 días anteriores Endocarditis infecciosa Enfermedad cerebrovascular Parto Retinopatía diabética hemorrágica Estenosis de la válvula mitral con fibrilación auricular Alteraciones de la hemostasia asociadas a enfermedades renales o hepáticas Trauma reciente Otras manifestaciones pueden consistir en hematoma, hematuria y hemoptisis. En raras ocasiones se ha producido sangrado del miocardio durante la administración intracoronaria de urokinasa para el tratamiento del infarto. Pueden producirse arritmias cardíacas durante la terapia trombolítica, aunque se acepta que se deben a la lisis del coágulo y a la rápida reperfusión de las áreas isquémicas. No obstante, los pacientes pueden experimentar bardicardia sinusal, contracciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, taquicardia sinusal y/o hipotensión. La aparición de fiebre, que se ha asociado a la trombolisis, ocurre en el 3% de los pacientes tratados con urokinasa y no precisa discontinuar el tratamiento. En caso de mantenerse, puede administrarse un antipirético que no sea aspirina La microembolización por colesterol ha sido asociada en raras ocasiones a la terapia antitrombolítica, aunque se desconoce su incidencia real. Esta condición, que puede ser fatal, se caracteriza por livedo reticularis, insuficiencia renal, dedos gangrenados, hipertensión, pancreatitis, infarto de miocardio o cerebral, oclusión de la arteria retinal o rabdomiolisis.
	PRESENTACION Urokinase Vedim, 100.000 U/vial y 250.000 U/vial. VEDIM PHARMA Uroquidan, 100.000 U/vial y 250.000 U/vial. UCB PHARMA
	REFERENCIAS Schieman G, Cohen BM, Kozina J, et al. Intracoronary urokinase for intracoronary thrombus accumulation complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute ischemic syndromes. Circulation 1990;82:2052—60. Verna E, Repetto S, Boscarini M, et al. Management of complicated coronary angioplasty by intracoronary urokinase and immediate re-angioplasty. Cathet Cardiovasc Diag 1990;19:116—22. Goudreau E, DiSciascio G, Vetrovec GW, et al. Intracoronary urokinase as an adjunct to percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with complex coronary narrowing or angioplasty induced complications. Am J Cardiol 1992;69:57—62. Duvvuri S, Ambrose J. Use of urokinase in unstable angina. Coron Artery Dis 1996 Sep 7:9 630-6 Hartmann JR. Urokinase recanalization of chronically occluded aortocoronary vein grafts. Coron Artery Dis 1996 Sep 7:9 641-8
	Monografía revisada el 16 de Febrero de 2010.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).