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DESCRIPCION La quinidina es un alcaloide natural que se extrae de la corteza de la cinchona y es el isómero óptico de la quinina. Ambos fármacos son antimaláricos efectivos, utilizándose desde hace siglos en el tratamiento del paludismo. Pero, además, la quinidina es considerada como el prototipo de antiarrítmico habiendo siendo aprobada en 1938 para el tratamiento de la fibrilación auricular. La quinidina se clasifica como antiarrítmico de la clase I y se utiliza para el tratamiento del fluter auricular, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular paroxística, contracciones auriculares prematuras, taquicardia auricular y taquicardia ventricular. Mecanismo de acción: como otros antiarrítmicos de la clase Ia, la quinidina disminuye la velocidad, la excitabilidad y la contractilidad del miocardio bloqueando el entrada de sodio a través de los llamados "canales rápidos de sodio" de las membranas del miocardio, aumentando de esta forma el período refractario después de la repolarización. Al aumentar el período refractario y la duración del potencial de acción en las aurículas, los ventrículos y el sistema de His-Purkinje, la quinidina suprime la fibrilación auricular y el fluter. Como el periodo refractario efectivo es aumentado más que la duración del potencial de acción, el miocardio permanece inactivo aún cuando el potencial de reposo de la membrana haya sido restaurado. La quinidina prolonga los intervalos QRS y QT tanto en el ritmo sinusal normal como durante las arritmias y, las medidas electrocardiográficas de estos intervalos pueden ser utilizados para comprobar la eficacia del tratamiento. La quinidina muestra también efectos anticolinérgicos que se caracterizan por acelerar el ritmo cardíaco debido a sus efectos vagolíticos sobre el nodo AV. Farmacocinética: la quinidina se presenta comercialmente en forma de sulfato, gluconato y poligalacturonato, todas ellas para la administración oral. La forma de gluconato también se puede administrar por vía intravenosa o intramuscular. Después de su administración oral, la quinidina se absorbe rápidamente aunque existen importantes variaciones individuales en lo que se refiere a la absorción y a su posterior distribución. La biodisponibilidad absoluta varía entre el 45 y 100%. Las concentraciones plasmáticas alcanzan un máximo al cabo de 1 a 3 horas y la semi-vida de eliminación tiene una media de 6.3 a 7.3 horas aunque también en este caso existe una importante variabilidad interindividual. Los efectos terapéuticos usualmente duran entre 6 y 8 horas, de manera que son necesarias 3 dosis al día (excepto en el caso de las formas de liberación sostenida, cuyo efecto dura unas 12 horas. Los alimentos no afectan la extensión de la absorción de la quinidina, aunque el zumo de pomelo la ralentiza. De igual forma, los antiácidos y los antidiarreicos reducen la absorción del fármaco. La quinidina se distribuye ampliamente por todos los tejidos, con la excepción del cerebro, siendo el volumen de distribución de 2 a 3 L/kg en los adultos jóvenes. En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, el volumen de distribución puede disminuir hasta el 0.5 L/kg mientras que puede llagar a los 5 L/kg en los pacientes con cirrosis hepática. El fármaco se concentra principalmente en el corazón, músculo esquelético, hígado y riñones. Cuando las concentraciones plasmáticas son de 2 a 5 mg/ml, la quinidina está unida en 80-88% a las proteínas de plasma, sobre todo a la albúmina y a la alfa-1-glicoproteina ácida. Debido a los niveles plasmáticos de la alfa-1-glucoproteína aumentan en los situaciones de estrés, los niveles plasmáticos de quinidina pueden aumentar en estas condiciones (p.ej. durante un infarto de miocardio) si bien la fracción de quinidina libre en el plasma se mantiene igual. La quinidina se metaboliza mediante una serie de hidroxilaciones que tienen lugar en el hígado, originando dos metabolitos activos. El más importante es la 3-hidroxiquinidina que tiene aproximadamente la mitad de la actividad antiarrítmica de la quinidina. Aproximadamente el 10% de la dosis administrada se excreta como tal en la orina de 24 horas y el 5% por las heces. La alcalinización de la orina reduce la excreción de la quinidina, mientras que la acidificación la aumenta. INDICACIONES Y POSOLOGÍA
