DESCRIPCION

La hidromorfona (en forma de clorhidrato) es un derivado semi-sintético de la morfina y, como ésta, es un potente analgésico opioide. Se administra por vía oral (en solución, en comprimidos de liberación inmediata y de liberación sostenida) y por vía parenteral.

Mecanismo de acción: la hidromorfona es un potente agonista de los receptores opiáceos µ. Los receptores opiáceos incluyen los µ (mu), k (kappa), y d (delta), todos ellos acoplados a los receptores para la proteína G y actuando como moduladores, tanto positivos como negativos de la transmisión sináptica que tiene lugar a través de estas proteínas. Los sistemas opioides-proteína C incluyen el AMP-cíclico y el fosfolipasa-3C-inositol-1,4,5-trifosfato. Los opioides no alteran el umbral del dolor de las terminaciones de los nervios aferentes a los estímulos nociceptivos, ni afectan la transmisión de los impulsos a lo largo de los nervios periféricos. La analgesia se debe a los cambios en la percepción del dolor a nivel espinal que ocasionan al unirse a los receptores m2, d y k, y a un nivel más elevado, a los receptores m1 y k3. La hidromorfona, al igual que otros opiáceos no muestra un efecto "techo" analgésico.

Los opioides actúan como agonistas de los receptores k cerrando los canales de potasio voltaje-dependientes y abriendo los canales de potasio calcio-dependientes (agonistas de los receptores m y d) lo que ocasiona una hiperpolarización y una reducción de la excitabilidad de la neurona. La unión de los opiáceos a sus receptores estimula el intercambio de guanosina trifosfato (GPT) del complejo de la proteína G, liberándose una subunidad de dicho complejo que actúa sobre el sistema efector. En el caso de la analgesia inducida por los opioides, el sistema efector es la adenilato ciclasa y el AMP-cíclico localizado en la parte interna de la membrana plasmática neuronal. De esta forma, los opioides disminuyen el AMP-cíclico intracelular inhibiendo la adenilato ciclasa, una enzima que modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P, el GABA o la dopamina.

Los opioides también actúan como moduladores de los sistemas endocrino e inmunológico. Así, inhiben la liberación de vasopresina, somatostatina, insulina y glucagón, todo ello debido al bloqueo de los neurotransmisores GABA y acetilcolina. No se sabe muy bien como los agonistas opiáceos estimulan al mismo tiempo procesos estimulantes e inhibitorios.

Desde del punto de vista clínico, la estimulación de los receptores m producen analgesia, euforia, depresión circulatoria, disminución del peristaltismo, miosis y dependencia. Los mismos efectos son producidos por la estimulación de los receptores k, que ademas producen disforia y algunos efectos psicomiméticos (p.j. desorientación). La miosis es producida por un efecto excitador del segmento autonómico del núcleo del nervio oculomotor, mientras que la depresión respiratoria se debe a un efecto directo sobre el centro que, en el cerebro, regula la respiración.

Los agonistas opiáceos aumentan el tono muscular de la porción antral del estómago, el duodeno y intestino grueso y los esfínteres. Al mismo tiempo, reducen las secreciones gástricas, pancreáticas y biliares todo lo cual resulta en constipación y retraso de la digestión. El tono de la vejiga urinaria también aumenta con los agonistas opiáceos, al igual que el del músculo detrusor, uréteres y esfinter vesical lo que puede ocasionar retención urinaria. Otros efectos clínicos que pueden producir los opiáceos son supresión de la tos, hipotensión y naúseas/vómitos. Los efectos antitusivos de los agonistas opiáceos se deben a una acción directa sobre los receptores del centro de la tos de la médula y se consiguen con dosis menores que las necesarias para la analgesia. La hipotensión se debe a un aumento de la liberación de histamina y a una depresión del centro vasomotor de la médula. La inducción de la nausea es el resultado de una estimulacion directa del sistema vestibular.

Los opiáceos pueden influir sobre los ejes hipotálamo-hipófisis-suprarrenal o gonadal. Algunos de los cambios que se pueden observar incluyen un aumento de la prolactina sérica y disminuciones en el cortisol plasmático y en la testosterona. Pueden manifestarse signos y síntomas clínicos a partir de estos cambios hormonales.

