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DESCRIPCION La levotiroxina (T4) es el isómero levo obtenido sintéticamente de la tirosina, una hormona secretada por la glándula tiroides. La levotiroxina se utiliza en el tratamiento de hipotiroidismo primario, secundario (pituitaria), y terciario (hipotálamo). La levotiroxina suprime la secreción de la tirotropina en el tratamiento del bocio y de la tiroiditis linfocítica crónica, y puede ser utilizado en combinación con agentes antitiroideos para prevenir el desarrollo de hipotiroidismo o goitrogenesis durante el tratamiento de la tirotoxicosis. La levotiroxina por vía intravenosa se utiliza principalmente para el coma mixedematoso. Mecanismo de acción: La levotiroxina muestra todas las acciones de la hormona tiroidea endógena. En general, las hormonas tiroideas influyen sobre el crecimiento y la maduración de los tejidos, aumentan el gasto de energía, y afectan la remodelación de todos los sustratos. Estos efectos están mediados a través del control de la transcripción del ADN y, en última instancia, de la síntesis de proteínas. Las hormonas tiroideas juegan un papel integral en ambos procesos anabólicos y catabólicos y son particularmente importantes para el desarrollo del sistema nervioso central en los recién nacidos. En ellos, regulan la diferenciación celular y la proliferación, y ayudan en la mielinización de los nervios y el desarrollo de los procesos axonales y dendríticas en el sistema nervioso. Las hormonas tiroideas, junto con somatotropina, son responsables de la regulación del crecimiento, en particular de los huesos y los dientes. Las hormonas tiroideas también disminuyenr las concentraciones de colesterol en el hígado y el torrente sanguíneo, y tienen una acción cardioestimulante directa. La administración de la hormona tiroidea ocasiona un aumento del gasto cardíaco. La administración de la hormona tiroidea exógena a pacientes con hipotiroidismo aumenta su tasa metabólica mediante la mejora del metabolismo proteínas y carbohidratos, el aumento de la gluconeogénesis, facilitando la movilización de las reservas de glucógeno, y el aumento de la síntesis de proteínas. Cuando se restablecen los niveles fisiológicos de la hormona tiroidea, la hormona estimulante de la tiroides (TSH) se normaliza si el trastorno primario se encuetra a nivel de la tiroides. La liberación de T3 y T4 de la glándula tiroides en la circulación sistémica está regulada por la TSH (tirotropina), que es secretada por la glándula pituitaria anterior. La liberación de tirotropina está controlada por la secreción de la hormona liberadora de la tiroides (TRH) desde el hipotálamo y por un mecanismo de retroalimentación depende de las concentraciones de hormonas tiroideas circulantes. Cuando aumentan los niveles de T3 y T4, disminuyen las TRH y TSH. Debido a este mecanismo de retroalimentación, la administración de dosis farmacológicas de hormona tiroidea exógena a pacientes con una tiroides normal suprime la secreción endógena de la hormona tiroidea. Farmacocinética: la levotiroxina se administra por vía oral o intravenosa. La absorción oral es muy variable (40—80%). La mayoría de la levotiroxina oral se absorbe en el íleon y el yeyuno superior. La absorción puede ser aumentada por el ayuno, y se reduce en pacientes con síndromes de malabsorción, insuficiencia cardíaca congestiva, o diarrea. Ciertos alimentos, como la fórmula infantil de soja y fibra dietética, disminuyen la absorción de T4. La absorción también puede verse afectada por muchos fármacos. Más del 99% de la levotiroxina (T4) está unido a las proteínas del plasma, principalmente a la globulina fijadora de tiroxina (TGB), prealbúmina y albúmina. Estas proteínas tienen una mayor afinidad parar T4 que para liotironina (T3). Muchos medicamentos y condiciones clínicas concurrentes pueden afectar la unión T4-proteína, lo que resulta en cambios clínicamente significativos en la actividad de la hormona tiroidea en función del fármaco libre que es el metabólicamente activo. Las hormonas tiroideas no cruzan fácilmente la placenta, y sólo cantidades mínimas se distribuyen a la leche materna. La levotiroxina tiene un inicio de acción más lento y una duración más larga que liotironina. Los efectos terapéuticos completos de la levotiroxina pueden no ser evidentes hasta 1-3 semanas después de la administración oral y persisten el mismo tiempo tras la interrupción de la terapia. A medida que el paciente hipotiroideo está eutiroideo, la secreción de TSH disminuye. Los pacientes con mixedema que reciben tratamiento con levotiroxina por vía intravenosa suelen responder en las primeras 8 horas después de la dosis, siendo con máximos los efectos después de 24 horas. La levotiroxina (T4) presenta un aclaramiento metabólico lento. La principal vía de metabolismo de la hormona tiroidea es a través desyodación