a) Sulfato de quinidina (de absorción inmediata): Administración oral:
b) Sulfato de quinidina (a liberación sostenida): Administración oral:
c) Gluconato de quinidina Administración intramuscular:
Administración intravenosa:
d) Gluconato de quinidina (de liberación sostenida) Administración oral:
e) Quinidina poligalacturonato Administración oral
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Administración oral:
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Administración intravenosa:
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Administración oral:
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Dosis máximas recomendadas: el quinidina tiene un estrecho margen terapéutico, por lo que las dosis deben ser individualizadas en función del peso, función renal, respuesta clínica y niveles plasmáticos. En general, la mayoría de los adultos requieren entre 10 y 20 mg/kg/día, expresados en quinidina base, debiéndose ajustar las dosis para conseguir que los niveles plasmáticos se mantengan entre 2 y 6 µg/mL. Hay que tener en cuenta al calcular las dosis que el contenido en quinidina base del sulfato, gluconato y poligalacturonato es de 83%, 62%, y 80% respectivamente. Pacientes
con insuficiencia renal: CrCl > 10 ml/min: no son necesarios reajustes
en las dosis; CrCl < 10 ml/min: pueden ser necesarios reajustes en
las dosis, pero no se han publicado pautas de tratamiento |
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Otro meta-análisis sobre el uso de la quinidina para prevenir la recurrencia de fluter o de la fibrilación auricular ha demostrado que la mortalidad asociada al uso de la quinidina es más de tres veces superior a la asociada al placebo. 
La quinidina se debe evitar los pacientes con hipersensibilidad a la quinidina, a la quinina o a la mefloquina: pueden darse hipersensibilidades cruzadas con estos fármacos. La quinidina se debe administrar con suma precaución o no administrar a pacientes con un bloqueo AV incompleto ya que se podría desarrollar un bloqueo total. Además la quinidina está contraindicada en los bloqueos AV completos, cuando existen serias alteraciones de la conducción intraventricular, bloqueo de la rama izquierda del haz de His o ectopia ventricular. La quinidina está contraindicada en los pacientes con bloqueo A-V inducido por el digital o en pacientes con intoxicación digitálica incluso en ausencia de defectos de la conducción, ya que puede agravar la toxicidad del digital. La quinidina posee efectos inotrópicos negativos y se debe usar con precaución en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva ya que podría agravar esta condición. La quinidina esta contraindicada en pacientes con hipotensión debido a que posee unas ciertas propiedades bloqueantes a-adrenérgicas que podrían empeorar esta condición. La quinidina está relativamente contraindicada en pacientes con asma preexistente o con fiebre ya que en ambos casos podría quedar enmascarada una hipersensibilidad al fármaco. Igualmente, debe evitarse su uso en pacientes que hayan padecido previamente púrpura trombocitopénica. La quinidina
está contraindicada en los pacientes con miastenia grave ya que
sus propiedades anticoli-nérgicas podrían agravar esta condición
produciendo una mayor debilidad y fatiga. |
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La quinidina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han llevado a cabo estudios controlados en el hombre y, por tanto se recomienda evitar su uso a menos que los beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el feto. La quinidina
se debe utilizar con precaución durante la lactancia. Se desconoce
si el fármaco es excretado en la leche materna. |