Farmacocinética: después de una dosis intravenosa de hidromorfona en bolo, el estado estacionario de volumen de distribución [Media (% CV)] es 302,9 (32%) litros. A concentraciones plasmáticas terapéuticas, la hidromorfona se une aproximadamente en el 19.8% a las proteínas plasmáticas.

Después de la administración de una dosis única oral de hidromorfona comprimidos de liberación prolongada,
las concentraciones plasmáticas aumentan gradualmente durante 6 u 8 horas. A partir de entonces,
las concentraciones se mantienen hasta aproximadamente 18 y 24 horas después de la
administración; los valores medios de Tmax fueron aproximadamente de 13 a 16 horas. Estos datos
son consistentes con la administración una vez al día. La biodisponibilidad media absoluta de la
hidromorfona después de una dosis única de 8, 16 ó 32 mg en comprimidos de liberación prolongada oscila entre el 22 % al 26 %.

La hidromorfona se metaboliza extensamente a través de la glucuronidación en el hígado, con más del 95% de la dosis metabolizada a lhidromorfona-3-glucurónido, junto con cantidades menores de metabolitos de reducción del 6-hidroxilo.

Sólo una pequeña cantidad de la dosis de hidromorfona se excreta sin cambios en la orina. La mayor parte de la dosis se excreta como hidromorfona-3-glucurónido, junto con cantidades menores de metabolitos de reducción del 6-hidroxi. El aclaramiento sistémico es de aproximadamente 1,96 (20%) litros/minuto. La semi-vida de eliminación terminal de la hidromorfona después de una dosis intravenosa es aproximadamente 2,3 horas.

Después de la administración oral de hidromorfona a una dosis única de 4 mg (comprimidos de 2 mg de hidromorfona de liberación inmediata), la exposición a la hidromorfona media (Cmax y AUC8) aumenta 4 veces en pacientes con insuficiencia hepática moderada( Child-Pugh Grupo B) en comparación con sujetos con función hepática normal. Los pacientes con insuficiencia hepática moderada deben iniciarse con un cuarto a la mitad de la dosis inicial recomendada y deben ser monitorizados durante el ajuste de la dosis.

La farmacocinética de hidromorfona en pacientes con insuficiencia hepática grave no ha sido estudiada. Se espera un nuevo aumento de la Cmax y el AUC de hidromorfona en este grupo y se debe tomar en cuenta al seleccionar una dosis inicial.

La farmacocinética de hidromorfona después de una administración oral de hidromorfona en una dosis de 4 mg sola (2 mg de hidromorfona comprimidos de liberación inmediata) es afectados por insuficiencia renal. La exposición a la hidromorfona (Cmax y AUC0-8) se incrementa en 2 veces en pacientes con insuficiencia renal moderada (CLcr = 40-60 ml / min) y aumentan un 4 veces en pacientes con insuficiencia renal grave (CLcr < 30 ml / min ) en comparación con sujetos normales (CLcr > 80 ml / min). Además, en los pacientes con insuficiencia renal grave, hidromorfona se elimina más lentamente con una semi-vida de eliminación terminal más larga (40 horas) en comparación con pacientes con función renal normal (15 hr). Los pacientes con insuficiencia renal de ser tratados nicialmente con un cuarto a la mitad de la dosis inicial habitual dependiendo del grado de deterioro. Los pacientes con insuficiencia renal deben ser monitorizados estrechamente dujante el el ajuste de la dosis.

Toxicidad: No se han realizado estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico de hidromorfona.

La hidromorfona no fue mutagénica en el ensayo in vitro de mutación inversa bacteriana (test de Ames). La hidromorfona no fue clastogénica en el ensayo de aberración cromosómica "in vitro" en linfocitos humanos o el ensayo" in vivo" de micronúcleos de ratón.

No se observaron efectos teratogénicos o embriotóxicos en ratas preñadas tratadas con dosis orales de hasta 7 mg/kg/día, (3 veces mayor que la dosis humana de 24 mg). La administración de hidromorfona para hámsters sirios hembras embarazadas y ratones CF-1 durante el desarrollo de los órganos principales reveló efectos teratogénicos probablemente el resultado de la toxicidad materna asociada a la sedación y la hipoxia. En los hámsters sirios que recibieron dosis subcutáneas individuales 14 a 258 mg/kg durante la organogénesis (día de gestación 8-10), las dosis de 19 mg / kg de hidromorfona produjeron malformaciones craneales (exencefalia y craneosquisis). En ratones CF-1, la infusión continua de hidromorfona (> 15 mg / kg durante 24 horas) los días de gestación 7-10 a través de bombas osmóticas implantadas durante la organogénesis produjeron malformaciones de los tejidos blandos (criptorquidia, paladar hendido, malformaciones ventrículos y la retina), y alteraciones esqueléticas (deviación supraoccipital split, vértebras esternales en tablero de ajedrez, retraso de la osificación de las patas y osificación ectópica). Las malformaciones y alteraciones observadas en los hámsters y ratones tuvieron lugar con dosis aproximadamente 6 y 3 veces superiores, respectivamente, a la dosis humana de 24 mg.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

La hidromorfona está indicada en el tratamiento del dolor moderado a severo en pacientes en los que es apropiada una analgésia opiacea:

La administración segura y eficaz de la hidromorfona en pacientes con dolor, al igual que ocurre con otros
analgésicos opioides, requiere una evaluación global del paciente. Así mismo, la selección de la dosis
dependerá de la naturaleza del dolor, así como de la situación clínica concurrente del paciente. Debido a la
variabilidad inter-individual en la respuesta a los opioides, se recomienda que todos los pacientes comiencen
con una dosis baja y adecuada al nivel de analgesia requerido, manteniendo un balance aceptable con el perfil de reacciones adversas. La naturaleza del dolor (gravedad, la frecuencia, la etiología y fisiopatología), así como el estado médico del paciente, afectará a la selección de la dosis inicial. Los analgésicos opioides, incluyendo la hidromorfona tienen un estrecho margen terapéutico en ciertas poblaciones de pacientes, especialmente cuando se combinan con fármacos depresores del sistema nervioso central, y deben reservarse para los casos en que los beneficios de la analgesia opioide superan a los riesgos conocidos.

Tenga cuidado al prescribir y administrar la hidromorfona en inyección para evitar errores de dosificación debido a la confusión entre las diferentes concentraciones y entre mg y ml, lo que podría resultar en una sobredosis accidental y muerte. Tenga cuidado para asegurar la dosis adecuada es comunicada y distribuida. Al escribir recetas, incluir tanto la dosis total en mg y el volumen total de la dosis.

Iniciar el régimen de dosificación para cada paciente individual, teniendo en cuenta tratamiento analgésico antes del paciente. Se deben considerar los siguientes parámetros: e atención a lo siguiente:

• la edad, condición general, y el estado médico del paciente
• grado de tolerancia a los opioides del paciente
• la dosis diaria, potencia y características específicas del opioide que el paciente ha estado tomando previamente
• medicaciones concurrentes
• tipo y gravedad de dolor del paciente
• factores de riesgo para el abuso o la adicción, incluyendo si el paciente tiene un problema anterior o actual de abuso de sustancias, antecedentes familiares de abuso de sustancias, o un historial de enfermedad mental o depresión;
• equilibrio entre el control del dolor y las reacciones adversas

Debe llevarse a cabo una reevaluación periódica después de la dosis inicial de hidromorfona . Si el manejo del dolor no es satisfactoria, y los efectos adversos provocados por los opioides son tolerables, la dosis de hidromorfona puede aumentarse gradualmente. Si se observan efectos secundarios excesivas se debe, reducir la dosis de clorhidrato de hidromorfona. Si esto resulta en dolor irruptivo al final del intervalo de dosificación, puede ser necesario acortar dicho intervalo. El ajuste de la dosis debe guiarse más por la necesidad de analgesia y la gravedad de los eventos adversos que por la dosis absoluta de opioide empleado.

La iniciación de la terapia en pacientes no tratados previamente por opioides

Administración oral

• La dosis inicial en la mayoría de los pacientes debería ser 8 mg cada 24 horas y no debería exceder 8 mg cada 24 horas. Algunos pacientes pueden beneficiarse de una dosis inicial de titulación de 4 mg cada 24 horas para mejorar la tolerabilidad. Si se requiere, la dosis de titulación puede aumentarse o disminuirse en 4 ó 8 mg cada 24 horas, dependiendo de la respuesta y de los requerimientos analgésicos suplementarios.
  Debido a que el ajuste de dosis hasta alcanzar la analgesia adecuada es mas lento con preparaciones de opioides de liberación controlada, puede ser aconsejable iniciar el tratamiento con preparaciones convencionales de liberación inmediata (por ejemplo, hidromorfona de liberación inmediata o morfina de liberación inmediata) y después convertirlas a la dosis diaria total apropiada de hidromorfona.

