LABETALOL EN VADEMECUM IQB

	DESCRIPCION El labetalol es un beta-bloqueante competitivo no selectivo activo por vía oral y parenteral que también tiene una actividad bloqueante frente a los receptores post-sinápticos alfa-1. La molécula de labetalol presenta dos centros ópticos por lo que son posibles 4 diasteroisómeros, cada uno de ellos con distinta actividad. El racémico (la forma comercial) es cuatro veces más potente como bloqueante beta que como bloqueante alfa. Se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de la hipertensión. Mecanismo de acción: el labetalol bloquea los receptores beta-1 en el corazón, los beta-2 en los músculos bronquiales y vasculares y los alfa-1 en los músculos lisos vasculares. La potencia beta-bloqueante es de 3 a 7 veces mayor que la actividad alfa. Por otras parte, se ha observado que el labetalol posee una actividad agonista beta-2 intrínseca que contribuye al efecto vasodilatador. Adicionalmente, el labetalol muestra un efecto estabilizante de la membrana similar al de la quinidina, aunque sólo es evidente con dosis elevadas. El labetalol se diferencia de otros beta-bloqueantes como el propranolol en que no reduce la filtración glomerular ni el flujo renal, probablemente a que el efecto combinado de las actividades alfa y beta modifica poco el gasto cardíaco. Como resultado de estas propiedades, el labetalol ocasiona una vasodilatación y un reducción de las resistencia periféricas sin producir grandes cambios en la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco o el volumen-latido. El labetalol ejerce mínimos efectos adversos sobre los lípidos plasmáticos. Farmacocinética: el labetalol puede ser administrado por vía oral e intravenosa. Después de su administración oral el labetalol es rápida y casi completamente absorbido (90-100%), experimentando en el hígado una extensa metabolización de primer paso, de tal forma que sólo el 25% alcanza la circulación sistémica. Los efectos hipotensores se manifiestan a los 20 minutos, siendo máximos a las 1-4 horas y manteniéndose durante 8 a 14 horas. Después de la administración intravenosa, los efectos máximos se observan a los 5-15 minutos y se mantienen durante 2 a 4 horas. En los pacientes con la función renal normal, la semi-vida de eliminación es de 2.5 a 8 horas. En los pacientes con insuficiencia renal se observa una mínima acumulación, pero esta puede ser importante en la insuficiencia renal terminal. El labetalol se distribuye por todo el cuerpo, atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche. Es capaz de atravesar parcialmente la barrera hematoencefálica. El labetalol es extensamente metabolizado en el hígado por glucuronación y se excreta en las heces y en la orina. El 55-60% de la dosis se elimina en forma de metabolitos, recuperándose el 5% de fármaco inalterado.
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de la hipertensión: Administración oral: Adultos: se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 100 g dos veces al día. Si fuese necesario, estas dosis se pueden incrementar en 100 mg dos veces al día cada 2 o 3 días hasta alcanzarse la res`puesta deseada. Usualmente,la mayor parte de los pacientes son controlados con 200-400 mg dos veces al día. En algunos pacientes la dosis diaria se debe dividir en 3 administraciones debido a los efectos secundarios. Las dosis máximas en el caso de severa hipertensión pueden llegar a los 2400 mg/día repartidos en 2 o 3 veces. Ancianos: comenzar con 100 mg dos veces al día y aumentar las dosis en 100 g dos veces al día a intervalos de 1 o 2 semanas. Los ancianos responden más lentamente y suelen ser necesarias dosis menores (en la mayor parte de los casos las dosis oscilan entre 100 y 200 mg dos veces al día Niños: se han sugerido dosis de 4 mg/kg/día repartidos en dos veces, aumentándolas si fuese necesario bajo un control cuidadoso de la presión arterial. Tratamiento de una crisis hipertensiva: Administración intravenosa: Adultos: comenzar con un bolo de 20 a 80 mg mediante inyección intravenosa lenta. Si fuese necesario repetir cada 10 min hasta una dosis total de 300 mg. Alternativamente, administrar 2mg/min mediante una infusión intravenosa hasta obtener una respuesta adecuada. La dosis máxima es de 300 mg, Cuando la presión arterial diastólica comienza a disminuir iniciar el tratamiento oral con una primera dosis de 200 mg. Ancianos: comenzar con las dosis más bajas y ajustar las inyecciones i.v. según vayan siendo necesarias, teniendo en cuenta que los ancianos necesitan menos dosis que los adultos normales Niños: iniciar el tratamiento con 0.4 a 1 mg/kg/hora por infusión intravenosa continua. Se han llegado a administrar has 3 mg/kg/hora. Alternativamente, administrar un bolo de 0.2 a 1 mg/kg mediante inyección lenta y luego iniciar la infusión. Inducción de una hipotensión controlada con anestesia para prevenir hemorragias durante la cirugía: Administración intravenosa en combinación con halotano: Adultos: 10 a 25 mg después de la inducción de la anestesia. Repetir si fuera necesario con dosis de 2.5 a 15 mg en función de la respuesta Ancianos: las dosis suelen ser menores en esta población Administración intravenosa en combinación con otros anestésicos: Adultos: 30 mg después dela inducción de la anestesia, repitiendo se fuera necesario con dosis de 5 a 10 mg en función de la respuesta Dosis máximas y pacientes especiales: Adultos y ancianos: 2400 mg/día por vía oral Adolescentes y niños: no hay información disponible sobre las dosis máximas Pacientes con disfunción hepática: al ser el labetalol extensamente metabolizado en el hígado, se requieren reducciones de las dosis hasta del 50% Pacientes con disfunción renal: no son necesarios reajustes en las dosis. El labetalol no es eliminado por hemodiálisis (<1%)
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La abrupta discontinuación de cualquier fármaco beta-bloqueante, incluyendo el labetalol, puede ocasionar un inmediato desarrollo de isquemia o infarto de miocardio, arritmias ventriculares e hipertensión, en particular en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Debe tomarse precauciones en el caso de que utilice el labetalol para reducir una presión arterial muy elevada: se han descrito graves reacciones secundarias entre las que se incluyen los infartos cerebrales, angina, alteraciones isquémicas de los electrocardiogramas e infartos del nervio óptico en pacientes en los que redujo una presión muy alta en el transcurso de unas horas o 1 a 2 días. Por lo tanto, se recomienda en estos pacientes ir reduciendo progresivamente la hipertensión en función de su estado clínico. Los beta-bloqueantes se deben utilizar con precaución en pacientes con hipertiroidismo o tirotoxicosis debido a que pueden enmascarar la taquicardia propia de estas enfermedades. Además, la retirada súbita de un beta-bloqueante a un paciente con hipertiroidismo puede desencadenar una crisis tiroidea. Los beta-bloqueantes deprimen la conducción a través del nodo AV y, por lo tanto, están contraindicados en los sujetos con bradicardia severa o bloqueo AV. En general estos fármacos no se deben utilizar en pacientes con shock cardiogénico o con insuficiencia cardíaca congestiva ya que sus propiedades inotrópicas negativas podrían reducir el gasto cardíaco. Sin embargo, en determinadas ocasiones algunos beta-bloqueantes pueden ser útiles administrándose en dosis pequeñas) en las cardiopatías hipertróficas. La monoterapia con beta-bloqueantes se debe utilizar con precaución en los pacientes con feocromocitoma o angina de Prinzmetal debido al riesgo de una hipertensión secundaria a a una estimulación alfa-adrenérgico no contrarrestada. En el tratamiento del infarto de miocardio, los beta-bloqueantes están contraindicados en los pacientes con una presión arterial sistólica inferior a 100 mm Hg. Aunque los beta-bloqueantes beta-1 selectivos pueden ser utilizados en pacientes con asma o con enfermedades pulmonares obstructivas, se deben usar bajo estrecha vigilancia debido a que pueden provocar un broncoespasmo, en particular si se administran dosis altas. Los beta-bloqueantes interfieren con la glucogenolisis y pueden prolongar los episodios de hipoglucemia en los pacientes con diabetes. Aunque este efecto es menor pronunciado por le beta-bloqueantes beta1, todos pueden enmascarar los signos de hipoglucemia, especialmente la taquicardia y los temblores propios de este estad. En cambio, no interfieren con la diaforesis y respuesta hipertensiva a la hipoglucemia. Al bloquear los receptores beta-2 de las células pancreáticas, los beta-bloqueantes pueden producir ocasionalmente hiperglucemia. En cualquier caso, los diabéticos tratados con labetalol deberán controlar cuidadosamente sus niveles de glucemia. Los pacientes bajo tratamiento con labetalol antes o durante un procedimiento quirúrgico que implique anestésicos generales deben ser vigilados cuidadosamente ya que sus efectos inotrópicos negativos pueden ser aditivos con los de los anestésicos. Se han descrito signos de insuficiencia cardíaca e hipotensión durante la cirugía en pacientes tratados con beta-bloqueantes. Se ha observado una sinergia particular entre el halotano y el isofluorano en pacientes tratados con labetalol.
	El labetalol se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo, de modo que el profesional deberá considerar la posibilidad de cambiar el paciente a acebutolol o pindolol que se clasifican en la categoría B y que por lo tanto, presentan menos riesgo para el feto. Aunque el labetalol se excreta en la leche materna en concentraciones bajas no se recomienda su uso durante la lactancia.
	No se ha establecido de forma definitiva una relación entre los beta-bloqueantes y la depresión; sin embargo se recomienda precaución en los pacientes con fuerte depresión. Los beta-bloqueantes, incluyendo el labetalol pueden exacerbar algunas enfermedades como la psoriasis y potenciar la debilidad muscular y la visión doble en pacientes con miastenia grave. Aunque el labetalol se puede utilizar con seguridad en los ancianos, estos son menos sensibles a los efectos antihipertensivos del fármaco por una parte, pero lo metabolizan más lentamente. Esto se traduce en que los efectos terapéuticos en estos pacientes son impredecibles. Además, los ancianos suelen padecer enfermedades vasculares periféricas con lo que un incremento de la actividad alfa puede empeorar la sintomatología. Por este motivo, los ancianos son más propensos a padecer hipotermia inducida por los beta-bloqueantes.
	INTERACCIONES El verapamil y el diltiazem pueden ocasionar un bloqueo significativo de la conducción AV especialmente si se administran concomitantemente con un beta-bloqueantes. Se recomienda no utilizar concomitantemente el labetalol con estos fármacos. Los otros antagonistas del calcio (como las dihidropiridinas) no parecen interactuar con el labetalol. Los beta-bloqueantes ejercen una serie de efectos sobre el metabolismo de la glucosa. Los beta-bloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia interfiriendo la gluconeogenesis o pueden promover la hiperglucemia inhibiendo la secreción de insulina y la sensibilidad tisular hacia la insulina. Dado que la secreción de insulina esta mediatizada por los receptores beta2, los beta-bloqueantes, sobre todo los no selectivos, pueden antagonizar los efectos de las sulfonilureas. Los efectos sobre la sensibilidad a la insulina, pueden, de igual manera, reducir la efectividad de la metformina como antidiabético oral. Por otra parte los beta-bloqueantes pueden enmascarar los efectos cardíacos de la hipoglucemia. Los beta-bloqueantes selectivos como el acebutolol, atenolol, metoprolol, o penbutolol, antagonizan los receptores beta2-menos que los agentes no selectivos y ocasionan menos problemas sobre la regulación de la glucosa, aunque siguen interfiriendo con los efectos cardíacos de la hipoglucemia. Los anestésicos generales pueden potenciar los efectos antihipertensivos de los beta-bloqueantes produciendo una hipotensión prolongada. Además, los anestésicos generales suelen tener efectos inotrópicos negativos (en particular el ciclopropano) por lo que es necesaria una estrecha monitorización del paciente por si se desarrollase una insuficiencia cardíaca. Algunos autores sugieren la administración de atropina antes de la anestesia. Otros fármacos antihipertensivos, incluyendo los diuréticos, pueden producir efectos aditivos con los del labetalol. Aunque esta interacción puede ser beneficiosa, pueden ser necesarias reducciones de las dosis de ambos fármacos. Los efectos de los beta-bloqueantes, incluyendo el labetalol, pueden ser reducidos por la estimulación cardíaca que produce la liotironina. La cimetidina aumenta la biodisponibilidad del labetalol, posiblemente mejorando su absorción gástrica o inhibiendo parcialmente el metabolismo de primer paso. Algunos informes sugieren que la bradicardia inducida por los beta-bloqueantes pueden empeorar si se administran concomitantemente inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs). Se recomienda precaución si de administra un IMAO a un paciente estabilizado con labetalol. La administración concomitante de beta-bloqueantes con simpaticomiméticos puede resultar en un antagonismo mutuo. Se debe siempre recordar que el labetalol posee propiedades alfa y beta-bloqueantes al mismo tiempo. El labetalol es un antagonista farmacológico de los fármacos beta-agonistas como la terbutalina o el salbutamol. La broncodilatación producida por estos fármacos puede ser eliminada por el labetalol con el correspondiente riesgo de un broncoespasmo o crisis asmática. El labetalol suprime la taquicardia refleja inducida por la nitroglicerina, pero no sus efectos hipotensores. Se recomienda precaución si se administran ambos fármacos simultáneamente. Si han comunicado casos de temblores en pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos que aumentaron al iniciarse un tratamiento con labetalol. La cevimelina puede alterar la conducción y la frecuencia cardíacas, siendo posibles alteraciones de la conducción si este fármaco se usa concomitantemente con beta-bloqueantes. Los AINES pueden reducir los efectos antihipertensivos de los beta-bloqueantes. Durante un tratamiento con beta-bloqueantes, se producen concentraciones elevadas de prostaglandinas en respuesta a los mecanismos presores reflejos, como por ejemplo, el tono simpático. Al reducir los niveles de las prostaglandinas y la actividad de renina, los AINES pueden afectar la eficacia terapéutica del metoprolol. Los pacientes tratados con metoprolol para reducir su hipertensión deberán ser vigilados por si se produjera una disminución del efecto antihipertensivo.
	El majuelo, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular periférica. El majuelo se usa en combinación con fármacos antihipertensivos para conseguir reducciones adicionales de la presión arterial. Por los tanto, los pacientes tratados con esta planta medicinal que reciban un fármaco capaz de reducir la presión arterial como el labetalol deberán ser vigilados adecuadamente.
	REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas ocasionadas por el labetalol suelen ser leves y transitorias. Se observan usualmente al comenzar el tratamiento y se van reduciendo con el tiempo. Los efectos secundarios más importantes están relacionados con la acción farmacológica del labetalol: mareos, hipotensión o síncope. La hipotensión ortostática se observa mas frecuentemente después de la administración intravenosa (60% de los casos) en comparación con la administración oral (1-5%). Entre las reacciones adversas sobre el sistema nervioso central se incluyen las cefaleas, fatiga, depresión y pesadillas. Se cree que los beta-bloqueantes que atraviesan la barrera hematoencefálica producen más reacciones adversas sobre el sistema nervioso central, pero en el caso del labetalol estás no estuvieron relacionadas con las dosis. Raras veces se han detectado parestesias durante el tratamiento con labetalol aunque ocasionalmente se han comunicado pinchazos y entumecimiento en los pies, dedos y especialmente en el cuero cabelludo. Los efectos gastrointestinales mas frecuentes son las naúseas y los vómitos. Muy raras veces se ha comunicado toxicidad hepática, usualmente moderada y reversible. Sin embargo en los pacientes con ictericia o evidencia de alteraciones hepáticas se debe retirar el labetalol. Se han comunicado casos de necrosis hepática y muerte. La disnea y jadeos, probablemente asociados a un espasmo de los músculos bronquiales han sido observados a veces en pacientes tratados con labetalol. También se han comunicado casos de disfunción sexual, incluyendo impotencia, alteraciones de la eyaculación, priapismo y retención urinaria. La bradicardia sinusal y la hipotensión son raras veces graves y pueden ser revertidos mediante la inyección intravenosa de atropina. La aparición de una bloqueo AV como consecuencia de los efectos del labetalol sobre la conducción puede requerir la administración de un tratamiento simpaticomimético o la implantación provisional de un marcapasos. El desarrollo de una insuficiencia cardíaca congestiva es más probable en pacientes con cardiopatías previas. Algunas reacciones adversas sobre la piel incluyen prurito, rash, xerosis y dermatitis exfoliativa, si bien suelen ser ligeras y pasajeras.
	PRESENTACION LABETALOL comp. 100 mg. DYNAMIC PHARMA TRANDATE Comp. 100 y 200 mg; iny. 100 mg/20 mL KERN PHARMA
	REFERENCIAS Deal JE, Barratt TM, Dillon MJ. Management of hypertensive emergencies. Arch Dis Child 1992;67:1089—92. Varon J, Marik PE. Perioperative hypertension management. Vasc Health Risk Manag . 2008;4(3):615-27 Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest . 2000 Jul;118(1):214-27. Review. Crooks BN, Deshpande SA, Hall C, Platt MP, Milligan DW. Adverse neonatal effects of maternal labetalol treatment. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 1998 Sep;79(2):F150-1 Leslie JB, Kalayjian RW, Sirgo MA, Plachetka JR, Watkins WD. Intravenous labetalol for treatment of postoperative hypertension. Anesthesiology . 1987 Sep;67(3):413-6 Park BK. Prediction of metabolic drug interactions involving beta-adrenoceptor blocking drugs. Br J Clin Pharmacol . 1984;17 Suppl 1:3S-10S.
	Monografía creada el 20 de Noviembre de 2009.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).