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INTERACCIONES La absorción gastrointestinal de la quinidina puede verse afectada por la administración de antiácidos o de antidiarreicos: en ambos casos, se reduce su absorción. Sin embargo, los antiácidos pueden potenciar la toxicidad de la quinidina por su capacidad para alcalinizar la orina aumentando la reabsorción tubular del fármaco, si bien se requieren para ello grandes dosis. La quinidina es un inhibidor de la isoenzima CYP 2D6 del citocromo P450 y, por lo tanto, todos los fármacos que son metabolizados por ella mostrarán unos mayores niveles en sangre y un área bajo la curva (AUC) mayor. Así, por ejemplo, la quinidina aumenta los niveles plasmáticos de la propafenona aún cuando no se han apreciado diferencias electrocardiográficas entre la quinidina sola o administrad con propafenona. Por este mismo mecanismo, la quinidina inhibe el metabolismo del timolol por lo que puede potenciarse el efecto bradicárdico de este beta-bloqueante, incluso cuando se administra en forma de gotas oftálmicas para el tratamiento del glaucoma. La codeína es biotransformada en morfina mediante este sistema enzimático, por lo que la quinidina al bloquearlo parcialmente puede reducir la eficacia analgésica de la codeína. Lo mismo ocurre en el caso del tramadol cuyo metabolismo hepático es reducido por la quinidina: al disminuir los niveles de los metabolitos activos del tramadol y aumentar las concentraciones plasmáticas del fármaco nativo puede quedar reducida la eficacia analgésica y potenciadas las reacciones adversas. La galantamina es metabolizada, al menos en parte, por el citocromo CYP450 hepático y su biodisponibilidad puede aumentar en presencia de inhibidores como la quinidina. Pueden aumentar los efectos anticolinérgicos de la galantamina que, además pueden ser potenciados por cierta actividad anticolinérgica de la quinidina, en particular náuseas y vómitos. A su vez, la quinidina es metabolizada en el hígado mediante su sistema complejo de oxidasas entre las cuales se encuentra la isoenzima CYP 3A4 y, por consiguiente, todos los inhibidores de esta isoenzima aumentarán los niveles plasmáticos de quinidina, con los correspondientes aumentos de los efectos secundarios, y todos los fármacos inductores los reducirán, con la correspondiente pérdida e eficacia. Se han documentado casos en los que el ketoconazol, un conocido inhibidor de la CYP 3A4 indujo aumentos sustanciales de los niveles plasmáticos de quinidina, y lo mismo se ha reportado en el caso del itraconazol. Estos fármacos están, en principio, contraindicados en los pacientes tratados con quinidina. Otros fármacos que inhiben el metabolismo de la quinidina son la cimetidina, eritromicina y el ritonavir. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de la quinidina si alguno de estos fármacos es prescrito a pacientes tratados con el antiarrítmico. Aunque la digoxina no altera el metabolismo de la quinidina, se ha comprobado que esta puede reducir el aclaramiento renal y no renal de la digoxina, lo que puede resultar en una intoxicación digitálica. Se recomienda reducir la dosis de digoxina en un 50% al añadir la quinidina monitorizando posteriormente los niveles plasmáticos del digitálico. Si el tratamiento se produce a la inversa, es decir si se añade el digital a pacientes estabilizados bajo quinidina no son necesarias tomar precauciones especiales. Por el contrario, los inductores del metabolismo hepático aceleran el aclaramiento de la quinidina y pueden reducir su eficacia. Algunos fármacos inductores para los que se han documentado este efecto son la rifampina, la fenitoína, y el ritonavir. La pioglitazona es también un inductor de la CYP 3A4 pero su interacción con la quinidina no ha sido documentada. Otros fármacos cuyo metabolismo puede verse afectado por la quinidina son:
Además de las interacciones farmacinéticas, numerosos fármacos pueden mostrar efectos farmacodinámicos que pueden ser aditivos, sinérgicos o antagonistas. Existen interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas entre la quinidina y el verapamil. Por una parte el verapamil reduce el metabolismo y aclaramiento de la quinidina, aumentando los niveles plasmáticos y la semi-vida de esta. Por otra parte, ambos fármacos pueden producir hipotensión, en particular en pacientes con hipertrofia cardíaca o con arritmias. De igual forma, el diltiazem disminuye el aclaramiento y prolonga la semi-vida de la quinidina y puede producir un efecto hipotensor aditivo. La acetazolamida y el bicarbonato sódico pueden aumentar la reabsorción tubular de la quinidina al alcalinizar la orina, por lo que pueden producirse niveles plasmáticos más elevados, con los correspondientes efectos tóxicos. Los diuréticos tiazídicos podrían actuar de la misma manera, si bien el efecto sobre el pH de la orina de estos fármacos a las dosis terapéuticas no parece revestir ninguna significancia clínica. Se han comunicado casos de taquicardia ventricular sostenida durante la administración concomitante de amilorida y quinidina. Esta reacción adversa se debería a un efecto antagonista de la amilorida. Se recomienda evitar, en la medida de lo posible esta combinación de fármacos. La quinidina posee actividad anticolinérgica, pudiendo antagonizar los efectos de la neostigmina en los pacientes con miastenia grave. En cualquier caso, la quinidina está contraindicada en los pacientes con miastenia grave. La quinidina
puede potenciar los efectos de los bloqueantes neuromusculares, produciendo
un bloqueo que no es revertido por la neostigmina. Si se administra la
quinidina poco después de un agente bloqueante neuromuscular, puede
ser necesaria la asistencia respiratoria. |
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Algunos
fármacos que alargan el intervalo QT del electrocardiograma pueden
potenciar los efectos psicosociológicos de la quinidina: algunos
de estos fármacos son la cisaprida, trióxido de arsénico,
fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, etc. Otros fármacos
antiarrítmicos como la amiodarona, la propafenona y los beta-bloqueantes
pueden igualmente potenciar los efectos electrofisiológicos de
la quinidina. En el caso de la amiodarona, este fármaco reduce
además el aclaramiento de la quinidina de manera que las dosis
de esta se deben reducir en un 30-50% cuando se inicia un tratamiento
en pacientes pretratados con amiodarona. |
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La administración de propranolol no afecta en general la farmacocinética de la quinidina aunque algunos estudios se ha observado un aumento de las concentraciones plasmáticas máximas, un descenso del volumen de distribución y una reducción de su aclaramiento plasmáticos. Las medicaciones o los suplementos minerales que contienen potasio pueden potenciar los efectos electrofisiológicos de la quinidina. En el caso de querer pasar de un tratamiento con quinidina a un tratamiento de dofetilida, debe dejar un tiempo equivalente a tres semi-vidas (entre 20 y 28 horas) antes de administrar la primera dosis de dofetilida. La quinidina muestra unos efectos a-bloqueantes que se manifiestan por una vasodilatación periférica que puede producir un descenso de la presión arterial. Estos efectos son más evidentes cuando la quinidina se administra por vía intravenosa. Se deberán tomar precauciones si se administra la quinidina concomitantemente con antihipertensivos. La quinidina puede potenciar los efectos anticoagulantes de la warfarina en algunos pacientes, por lo que los pacientes anticoagulados se deben vigilar estrechamente. Por el contrario, el inicio de un tratamiento con warfarina no afecta en nada a los pacientes mantenidos con quinidina, de manera que no son necesarias precauciones especiales. La mefloquina y la quinidina no se deben administrar concomitantemente ya que sus efectos cardiacos aditivos podrían producir efectos cardíacos y convulsiones. Debido a la larga semi-vida plasmática de la mefloquina se deben tomar precauciones si se diseña un tratamiento secuencial con ambos fármacos. Los fármacos catiónicos que son eliminados por secreción tubular renal, incluyendo la quinidina, pueden reducir la eliminación de la metformina al competir con ella en los sistemas tubulares de eliminación. Se recomienda una estrecha vigilancia del paciente siendo necesarios, a veces, reajustes en las dosis de quinidina, de metformina o de ambas. Algunos
alimentos pueden interferir con la absorción gastrointestinal de
la quinidina. Así, por ejemplo, se han descrito aumentos de las
concentraciones plasmáticas de quinidina cuando los pacientes redujeron
sustancialmente la ingesta de sal. |
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Los alimentos que alcalinizan la orina reducen la excreción renal de la quinidina, mientras que los alimentos que la acidifican la aumenta. Estas características deberán tenerse en cuenta si se diseña una dieta específica para el paciente.