Pacientes que están actualmente en tratamiento con opioides de forma regular:

• Iniciar el régimen de dosificación para cada paciente individual, teniendo en cuenta tratamiento analgésico antes del paciente. Preste atención a lo siguiente:
• la edad, condición general, y el estado médico del paciente
• grado de tolerancia a los opioides del paciente
• la dosis diaria, potencia y características específicas del opioide que el paciente ha estado tomando previamente
• medicaciones concurrentes
• del tipo y gravedad de dolor del paciente
• de riesgo factores para el abuso o la adicción; incluyendo si el paciente tiene un problema anterior o actual de abuso de sustancias, antecedentes familiares de abuso de sustancias, o un historial de enfermedad mental o depresión
• el equilibrio entre el control del dolor y las reacciones adversas

Después de la dosis inicial, si el manejo del dolor no es satisfactorio y los efectos adversos provocados por los opioides son tolerables, la dosis de hidromorfona puede aumentarse gradualmente. Si se observan efectos secundarios excesivos en el intervalo de administración, reducir la dosis de clorhidrato de hidromorfona. Si esto resulta en dolor irruptivo al final del intervalo de dosificación, puede ser necesario acortar el intervalo de dosificación. El ajuste de dosis debe guiarse más por la necesidad de analgesia y la gravedad de los eventos adversos que la dosis absoluta de opioide empleado.

Administración subcutánea o intramuscular

• La dosis inicial habitual de hidromorfona inyección es de 1 mg a 2 mg cada 2 a 3 horas, según sea necesario. En función de la situación clínica, la dosis inicial puede reducirse en pacientes no tratados previamente con opioides. Ajustar la dosis de acuerdo a la severidad del dolor, la severidad de los eventos adversos, así como la enfermedad subyacente y la edad del paciente.

Administración intravenosa

• La dosis de partida inicial es de 0,2 a 1 mg cada 2 a 3 horas. La administración intravenosa debe administrarse lentamente, durante al menos 2 a 3 minutos, dependiendo de la dosis. Valorar la dosis para lograr una analgesia aceptable y eventos adversos tolerables. La dosis inicial debe reducirse en los ancianos o debilitados y puede reducirse a 0,2 mg.

Como con otros opiodes mayores, al inicio del tratamiento se deben considerar medidas profilácticas para
prevenir las reacciones adversas conocidas (por ejemplo estreñimiento).

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La hidromorfona está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la hidromorfona, a las sales de hidromorfona, a otros componentes del producto, o a medicamentos que contienen sulfitos.

Igualmente, está contraindicada en cualquier situación en la que estén contraindicados los opioides, por ejemplo, en pacientes con depresión respiratoria en ausencia del equipo de resucitación o en entornos no controlados, en pacientes con asma bronquial aguda o grave, en pacientes con, o en riesgo de desarrollar obstrucción gastrointestinal, o íleo paralítico, porque la hidromorfona disminuye la onda peristáltica propulsiva en el tracto gastrointestinal y puede prolongar la obstrucción

La hidromorfona para inyección se presenta en una solución concentrada de 10 mg / ml de hidromorfona, y soluciones con 1, 2 y 4 mg/mL. La solución concentrada está diseñada para ser utilizada sólo en los pacientes tolerantes a los opioides. Los pacientes considerados tolerantes a los opioides son los que han sido tratados como mínimo con 60 mg de morfina por vía oral / día, 25 mcg de fentanilo transdérmico/hora, 30 mg por vía oral de oxicodona/día, 8 mg por vía oral hidromorfona/día, 25 mg por vía oral oximorfona/día, o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más.

No confundir la hidromorfona concentrada con las formulaciones parenterales estándar (1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml) o devotros opioides, ya que pudiera resultar una sobredosis y muerte .