secuencial. La T4 es mono-desyodada principalmente en los tejidos periféricos para formar el 80% de la T3 circulante. El hígado es el sitio principal de la degradación tanto para T4 y T3; la desyodación de T4 también se produce otros sitios adicionales, incluyendo el riñón y otros tejidos. Aproximadamente el 80% de la dosis diaria de T4 se desyoda para producir cantidades iguales de T3. Las hormonas tiroideas también se metabolizan por glucuronidación y sulfatación y son excretados directamente en la bilis y el intestino. La circulación enterohepática también se produce después de su hidrólisis y reabsorción en el intestino. El yodo liberado durante su metabolismo se utiliza para la síntesis de hormonas en la glándula tiroides o se excreta en las heces o la orina. Las hormonas tiroideas se eliminan principalmente por los riñones; una porción (20%) de los metabolitos conjugados de T4 se excreta en las heces. La excreción urinaria de T4 disminuye con la edad. La semi-vida de eliminación de la levotiroxina es de 6-7 días en pacientes eutiroideos, 9-10 días en pacientes con hipotiroidismo, y 3-4 días en pacientes con hipertiroidismo. La semi-vida de eliminación de la T3 es < 2 días.
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INDICACIONES Y POSOLOGÍA.
En todas las poblaciones de pacientes, las dosis deben individualizarse según la respuesta clínica y los parámetros de laboratorio: Administración oral:
Administración Intravenosa o intramuscular
En todas las poblaciones de pacientes, las dosis deben individualizarse según la respuesta clínica y los parámetros de laboratorio
NOTA: El coma mixedematoso es una emergencia potencialmente mortal que se caracteriza por la mala circulación e hipometabolismo. No se recomienda el tratamiento por vía oral ya que puede ocurrir una absorción impredecible en el tracto GI. Administración intravenosa:
Administración oral:
Límites máximos de dosis: La levotiroxina tiene un estrecho margen terapéutico y la dosis debe ser individualizada. Las siguientes son pautas generales. • Adultos: > 200 mcg/día PO rara vez son requeridos. Una respuesta inadecuada a > 300 mcg/día PO puede indicar una adhesión deficiente, mala absorción, o interacciones con otros medicamentos. • Ancianos:> 200 mcg / día PO rara vez son requeridos. Una respuesta inadecuada a > 300 mcg / día PO puede indicar un cumplimiento deficiente, mala absorción, o interacciones con otros medicamentos. • Adolescentes en el que el crecimiento y la pubertad son completos:> 200 mcg / día PO rara vez son requeridos. Una respuesta inadecuada a > 300 mcg / día PO puede indicar un cumplimiento deficiente, mala absorción, o interacciones con otros medicamentos. • Los adolescentes en los que el crecimiento y la pubertad no son completos: dosis debe ser individualizada. • Niños: la dosis debe ser individualizada. • Bebés: la dosis debe ser individualizada. • Neonatos: la dosis debe ser individualizada. Pruebas de laboratorio: TT3 sérica total (TT3): Nivel normal de 88 a 160 ng/dL, Hormona estimulante del tiroides (TSH): el nivel normal de 0,5 a 5,5 mUI / ml. Los factores que influyen en los resultados de laboratorio de las pruebas de función tiroidea deben ser monitorizados. Estos incluyen, pero no se limitan a fármacos, los estados de enfermedad agudos y crónicos, la edad, proteínas endógenas, etc. Es necesaria una evaluación clínica completa para monitorizar los signos y síntomas de hipotiroidismo y el hipertiroidismo. Pacientes con insuficiencia hepática: no se han publicado directrices específicas para ajustar la dosis en insuficiencia hepática. No parece necesario ajustar la dosis. Pacientes con insuficiencia renal: no se han publicado directrices específicas para ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal no están disponibles. Son necesarios ajustes de la dosis.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La levotiroxina rara vez causa reacciones de hipersensibilidad. La levotiroxina no debe ser utilizada en pacientes con una hipersensibilidad aparente a las hormonas tiroideas o cualquiera de los ingredientes contenidos en los productos comerciales. La levotiroxina está contraindicada en pacientes con tirotoxicosis de cualquier etiología. sin tratamiento. Es necesario tomar precauciones al administrar levotiroxina a los pacientes con tejido tiroideo autónomo para evitar el desarrollo de la tirotoxicosis. La administración de levotiroxina a pacientes con insuficiencia adrenal no controlada puede causar una crisis adrenal y por lo tanto la administración de hormonas tiroideas está contraindicada. La insuficiencia suprarrenal debe corregirse durante la administración concomitante de levotiroxina dado que las hormonas tiroideas aumentan la demanda de hormonas suprarrenales. Los síntomas de una insuficiencia suprarrenal pueden ser exacerbados por la administración de agentes tiroideos.