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El jengibre ( Zingiber officinale) ha mostrado poseer "in vitro" efectos inotrópicos positivos que, desde un punto de vista teórico, podrían interferir con los efectos farmacológicos de los antiarrítmicos. Sin embargo, no hay por el momento datos clínicos que ilustren esta posible interacción.
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La administración
concomitante de quinidina con con zumo de pomelo en voluntarios sanos
retrasó la absorción de la quinidina e inhibió la
conversión de la misma a su metabolito principal, al 3-hidroxiquinidina.
Como se desconocen las posibles secuelas clínicas de esta interacción,
se recomienda evitar el consumo de este fruto. |
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REACCIONES ADVERSAS Son frecuentes las reacciones adversas gastrointestinales durante los tratamientos con quinidina. Entre estos se incluyen diarrea, anorexia, náuseas y vómitos y cólicos. A menudo esta<s reacciones adversas obligan a discontinuar el tratamiento. Como todos los fármacos antiarrítmicos, la quinidina es pro-arritmógena y puede provocar arritmias cardiacas, especialmente si las dosis son excesivas o se administran otros fármacos. Las arritmias inducidas por la quinidina se caracterizan por prolongación del período refractario y del QT y ensanchamiento del complejo QRS. Cuando se utiliza para el tratamiento de la fibrilación o del fluter auricular la quinidina puede producir un aumento paradójico del ritmo cardíaco. Un exceso de quinidina en el plasma puede provocar una taquicardia ventricular polimórfica conocida como torsades de pointes. La taquicardia ventricular es una seria reacción adversa que puede provocar hipotensión, síncope y la muerte. Si se desarrollase un síncope durante el tratamiento con quinidina se debe discontinuar el fármaco inmediatamente. La administración crónica de quinidina, sobre todo si se administran grandes dosis, puede resultar en un cuadro tóxico llamado cinconismo, caracterizado por cefaleas, sordera, visión borrosa y síntomas de congestión cerebral. Si estos síntomas son leves no es necesario retirar la quinidina, pero si se agravan, es necesario discontinuar el tratamiento. Se ha descrito hepatotoxicidad de la quinidina que se manifiesta por una elevación de las transaminasas y hepatitis. La quinidina puede afectar al nervio óptico y a la retina ocasionando visión borrosa, fotofobia, ceguera nocturna y diplopía. Generalmente, estos efectos adversos desaparecen cuando se discontinua el tratamiento, pero se han descrito casos de atrofia óptica. Se han descrito algunas reacciones adversas hematológicas, entre las que se incluyen la anemia hemolítica (especialmente en pacientes con deficiencia de glutaml-6-fosfodiesterasa), anemia aplásica, leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia y púrpura trombocitopénica. Son bastante
raras las reacciones adversa dermatológicas: se han comunicado
rash maculopapular, prurito, fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa
y urticaria. También se han comunicado casos de reacciones con
síntomas idénticos al lupus: además de dar positivo
la prueba de los anticuerpos antinucleares, se observaron artralgia, mialgia
y fiebre. |
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PRESENTACIONES
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REFERENCIAS
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Monografía
revisada el 17 de Febrero de 2012.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Tratamiento
de la fibrilación auricular, fluter auricular, taquicardia ventricular,
taquicardia supraventricular paroxística, incluyendo los pacientes
con síndrome Wolff-Parkinson-White: 
Varios meta-análisis de estudios clínicos en los que se
administró quinidina para tratamiento de arritmias no potencialmente
fatales han puesto de manifiesto una mayor incidencia de mortalidad en
los pacientes tratados con este fármaco. Este aumento de la mortalidad
está relacionado con anormalidades estructurales cardíacas.