La depresión respiratoria es el principal peligro de la hidromorfona. La depresión respiratoria se presenta con mayor frecuencia en los ancianos, en los pacientes debilitados, en los que sufren de condiciones acompañadas por hipoxia o hipercapnia, o en casos de obstrucción de la vía aérea superior, en los que las dosis terapéuticas, incluso moderadas pueden disminuir peligrosamente la ventilación pulmonar. La depresión respiratoria es también un problema tras grandes dosis iniciales en pacientes que no toleran los opioides o cuando los opiáceos se administran en combinación con otros agentes que deprimen la respiración.

La hidromorfona se debe utilizar con extrema precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cor pulmonale, en los pacientes que tienen una disminución sustancial reserva respiratoria, hipoxia, hipercapnia o depresión respiratoria preexistente. En estos pacientes, incluso las dosis terapéuticas habituales de analgésicos opioides pueden disminuir el impulso respiratorio al mismo tiempo aumentar la resistencia de la vía aérea hasta el punto de apnea. Considere el uso de analgésicos no opioides, y administrar la hidromorfona sólo bajo cuidadosa supervisión médica en la dosis eficaz más baja de este tipo de pacientes.

La hidromorfona, es un agonista opioide con un riesgo de abuso similar al la morfina, y una sustancia controlada de la Lista II. La hidromorfona tiene el potencial de ser abusada, buscada por drogadictos y personas con trastornos de adicción. El abuso de hidromorfona plantea un peligro de sobredosis y muerte. Este riesgo se incrementa con el abuso concurrente de alcohol u otras sustancias.

El uso concurrente de la hidromorfona con otra sustancia depresora del nervioso central (SNC), incluyendo otros opiáceos, drogas ilícitas, sedantes, hipnóticos, anestésicos generales, fenotiazinas, relajantes musculares, otros tranquilizantes y alcohol , aumenta el riesgo de depresión respiratoria, hipotensión y sedación profunda, lo que podría resultar en coma o muerte. La hidromorfona se debe utilizar con precaución y en dosis reducidas en pacientes que toman depresores del SNC.

Los bebés nacidos de madres con dependencia física de hidromorfona también son físicamente dependientes y pueden presentar signos de abstinencia. Los signos de abstinencia incluyen irritabilidad y llanto excesivo, temblores, reflejos hiperactivos, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de las heces, estornudos, bostezos, vómitos y fiebre. La intensidad del síndrome no siempre se correlaciona con la duración o la dosis de opioides materna.El síndrome de abstinencia de opiáceos neonatal puede ser potencialmente mortal y debe ser tratado de acuerdo con los protocolos desarrollados por expertos en neonatología

Los efectos depresores respiratorios de la hidromorfona promueven la retención de dióxido de carbono lo que resulta en la elevación de la presión del líquido cefalorraquídeo. Este aumento de la presión intracraneal puede ser exagerado notablemente en la presencia de una lesión en la cabeza, lesiones intracraneales, u otras condiciones que predispongan a los pacientes a un aumento de la presión intracraneal.

La hidromorfona produce efectos en la respuesta pupilar y en la conciencia que puede enmascarar la evolución y los signos clínicos neurológicos de aumento de la presión en los pacientes con lesiones en la cabeza.

La hidromorfona puede causar hipotensión severa en pacientes cuya capacidad para mantener la presión arterial se ve comprometida por un volumen de sangre reducido, o por la administración concomitante de medicamentos como las fenotiazinas, anestésicos generales, u otros agentes que comprometen el tono vasomotoro. La hidromorfona puede producir hipotensión ortostática en pacientes ambulatorios.

Los formulaciones inyectables de hidromorfona contienen metabisulfito de sodio, un sulfito que puede causar reacciones de tipo alérgico, incluyendo síntomas anafilácticos y episodios asmáticos potencialmente mortales o menos graves en ciertas personas susceptibles. La prevalencia global de sensibilidad al sulfito en la población general es desconocida y probablemente baja. La sensibilidad al sulfito se observa con mayor frecuencia en personas asmáticas que en personas no asmáticas.

La administración de hidromorfona puede oscurecer el diagnóstico o curso clínico en pacientes con condiciones abdominales agudas. La hidromorfona se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad del tracto biliar, como una pancreatitis aguda, debido a que la hidromorfona puede causar una espasmo del esfínter de Oddi y disminuir las secreciones biliar y pancreáticas.

La hidromorfona se debe utilizar con precaución y la dosis inicial debe reducirse en los ancianos y pacientes debilitados y aquellos con deterioro severo de la función hepática, pulmonar o rena. Igualmente, se debe tener precaución al administrar hidromofona a pacientes con mixedema o hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal (por ejemplo, enfermedad de Addison); depresión o coma, psicosis tóxicas, hipertrofia prostática o estenosis uretral, alcoholismo agudo; delirium tremens, o cifoescoliosis asociada con depresión respiratoria.

La administración de analgésicos opioides incluyendo la hidromorfona puede empeorar los problemas preexistentes de convulsiones en pacientes con trastornos convulsivos. Al igual que con otros opiáceos, la hidromorfona puede agravar las convulsiones en pacientes con trastornos convulsivos. Han sido reportados casos de convulsiones y mioclonías en pacientes gravemente comprometidos,tratados con altas dosis de hidromorfona parenteral.

La hidromorfona puede perjudicar la capacidad mental y/o física necesaria para el desempeño de tareas potencialmente peligrosas (por ejemplo, conducir, manejar maquinaria). Los pacientes deben ser advertidos en consecuencia.

La hidromorfona para inyección puede puede administrarse por vía intravenosa, pero la inyección debe administrarse muy lentamente. La inyección intravenosa rápida de analgésicos opioides aumenta la posibilidad de efectos secundarios tales como hipotensión y depresión respiratoria.

La hidromorfona se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La hidromorfona atraviesa la placenta.. La hidromorfona debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio para la madre justifica el riesgo potencial para el feto.

La hidrocodona debe utilizarse con precaución durante el parto. Los opiáceos cruzan la placenta y pueden producir depresión respiratoria y efectos fisiológicos en los recién nacidos.

De vez en cuando, los analgésicos opioides, pueden prolongar el parto al reducir temporalmente la fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas. Sin embargo, este efecto puede ser compensado por un aumento de la frecuencia de la dilatación cervical, que tiende a acortar la duración del parto.

Los analgésicos opioides, incluyendo la hidromorfona, pueden causar depresión respiratoria en el recién nacido. Observar de cerca los recién nacidos cuyas madres recibieron analgésicos opiáceos durante el parto para detectar signos de depresión respiratoria. Se debe disponer de un antagonista específico de los opioides, como la naloxona o nalmefeno, para la reversión de la depresión respiratoria inducida por opioides en el recién nacido.

Los recién nacidos cuyas madres han sido tratadas crónicamente con opioides también pueden mostrar signos de abstinencia, ya sea en el momento de nacer o poco después, porque han desarrollado dependencia física. El síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos, a diferencia de síndrome de abstinencia a opiáceos en adultos, puede ser potencialmente mortal y debe ser tratado de acuerdo con los protocolos desarrollados por expertos en neonatología

Se han detectado bajos niveles de analgésicos opioides en la leche humana. Como regla general, la lactancia no debe llevarse a cabo mientras el paciente está recibiendo hidromorfona.

INTERACCIONES

La hidromorfona debe usarse con precaución y en dosis reducidas cuando se administra a pacientes en tratamiento simultáneo con otros depresores del sistema nervioso central, incluyendo sedantes o hipnóticos, anestésicos generales, fenotiazinas, de acción central antieméticos, tranquilizantes y alcohol: la depresión respiratoria puede dar lugar a hipotensión y sedación profunda o coma.

Cuando se contempla dicha terapia combinada, se debe reducir la dosis de uno o ambos agentes

Los analgésicos opioides, incluyendo la hidromorfona, pueden potenciar la acción de los bloqueantes neuromusculares y producir un mayor grado de depresión respiratoria.

Los analgésicos agonistas/antagonistas (por ejemplo, pentazocina, nalbufina, butorfanol y) y analgésicos agonistas parciales (buprenorfina) deben administrarse con precaución a los pacientes tratados con analgésico agonista opioide puro como la hidromorfona. En esta situación, mezcla de agonistas/antagonistas analgésicos, se pueden reducir los efectoe analgésicos de la hidromorfona y / o pueden precipitar los síntomas de abstinencia en estos pacientes.

Los inhibidores de la monoaminoxidasa pueden potenciar la acción de la hidromorfona. Dejar transcurrir por lo menos 14 días después de suspender el tratamiento con inhibidores de la MAO antes de iniciar el tratamiento con hidromorfona

Los anticolinérgicos u otros medicamentos con actividad anticolinérgica cuando se utilizan simultáneamente con hidromorfona pueden ocasionar retención urinaria y estreñimiento severo, que puede conducir a íleo paralítico.

La hidromorfona para uso parenteral debe utilizarse sólo bajo la supervisión directa de un profesional de la salud debidamente licenciado.

El abuso de hidromorfona plantea un peligro de sobredosis y muerte. Este riesgo se incrementa con el abuso concurrente de alcohol u otras sustancias. Por otra parte, el abuso de drogas por vía parenteral se asocia comúnmente con la transmisión de enfermedades infecciosas, como la hepatitis y el VIH.

La tolerancia a los opiáceos se demuestra por la necesidad de aumentar las dosis para mantener un efecto definido como analgesia (en ausencia de progresión de la enfermedad o de otros factores externos). La tolerancia a los diferentes efectos de los opioides se puede desarrollar en diferentes grados en un individuo dado. También hay variabilidad entre pacientes en la tasa y extensión de la tolerancia que se desarrolla a los diversos efectos opioides, y si el efecto es deseable (por ejemplo, analgesia) o indeseable (por ejemplo, náuseas). En general, los pacientes tratados con analgésicos opioides que se valoran adecuadamente para el control del dolor desarrollan tolerancia a los efectos depresores respiratorios bastante bien. Por el contrario, la tolerancia a los efectos de estreñimiento de los opioides rara vez se desarrolla, incluso cuando se administran durante largos períodos de tiempo.

La dependencia física se manifiesta por síntomas de abstinencia después de la interrupción brusca de un medicamento o tras la administración de un antagonista. La dependencia física y la tolerancia no son inusuales durante la terapia crónica con opiáceos.

El síndrome de abstinencia o abstinencia de opiáceos se caracteriza por todos o algunos de los siguientes síntomas inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración, escalofríos, mialgia, y midriasis. Otros signos y síntomas también pueden desarrollarse, incluyendo: irritabilidad, ansiedad, dolor de espalda, dolor en las articulaciones, debilidad, calambres abdominales, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, o aumento de la presión arterial, la frecuencia respiratoria, o la frecuencia cardíaca.

REACCIONES ADVERSAS

Debido a que los ensayos clínicos se llevan a cabo en condiciones muy variables, las tasas de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos de un fármaco no pueden compararse directamente con las tasas de los ensayos clínicos de otro fármaco y pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica clínica.

Las reacciones adversas graves asociadas con la hidromorfona incluyen depresión respiratoria y apnea y, en menor grado, depresión circulatoria, parada respiratoria, shock y paro cardíaco.

Los efectos adversos más comunes son mareo, vértigo, sedación, náuseas, vómitos, sudoración, sofocos, disforia, euforia, boca seca y prurito. Estos efectos parecen ser más prominente en pacientes ambulatorios y en aquellos que no experimentan dolor severo. Con menos frecuencia se observan:

• Trastornos cardíacos: taquicardia, bradicardia, palpitaciones
• Trastornos oculares: visión borrosa, diplopía, miosis, deficiencia visual
• Trastornos gastrointestinales: estreñimiento, íleo, diarrea, dolor abdominal
• Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: debilidad, sensación, escalofríos, urticaria anormales lugar de la inyección
• Trastornos hepatobiliares: cólico biliar
• Trastornos metabólicos y nutricionales: disminución del apetito
• Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: rigidez muscular
• Trastornos del sistema nervioso: dolor de cabeza, temblores, parestesia, nistagmus, aumento de la presión intracraneal, síncope, alteración del gusto, contracciones musculares involuntarias, presíncope
• Trastornos psiquiátricos: agitación, estado de ánimo alterado, nerviosismo, ansiedad, depresión, alucinaciones, desorientación, insomnio, sueños anormales
• Trastornos renales y urinarios: retención urinaria, dificultad para orinar, efectos antidiuréticas
• Respiratorios, torácicos y mediastínicos: broncoespasmo, laringoespasmo
• Piel y del tejido subcutáneo: dolor de inyección, urticaria, erupción, la hiperhidrosis
• Trastornos vasculares: rubor, hipotensión, hipertensión

