La acarbosa es una pseudotetramaltosa de origen microbiano utilizada en la diabetes para retrasar la absorción de los hidratos de carbono y evitar los picos post-prandiales de glucosa.

Mecanismo de acción: el mecanismo de acción de la acarbosa se basa en la inhibición de las enzimas presentes en la membrana mucosa del intestino delgado (alfa-glucosidasas) implicadas en la degradación de los disacáridos, oligosacáridos y polisacáridos de los alimentos. Esto lleva al retraso de la digestión de los carbohidratos siempre en función de la dosis. En consecuencia, la glucosa procedente de estos carbohidratos se libera con mayor lentitud y pasa a la sangre más lentamente. De esta forma la acarbosa disminuye o inhibe el aumento de la glucemia y de la insulina endógena después de las comidas. Gracias a la absorción retardada del azúcar disminuyen las fluctuaciones de la glucemia y las glucemias medias disminuyen a lo largo del día.

Farmacocinética: tras la administración oral de 200 mg en voluntarios, aproximadamente un 2% de la dosis administrada se absorbe de forma inalterada en el tracto gastrointestinal, sin que ello produzca ningún efecto sistémico. Los productos de degradación absorbidos, después de la degradación enzimática por las enzimas digestivas y las bacterias intestinales, constituyen globalmente el 35% de la dosis administrada. Tanto la acarbosa como sus productos de degradación absorbidos se eliminan rápida y completamente por los riñones. Al cabo de 96 horas se recuperan un 51 % de la dosis administrada, en las heces.

Diabetes del adulto en la que el tratamiento dietético resulta insuficiente o como coadyuvante al tratamiento con sulfonilureas o insulina:

Administración oral:

• Adultos: se recomienda comenzar con 25 mg de acarbosa 3 veces al día con el desayuno, la comida y la cena. Algunos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento más escalonado para minimizar los efectos gastrointestinales, comenzando por 25 mg una vez al día y aumentando las dosis en 25 mg al día hasta llegar a las 3 dosis de 25 mg. Posteriormente, las dosis se pueden ajustar a intervalos de 4 o 8 semanas hasta un máximo de 100 mg tres veces al día. Hay que tener en cuenta, no obstante que estas dosis aumentan el riesgo de una elevación de las transaminasas.

Las máximas dosis recomendadas para pacientes de < 60 kg son de 50 mg tres veces al día. Para pacientes de más de 60 kg, las máximas dosis recomendadas son de 100 mg tres veces al día.

 

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La acarbosa está contraindicada en las situaciones siguientes:

• Hipersensibilidad a la acarbosa y/o a los excipientes.
• Alteraciones intestinales crónicas asociadas con trastornos de la digestión y de la absorción.
• Patologías que pueden empeorar como resultado de un incremento de la formación de gases en el intestino (por ejemplo, síndrome de Roemheld, hernias mayores, obstrucciones intestinales y úlceras intestinales).
• Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <2 5 ml/min.). Ya que todavía no se dispone de experiencia suficiente sobre la administración de la acarbosa en niños, no se prescribirá este medicamento a pacientes menores de 18 años.

En casos aislados se pueden producir elevaciones asintomáticas de los enzimas hepáticos, en particular al utilizar dosis elevadas. Por ello, en caso necesario, se considerará el control de los enzimas hepáticos durante los primeros 6 a 12 meses del tratamiento. En los casos evaluados, estas alteraciones fueron reversibles al interrumpir la terapia con acarbosa.

INTERACCIONES

La acarbosa puede potenciar los efectos hipoglucemiantes de los fármacos antidiabéticos. Si la acarbosa es administrada como segundo fármaco, los pacientes deberá ser monitorizados para evitar el desarrollo de episodios hipoglucémicos, reduciendo la dosis del agente antidiabético y/o de la acarbosa.

Cuando se administra en combinación con metformina o en monoterapia, la acarbosa no induce hipoglucemia. Aunque la acarbosa reduce en un 35% las concentraciones máximas de la metformina en plasma y también su biodisponibilidad, esta reducción no tiene significancia clínica.

Los preparados con enzimas digestivas (p.ej la amilasa, pancreatina, y pancrealipasa) pueden reducir el efecto farmacológico de la acarbosa y, por tanto no se deben administrar conjuntamente. La sacarosidasa, antagoniza los efectos de la acarbosa al hidrolizar el azúcar en glucosa y fructosa. El carbón activo, es absorbente intestinal y puede reducir los efectos de los inhbidores de la a-glucosidasa.