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La levotiroxina está clasificada dentro de la categoría A de riesgo en el embarazo. Las hormonas tiroideas experimentan una transferencia placentaria mínima y la experiencia humana no indica efectos adversos en el feto. Además, el hipotiroidismo diagnosticado durante el embarazo se debe tratar oportunamente. Se recomienda medir la TSH durante cada trimestre para evaluar la adecuación de la dosis. Durante el embarazo, los requerimientos de dosis pueden aumentar, pero inmediatamente después del parto, la dosis debe volver a la dosis previa al embarazo. Las hormonas tiroideas son generalmente compatibles con la lactancia materna, siendo mínima la cantidad de hormonas tiroideas que se excretan en la leche materna. Cabe señalar que, en general, se necesitan dosis de reemplazo de tiroides adecuados para mantener la lactancia normal.
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Deben tomarse precaucines cuando se administra la levotiroxina a los pacientes con enfermedad cardíaca. Las dosis iniciales deben ser inferiores a las recomendadas en los pacientes sin cardiopatía. Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos cardíacos de reemplazo de la tiroides, recomendándose dosis iniciales mas bajas y una escalada más lenta de las mismas. Los agentes tiroideos son cardioestimulantes y deben usarse con mucha precaución en pacientes con angina de pecho o alguna otra enfermedad cardíaca preexistente, incluyendo la hipertensión no controlada. Una dosificación excesiva puede dar lugar a aumento del ritmo cardíaco, aumento de grosor de la pared cardiaca, aumento de la contractilidad cardíaca y desencadenar angina de pecho o arritmias cardíacas. Los pacientes con arteriosclerosis coronaria tratados con levotiroxina tener un riesgo más alto arritmias, sobre todo durante la cirugía. La administración concomitante de levotiroxina con agentes simpaticomiméticos en pacientes con enfermedad coronaria puede precipitar una insuficiencia coronaria con sus síntomas asociados. Si se desarrollan síntomas cardíacos adversos o estos empeoran, las dosis de levotiroxina deben ser reducidas o suspendidas durante una semana y luego actualizadas con precaución a una dosis más baja. Los fármacos tiroideos están contraindicados en pacientes con infarto agudo de miocardio que no esté asociado con hipotiroidismo, en cuyo caso se pueden usar pequeñas cantidades de levotiroxina pero sólo si el infarto de miocardio es complicado o causado por el hipotiroidismo. Los síntomas de otros trastornos endocrinos, como la diabetes mellitus, pueden ser exacerbados por la administración de agentes tiroideos. La terapia con levotiroxina puede alterar las necesidades de los fármacos antidiabéticos, por lo que la glucosa en sangre deben vigilarse estrechamente durante el tratamiento. La retirada de la tiroxina puede causar hipoglucemia en pacientes susceptibles. Se deben descartar otras patologías capaces de causar hipotiroidismo (por ejemplo, hipogonadismo y nefrosis morfológica) antes de comenzar el tratamiento con levotiroxina. Los pacientes con hipotiroidismo secundario a hipopituitarismo probablemente tengan suprimida la función suprarrenal, de modo que esta se debe corregir antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina. Está contraindicado el uso de fármacos tiroideos para el tratamiento de la obesidad. Las dosis normales de levotiroxina no son eficaces en la reducción de peso en pacientes eutiroideos, mientras que dosis mayores pueden producir toxicidad grave o incluso mortal, especialmente cuando se administra en asociación con las aminas simpáticas que se utilizan por sus efectos anorexígenos. El uso de levotiroxina sólo se justifica para el tratamiento de la infertilidad femenina o masculina si esta infertilidad se acompaña de hipotiroidismo. El uso a largo plazo de levotiroxina se ha asociado con una disminución de la densidad mineral ósea, en especial en las mujeres posmenopáusicas. Los pacientes deben recibir la dosis mínima necesaria para la respuesta clínica y bioquímica deseada para limitar los riesgos de osteoporosis.