Las siguientes reacciones adversas han sido identificadas durante el uso posterior a la aprobación de la hidromorfona. Debido a que estos eventos son reportados voluntariamente por una población de tamaño incierto, no siempre es posible estimar de manera fiable su frecuencia o establecer una relación causal con la exposición al fármaco: reacciones anafilácticas, estado de confusión, convulsiones, somnolencia, discinesia, disnea, disfunción eréctil, fatiga , enzimas hepáticas se incrementaron, la hiperalgesia, la reacción de hipersensibilidad, reacciones en el lugar de la inyección, letargo, mioclonías, hinchazón orofaríngea, edema periférico y somnolencia.

En el tratamiento de la sobredosis, la atención primaria se debe enfocar hacia a la reconstitución de una vía aérea permeable y la institución de ventilación asistida o controlada. Las medidas de apoyo (incluyendo oxígeno, vasopresores) deben ser empleadas en el tratamiento del shock circulatorio y edema pulmonar. El paro o las arritmias cardíacas pueden requerir masaje cardíaco o desfibrilación.

La naloxona, un antagonista opioide, es un antídoto específico contra la depresión respiratoria que puede resultar de la sobredosis, o de sensibilidad inusual a la hidromorfona. Por lo tanto, una dosis apropiada de este antagonista se debe administrar, preferiblemente por vía intravenosa, simultáneamente con los esfuerzos de reanimación respiratoria. La naloxona no debe ser administrada en ausencia de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa. La naloxona debe administrarse con precaución a las personas que se sabe o se sospecha, son físicamente dependientes de la hidromorfona. En tales casos, una reversión abrupta o completa de los efectos opioides puede precipitar un síndrome de abstinencia agudo.

Dado que la duración de la acción de la hidromorfona puede ser superior a la del antagonista, el paciente debe mantenerse bajo vigilancia continua; pueden ser necesarias dosis repetidas del antagonista para mantener la respiración adecuada. Aplicar otras medidas de apoyo cuando estén indicadas

PRESENTACION

JURNISTA comprimidos de liberación prolongada de 4, 8, 16, 32 y 64 mg de hidromorfona

DILAUDID solución oral 5 y 10 mg/mL

DILAUDID, inyec. 1, 2 y 4 mg/mL de hidromorfona; Vial con 250 mg de hidromorfona liofilizada.

REFERENCIAS

• Chang AK, Bijur PE, Davitt M, Gallagher EJ. Randomized clinical trial of an intravenous hydromorphone titration protocol versus usual care for management of acute pain in older emergency department patients.Drugs Aging. 2013 Sep;30(9):747-54.
• Hale ME, Nalamachu SR, Khan A, Kutch M. Effectiveness and gastrointestinal tolerability during conversion and titration with once-daily OROS® hydromorphone extended release in opioid-tolerant patients with chronic low back pain. J Pain Res. 2013 May 1;6:319-29
• Vandenbossche J, Richarz U, Richards HM. Repeat-dose steady-state pharmacokinetic evaluation of once-daily hydromorphone extended-release (OROS(®) hydromorphone ER) in patients with chronic pain. J Pain Res. 2012;5:523-33.
• Overholser BR, Foster DR. Opioid pharmacokinetic drug-drug interactions. Am J Manag Care. 2011 Sep;17 Suppl 11:S276-87.
• Oldenmenger WH, Lieverse PJ, Janssen PJ, Taal W, van der Rijt CC, Jager A. Efficacy of opioid rotation to continuous parenteral hydromorphone in advanced cancer patients failing on other opioids. Support Care Cancer. 2012 Aug;20(8):1639-47.
• Felden L, Walter C, Harder S, Treede RD, Kayser H, Drover D, Geisslinger G, Lötsch J. Comparative clinical effects of hydromorphone and morphine: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2011 Sep;107(3):319-28.
• Hanna M, Thipphawong J; 118 Study Group. A randomized, double-blind comparison of OROS(R) hydromorphone and controlled-release morphine for the control of chronic cancer pain. BMC Palliat Care. 2008 Oct 31;7:17.
• Kumar MG, Lin S.Hydromorphone in the management of cancer-related pain: an update on routes of administration and dosage forms. J Pharm Pharm Sci. 2007;10(4):504-18. Review.