Se ha postulado que la administración concomitante de acarbosa con secuestrantes de los ácidos biliares como la colestiramina o el colestipol pueden disminuir los efectos farmacológicos de la acarbosa.

La neomicina oral, al eliminar la flora del tracto digestivo responsable del metabolismo de los hidratos de carbono puede reducir la absorción postprandial de la glucosa y exacerbar las molestias gastrointestinales de la acarbosa. Sin embargo, no existe documentación clínica que avale estos postulados.

Los antiácidos no afectan los efectos de la acarbosa.

La acarbosa, y otros inhibidores de la a-glucosidasa pueden inhibir la absorción de la digoxina, provocando que se alcancen niveles subterapéuticos de este fármaco en pacientes con insuficiencia cardíaca. Se han publicado casos de esta interacción, pero se desconoce con exactitud el mecanismo de la misma. Por este motivo se recomienda que la dosis de digoxina sea administrada 6 horas antes de la acarbosa para asegurar la completa absorción del tónico cardíaco. Además, los pacientes deben ser vigilados para comprobar si se produce una pérdida de eficacia de la medicación cardíaca, determinando los niveles plasmáticos de digoxina si fuera necesario.

Se conoce al menos un caso de interacción de la acarbosa con la warfarina en paciente estabilizado bajo el anticoagulante con un INR (cociente internacional normalizado) de 2.5 a 3.1 durante 10 meses que aumentó hasta 4.85 al ser tratado con acarbosa en dosis de 25 mg tres veces al día. El paciente permaneció con un valor alto del INR dos semanas después de la discontinuación de la acarbosa, sin que se produjeran hemorragias. No se conoce el mecanismo de esta interacción, pero dada la importancia que tiene el INR en los pacientes anticoagulados, se recomienda determinar los tiempos de protrombina y el INR durante el primer mes de iniciarse un tratamiento con acarbosa

Los cambios en los hábitos dietéticos y la pérdida de peso asociada a un tratamiento con orlistat puede mejorar el control metabólico en pacientes diabéticos obesos, efecto que puede ser aditivo a los efectos antidiabéticos de la acarbosa y de otros fármacos antidiabéticos por lo que puede ser necesario un ajuste de la dosis. Tanto el orlistat como la acarbosa ejercen sus efectos farmacológicos localmente en el intestino, pero no se sabe si existe alguna interferencia entre ambos efectos. El aumento de efectos secundarios gastrointestinales debido a la administración de ambos fármacos puede ser un factor limitante del uso concomitante de ambas medicaciones.

En general, los agentes adrenérgicos aumentan la captación de glucosa por las células musculares. Por esta razón, la amfetamina, dextroamfetamina, dexflenfluramina o fenfluramina pueden potenciar la acción de algunos agentes antidiabéticos. Sin embargo, estos medicamentos se pueden utilizar en la diabetes siempre y cuando se vigilen de cerca los niveles de glucosa en sangre.

Los beta-bloqueantes ejercen una compleja serie de efectos sobre la regulación de la glucosa, muestran interferencias farmacodinámicas con todos los fármacos antidiabéticos. Los beta-bloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia al interferir con la movilización de los depósitos de glucógeno o hiperglucemia inhibiendo la secreción de insulina y reduciendo la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Los beta-bloqueantes también pueden enmascarar algunos de los síntomas de la hipoglucemia como la taquicardia y el tremor. Los pacientes bajo tratamiento concomitante de beta-bloqueantes y antidiabéticos deberán ser vigilados por si se produce una respuesta inapropiada. Los beta-bloqueantes cardioselectivos como el acebutolol, el atenolol o el metoprolol ocasionan menos problemas que otros beta-bloqueantes aunque pueden enmascarar los síntomas de una hipoglucemia.

Se ha sugerido a partir de estudios in vivo e in vitro en animales de laboratorio que la acarbosa aumenta la actividad de la isoenzima hepática CYP2E1, que es la responsable de metabolizar el paracetamol a su metabolito tóxico N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPQI). Por este motivo, se sospecha que la acarbosa, al igual que el alcohol, puede potenciar la hepatotoxicidad del paracetamol. Debe hacerse notar que la ingestión de grandes cantidades de alcohol de forma aguda o crónica puede potenciar el riesgo de una hepatotoxicidad del paracetamol. Se debe evitar la combinación de paracetamol, acarbosa y alcohol hasta que se conozcan mejor las implicaciones clínicas de esta interacción sobre la isoenzima CYP2E1. Naturalmente, el alcohol se debe consumir con precaución en todos los pacientes tratados con antidiabéticos por la capacidad del alcohol para producir hipoglucemia y el hecho de que posee un alto contenido calórico.

Los salicilatos al inhibir la síntesis de la prostaglandina E2, pueden aumentar indirectamente la secreción de insulina. Se esta manera los salicilatos pueden disminuir los niveles de glucosa en sangre. En grandes dosis, los salicilatos desacoplan la fosforilización oxidativa, ocasionando una depleción de glucógeno hepático y muscular y provocando hiperglucemia y glucosuria. Después de una sobredosis, la aspirina puede provocar pues hipo o hiperglucemia. Se debe evitar la administración de grandes dosis de aspirina a pacientes tratados con fármacos antidiabéticos.

Los diuréticos tiazídicos aumentan la glucosa en ayunas y reducen los efectos de las sulfonilureas y de otros fármacos antidiabéticos. Los inhibidores de la a-glucosidasa no afectan los niveles de glucosa preprandiales, pero los efectos de las tiazidas sobre la glucosa pueden ser importantes al evaluar el control glucémico y establecer las dosis.

Las hormonas tiroideas juegan un papel muy importante en la regulación del metabolismo de los carbohidratos, en la gluconeogenesis, movilización de los depósitos de carbohidratos y de la síntesis de proteínas. Puede ser necesario un reajuste de las dosis de agentes antidiabéticos si se añade o discontinua un tratamiento a base de hormonas tiroideas.

Los corticoides sistémicos aumentan los niveles de glucemia y por ello, existe una interacción farmacodinámica entre los corticosteroides y todos los fármacos antidiabéticos. Los diabéticos que deban ser tratados con corticoides deberán ser sometidos a reajustes de dosis de los antidiabéticos orales o de la insulina.

Los estrógenos y los progestágenos, incluyendo los contraceptivos orales reducen la tolerancia a la glucosa. Los diabéticos que estén bajo tratamiento contraceptivo, deberán ser vigilados cuidadosamente para comprobar que se mantiene un buen control glucémico

La niacina interfiere con el metabolismo de la glucosa y puede ocasionar hiperglucemia. Los pacientes diabéticos en los que se instaure un tratamiento con niacina deberá ser vigilados por si se pierde el control de la glucemia.

La administración de octreotide en pacientes tratados con antidiabéticos orales o insulina puede producir hipoglucemia debido a la disminución de la motilidad intestinal que ocasiona una reducción de los niveles de glucosa post-prandiales.

Las fenotiazinas, en particular la clorpromazina pueden aumentar el azúcar en sangre. Los pacientes tratados con fármacos antidiabéticos deberán ser monitorizados para comprobar si se la instauración de un tratamiento con estos psicofármacos ocasiona una pérdida del control de la diabetes. Se deben determinar los niveles de glucosa si se inicia un tratamiento con IMAOS en sujetos diabéticos ya que los estudios en animales sugieren que los IMAOS pueden estimular la secreción de insulina. Se ha comprobado que los inhibidores de la monoaminooxidasa de tipo A prolongan la respuesta hipoglucémica a la insulina y a las sulfonilureas.

Se han observado alteraciones de la glucosa sanguínea. incluyendo hipoglucemia e hiperglucemia en pacientes tratados concomitantemente con quinolonas y con fármacos antidiabéticos. Se recomienda un cuidados control de la glucemia si se administran quinolonas a pacientes diabéticos.

La pentamidina puede ser tóxica para las células pancreáticas. El tratamiento con pentamidina puede conducir en primer lugar a un hipoglucemia seguida de hiperglucemia si se prolonga el tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento antidiabético podrán necesitar reajustes de dosis si se inicia un tratamiento con pentamidina.

El cromo, que forma parte de la molécula del factor de tolerancia a la glucosa (GTF) parece facilitar la unión de la insulina a los receptores insulínicos tisulares y favorecer el metabolismo de la glucosa. Dado que el uso del cromo puede ocasionar una reducción de la glucosa en sangre, los pacientes tratados con fármacos antidiabéticos (insulina, metformina, sulfonilureas, tiazolidinonas, etc) pueden necesitar un reajuste de las dosis. Se recomienda una cuidadosa vigilancia de los niveles de glucosa en sangre.

Las hojas de la morena alba contienen un iminoazúcar, la 1-deoxijirimicina que es un inhibidor de la sucrosa, la enzima que desdobla el azúcar común. La administración de esta planta junto con la acarbosa puede originar efectos aditivos.

REACCIONES ADVERSAS

Con frecuencia, flatulencia y ruidos intestinales. Ocasionalmente, diarrea y distensión abdominal y con menor frecuencia, dolor abdominal. Estos síntomas gastrointestinales pueden ser de carácter grave y llegar a confundirse con síntomas de tipo íleo o con un íleo intestinal. La falta de observación de la dieta prescrita puede dar lugar a una intensificación de los efectos adversos intestinales. En caso de que aparezcan molestias dolorosas intensas a pesar de observar la dieta, se deberá consultar al médico y reducir la dosis de forma transitoria o permanente.

En casos individuales se pueden producir reacciones cutáneas de hipersensibilidad como eritema, exantema y urticaria. Muy raramente se han notificado casos de hepatitis y/o ictericia.

PRESENTACIONES

• GLUCOBAY: comprimidos con 50 mg Y 100 mg acarbosa. BAYER
• GLUMIDA: comprimidos con 50 mg y 100 mg de acarbosa. PENSA

REFERENCIAS

• Emilien G, et al. Pharmacological management of diabetes: recent progress and future perspective in daily drug treatment. Pharmacol Ther. 1999 Jan;81(1):37-51.
• Bouhanick B, et al. [Type 2 diabetes: new therapeutic perspectives]. Presse Med. 1998 Dec 12;27(39):2015-24.
• Konig K, et al. [Step-wise drug therapy in type 2 diabetes mellitus]. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 1998 Sep;92(7):467-73.
• Spiller HA. Management of antidiabetic medications in overdose. Drug Saf. 1998 Nov;19(5):411-24.
• Lardinois CK. Type 2 diabetes: glycemic targets and oral therapies for older patients. Geriatrics. 1998 Nov;53(11):22-3, 27-8, 33-4
• Goke B, et al. The evolving role of alpha-glucosidase inhibitors. Diabetes Metab Rev. 1998 Sep;14 Suppl 1:S31-8.
• Scheen AJ. [Role of acarbose in the treatment of diabetes mellitus]. Diabetes Metab. 1998 Sep;24(4):385-90.
• Scheen AJ. Clinical efficacy of acarbose in diabetes mellitus: a critical review of controlled trials. Diabetes Metab. 1998 Sep;24(4):311-20.
• Andrade RJ, et al. Acarbose-associated hepatotoxicity. Diabetes Care. 1998 Nov;21(11):2029-30.
• Haffner SM. The importance of hyperglycemia in the nonfasting state to the development of cardiovascular disease. Endocr Rev. 1998 Oct;19(5):583-92.
• Chiasson JL, et al. The STOP-NIDDM Trial: an international study on the efficacy of an alpha-glucosidase inhibitor to prevent type 2 diabetes in a population with impaired glucose tolerance: rationale, design, and preliminary screening data. Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998 Oct;21(10):1720-5.
• Baron AD. Postprandial hyperglycaemia and alpha-glucosidase inhibitors. Diabetes Res Clin Pract. 1998 Jul;40 Suppl:S51-5.
• Holman RR. Assessing the potential for alpha-glucosidase inhibitors in prediabetic states. Diabetes Res Clin Pract. 1998 Jul;40 Suppl:S21-5.
• Rabasa-Lhoret R, et al. Potential of alpha-glucosidase inhibitors in elderly patients with diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Drugs Aging. 1998 Aug;13(2):131-43.
• Hanefeld M. The role of acarbose in the treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Diabetes Complications. 1998 Jul-Aug;12(4):228-37.
• Gilbert RE, et al. Drug administration in patients with diabetes mellitus. Safety considerations. Drug Saf. 1998 Jun;18(6):441-55