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INTERACCIONES La levotiroxina puede disminuir el efecto de los fármacos hipoglucemiantes. Por ello, se controlarán frecuentemente los niveles plasmáticos de glucosa al inicio del tratamiento con reemplazo de hormona tiroidea, y en caso necesario se ajustará la dosis del antidiabético. El efecto de la terapia anticoagulante se puede exacerbar, debido a que la levotiroxina desplaza los fármacos anticoagulantes de las proteínas plasmáticas. Será necesario controlar los parámetros de la coagulación regularmente al inicio de la terapia tiroidea. Y de necesitarse, se ajustará la dosis del anticoagulante. La ingestión de colestiramina inhibe la absorción de levotiroxina. Por ello, se debe administrar la levotiroxina entre 4 y 6 horas antes de administrar la colestiramina. Lo mismo ocurre en el caso del colestipol. Los fármacos con aluminio (antiácidos, sucralfato) pueden reducir los efectos de la levotiroxina. Por ello, los fármacos que contienen levotiroxina se administran como mínimo 4 horas antes que estos antiácidos. Los salicilatos, el dicumarol y la furosemida a dosis de 250 mg y más, el clofibrato, la fenitoína y otras sustancias pueden desplazar a la levotiroxina de las proteínas plasmáticas, resultando en un incremento de la fracción fT4. El propiltiouracilo, los glucocorticoides, los beta-simpaticolíticos, la amiodarona y los medios de contraste iodados inhiben la transformación periférica de T4 en T3. Debido a su elevado contenido en iodo la amiodarona puede provocar hipertiroidismo o hipotiroidismo. Se recomienda mucha precaución en caso de bocio nodular con autonomía posiblemente no detectada.
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REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas a la levotiroxina son raras. Además de las reacciones alérgicas (urticaria o erupciones en la piel), las reacciones adversas suelen indicar una dosificación inadecuada de la hormona. Muchos de los signos y síntomas de desequilibrio de la tiroides son sutiles e insidiosos. Las manifestaciones de sobredosis de la hormona tiroides o hipertiroidismo incluyen amenorrea u otra irregularidad menstrual, palpitaciones, diarrea, anorexia, temblores, fiebre, dolor de cabeza, alopecia, irritabilidad, nerviosismo, intolerancia al calor, sudoración, insomnio, náuseas/vómitos y pérdida de peso. El exceso de levotiroxina puede aumentar indirectamente la carga de trabajo del corazón. En los pacientes con problemas cardíacos subyacentes, esto puede producir síntomas tales como angina de pecho, taquicardia sinusal, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva. sintomas que por lo general, obligan a discontinuar el tratamiento. El médico debe estar alerta a las constelaciones de síntomas que empeoran gradualmente con el tiempo. Algunos pacientes pueden no estar recibiendo suficiente hormona tiroidea. En estos pacientes, pueden estar presentes signos y síntomas de infradosificación o hipotiroidismo que incluyen: letargo, fatiga, estreñimiento, intolerancia al frío, aumento de peso, rendimiento intelectual deteriorado u otras alteraciones del estado mental, sequedad de la piel o el pelo, engrosamiento de la voz, lengua gorda, y, con el tiempo, mixedema. Se ha reportado el desarrollo de Pseudotumor cerebri se ha informado en pacientes pediátricos que reciben terapia de reemplazo de hormona tiroidea. La incidencia exacta y la relación causal con el tratamiento se desconoce.
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PRESENTACIONES EUTIROX Merck, comp. de 100 mcg, 125 mcg LEVOTIROXINA FABRA 50 mcg Fabra LEVOTIROXINA GLAXOSMITHKLINE Glaxo |
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REFERENCIAS
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Monografía
creada el 11 de Junio de 2013.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Para
el tratamiento de hipotiroidismo debido a la función de
la tiroides disminuida o ausente (por ejemplo, cretinismo, bocio no tóxico)
causada por la deficiencia funcional, atrofia primaria, parcial o completa
ausencia de la glándula tiroides, o de los efectos de la cirugía,
la radiación o un agente antitiroideo: