ESTREPTOKINASA EN VADEMECUM

	ESTREPTOKINASA
	DESCRIPCION La estreptokinasa es una proteína no enzimática producida por estreptococos beta-hemolíticos del grupo C. Se utiliza como agente trombolítico, activo por vía parenteral en el tratamiento del infarto de miocardio, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, cánulas arteriovenosas ocluidas y trombosis y embolismo arterial. A diferencia de la urokinasa, la administración de estreptokinasa puede inducir tolerancia o hipersensibilidad. Mecanismo de acción: la estreptokinasa facilita la trombolisis al formar un complejo activador con plasminógeno. Indirectamente la estreptokinasa rompe el enlace valina-arginina del plasminógeno, produciendo la plasmina. La plasmina degrada la fibrina y el fibrinógeno así como los factores procoagulantes V y VIII. El complejo activador también difunde dentro del trombo, activando la preplasmina2 que lisa la fibrina. Después de la administración de estreptokinasa, se observa una depleción de los niveles plasmáticos de todos los inhibidores de la plasmina. Los productos de degradación del fibrinógeno y de la fibrina ejercen unos efectos anticoagulantes clínicamente significativos. También se ha observado una reducción de la agregación eritrocitaria y de la viscosidad del plasma, probablemente como resultado de la disminución de la concentración de fibrinógeno. Farmacocinética: la estreptokinasa se administra por infusión intravenosa o intracoronaria. La reperfusión del miocardio usualmente tiene lugar entre los 20 min y las 2 horas después del inicio de la infusión. No se conoce con exactitud como se distribuye la estreptokinasa, aunque se sabe que puede atravesar la barrera placentaria. La semi-vida plasmática del complejo activador es de 23 min. Los anticuerpos a la estreptokinasa eliminan rápidamente el fármaco. Las concentraciones de este y su aclaramiento dependen de la cantidad de anticuerpos presentes en el plasma. No se conoce el metabolismo de la estreptokinasa ni tampoco como es eliminada. INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de trombosis coronaria en combinación con la angioplastia percutánea con balón: Administración intravenosa o intracoronaria: Adultos: las dosis administradas en los diferentes estudios oscilan entre 250.000 UI y 1.500.000 UI Tratamiento del infarto agudo de miocardio secundario a una trombosis coronaria Administración intravenosa Adultos: 1,500.000 IU por infusión i.v. en un período de 60 minutos. Niños: no se han establecido la seguridad y uso efectivo Administración intracoronaria Adultos: una dosis inicial de 20.000 IU, seguidas de 2.000 IU/minuto administradas durante 1 hora. (Dosis total = 140.000 IU) Niños: no se han establecido la seguridad y uso efectivo Tratamiento de la embolia pulmonar, trombosis venosa profunda o tromboembolismo arterial: Administración intravenosa Adultos: dosis inicial de 250.000 IU, seguida de 100.000 IU/hora administradas por infusión. La infusión de debe mantener durante 72 horas para la TVP, 24 horas para la embolia pulmonar y 24-72 horas para el tromboembolismo arterial. Niños: no se han establecido la seguridad y uso efectivo Para eliminar la oclusión en una cánula arteriovenosa: Adultos: instilar lentamente 250.000 unidades de estreptokinasa en 2 ml de suero salino o dextrosa en cada extremo de la cánula obstruida. A las dos horas aspirar por cada uno de los extremos y hacer pasar suero salino. CONTRAINDICACIONES La estreptokinasa puede ser peligrosa en pacientes con fibrilación auricular, fluter, u otras enfermedades cardíacas que aumentan las posibilidades de un embolismo cerebral. También se pueden desarrollar arritmias como consecuencia de la reperfusión después de una rápida trombolisis coronaria. La estreptokinasa está contraindicada en pacientes con hipertensión arterial severa (presión sistólica > 200 mm de Hg y sistólica de > 110 mm de Hg). Debido al riesgo de sangrado, los trombolíticos están contraindicados en los pacientes con las siguientes condiciones: aneurisma o malformación arteriovenosa, coagulopatías (por ejemplo hemofilia) diátesis hemorrágica, sangrado gastrointestinal u otras hemorragias internas, hemorragias o masas intracraneales, anestesia espinal o epidural, cirugía craneal o espinal recientes, traumas, o historia de accidente cerebrovascular. Respecto al ictus, algunos trombolíticos están siendo estudiados para el tratamiento del ictus agudo. Aunque se ha comprobado que el tratamiento precoz con activador tisular del plasminógeno puede ser beneficioso en esta condición, dos estudios realizados con estreptokinasa han generado seria dudas acerca de la eficacia de este fármaco en el ictus agudo. Debido a que en los dos estudios con estreptokinasa el fármaco fue administrado hasta 4 y 6 horas después de los primeros síntomas del ictus, es posible que este retraso pueda explicar las diferencias observadas con el activador tisular del plasminógeno. Los trombolíticos están relativamente contraindicados en pacientes que han experimentado recientes episodios de sangrado gastrointestinal o genitourinario, cirugía mayor, parto, biopsia, trauma o venipunción de vasos no compresibles. También están relativamente contraindicados en pacientes con pericarditis aguda, retinopatía diabética (u otras condiciones hemorrágicas oftálmicas), endocarditis infecciosa, estenosis mitral con fibrilación auricular u otras condiciones con riesgo de trombos en el corazón izquierdo y en el embarazo. El tratamiento con trombolíticos se debe utilizar con extrema precaución en otras condiciones que pueden ser exacerbadas por sangrado o en los casos en los que las hemorragias pueden ser peligrosas y difíciles de controlar. Este es el caso de pacientes con defectos hemostáticos como consecuencia de enfermedades hepáticas o con insuficiencia renal. Se deben evitar las inyecciones intramusculares que pueden ocasionar hemorragias o hematomas. Pueden producirse infecciones sistémicas si la estreptokinasa se administra en una cánula intravenosa o una oclusión arteriovenosa próxima a un lugar infectado o en presencia de una tromboflebitis séptica. Como la estreptokinasa es un componente de la anistreplasa, es posible una sensibilidad cruzada entre ambas. Por lo tanto, se debe evitar la administración de estreptokinasa en los sujetos que hayan experimentado una hipersensibilidad a la anistreplasa. Adicionalmente, la reutilización de la estreptokinasa en los 5 días a 6 meses después de un tratamiento anterior o después de una infección por estreptococos puede reducir la eficacia de la misma debido a la existencia de anticuerpos antiestreptokinasa. En estos casos, es conveniente utilizar un trombolítico alternativo. Los trombolíticos se deben usar con precaución en los pacientes que hayan sido recientemente tratados con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa o con anticoagulantes como la warfarina. El uso de la trombolisis en los ancianos (edad > 75 años) es objeto de controversias debido al riesgo de hemorragias en comparación con los beneficios inciertos que se obtienen en esta población. La estreptokinasa se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Se sabe que esta sustancia cruza la barrera placentaria en cantidades mínimas, aunque no existen comunicaciones sobre anormalidades o secuelas fetales como consecuencia de la fibrinólisis. Los anticuerpos antiestreptokinasa atraviesan la barrera placenta. Se desconoce si la estreptokinasa se excreta en la leche materna, por lo que esta fármaco sólo se utilizará durante la lactancia si es imprescindible.
	INTERACCIONES Los agentes que afectan la hemostasia, incluyendo los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes, los AINES o la sulfinpirazona pueden aumentar la probabilidad de una hemorragia si se administran antes o durante el tratamiento con estreptokinasa. Adicionalmente, grandes dosis de salicilatos pueden ocasionar hipoprotrombinemia, lo que supone un factor de riesgo adicional. La aspirina en dosis bajas se administra con frecuencia con los agentes trombolíticos sin que se produzca un aumento de las reacciones adversas. Sin embargo, el riesgo de sangrado aumenta cuando la estreptokinasa se utiliza conjuntamente con fármacos que ocasionan una trombocitopenia clínicamente significativa. Pueden darse notables interacciones con los fármacos antineoplásicos, globulina antitimocito y cloruro de estroncio-89 El ácido valproico y algunas cefalosporinas como el cefamandol, la cefoperazona y el cefotetan pueden ocasionar hipoprotrombinemia, lo que aumenta el riesgo de sangrado en los sujetos tratados con trombolíticos. Los agentes que alteran la formación de coágulos como los trombolíticos, pueden afectar la eficacia de la terapia fotodinámica. Los fármacos antifibrinolíticos como el ácido aminocaproico, la aprotinina o el ácido traxenámico pueden antagonizar los efectos de la estreptokinasa.
	El Ginkgo biloba se debe utilizar con precaución en los pacientes tratados con estreptokinasa. El Ginkgo produce una efectos antiplaquetarios significativos debido a la presencia del ginkgolido-B, un antagonista selectivo el factor activador de las plaquetas (PAF). Se han comunicado casos de aparición de hematomas subdurales espontáneos en pacientes tratados con Ginkgo biloba con y sin anticoagulantes.
	El castaño de las Indias (Aesculus hippocastanum) puede aumentar el riesgo de hemorragias si se administra a pacientes tratados con trombolíticos. Los efectos del castaño de las Indias se deben a la Esculina, una saponina con actividad antiagregante plaquetaria que actúa mediante un mecanismo todavía desconocido.
	Pueden producirse efectos aditivos si la estreptokinasa se administra en combinación con jengibre (Zingiber officinale) o ajo (Allium sativum). El jenfibre inhibe la tromboxano-sintetasa (un inductor de la agregación plaquetaria) y es una agonista de la prostaciclina. El ajo produce unos efectos antiplaquetarios significativos.
	El Tanaceto (Tanacetum parthenium) puede potenciar los efectos de los trombolíticos por poseer un efecto inhibidor sobre la agregación plaquetaria. Aunque no se han descrito por el momento interacciones con la estreptokinasa, su consumo concomitantemente puede aumentar el riesgo de hemorragias.
	REACCIONES ADVERSAS El sangrado asociado a un tratamiento con estreptokinasa se puede manifestar como hemorragias mínimas o como hemorragias internas graves. Entre las primeras se incluyen hematomas superficiales, hematuria y hemoptisis. Con mucha menor frecuencia se producen hemorragias graves que pueden ser hemorragias intracraneales, retroperitoneales, genitourinarias o gastrointestinales. En muy raras ocasiones se han comunicado reacciones fatales. Los pacientes con coagulopatías preexistentes tienen un mayor riesgo de experimentar estas complicaciones. De igual forma, la ancianas, en particular aquellas que padecen diabetes o hipertensión, tienen un mayor riesgo de sangrado. Si este se produjera, se debe discontinuar inmediatamente la administración de estreptokinasa. Se ha observado hipotensión no debida a una anafilaxis o a un shock en un 1-10% de los casos. Por este motivo, durante la administración de la estreptokinasa se debe monitorizar la presión arterial. Cuando la estreptokinasa se utiliza para restaurar la funcionalidad de un catéter o cánula, puede ir asociada a hipotensión, apnea y hemorragias. Las reacciones alérgicas más frecuentes, caracterizadas por fiebre y escalofríos, han sido observadas en un 1 al 4% de los pacientes. En muy raras ocasiones se han observado reacciones anafilácticas como broncoespasmo, o edema periorbital o angioneurótico. Otras reacciones alérgicas puede ser urticaria, prurito, sofocos, náusea, artralgias o mialgias. También se ha comunicado hipersensibilidad tardía como vasculitis y nefritis intersticial. El shock anafiláctico se produce en menos del 0.1% de los casos. Como consecuencia de la reperfusión coronaria pueden producirse arritmias auriculares o ventriculares (incluyendo contracciones ventriculares prematuras, fibrilación auricular, taquicardia ventricular, taquicardia sinusal o bradicardia sinusal) En un pequeño número de enfermos se ha asociado el desarrollo o la recurrencia de la embolia pulmonar al uso de la estreptokinasa. si bien la incidencia no es mayor que en el caso de la heparina. Si se produjera una embolia pulmonar, el tratamiento se debe completar con objeto de intentar la lisis de los émbolos. Raras veces se ha observado edema pulmonar no cardiogénico durante el tratamiento con estreptokinasa. Aunque no se ha establecido una relación causa-efecto a veces ha ocurrido una polineuropatía conocida como síndrome de Guillain-Barre una a dos semanas después de un tratamiento con estreptokinasa. Este puede ser debido a las propiedades antigénicas del fármaco. Raras veces se ha comunicado casos de infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares o insuficiencia renal aguda debidos a una microembolización por colesterol en un trasplante renal durante un tratamiento con estreptokinasa. La microembolización por colesterol se ha asociado en ocasiones a la terapia antitrombolítica, aunque se desconoce su incidencia real. Esta condición, que puede ser fatal, se caracteriza por livedo reticularis, insuficiencia renal, dedos gangrenados, hipertensión, pancreatitis, infarto de miocardio o cerebral, oclusión de la arteria retinal o rabdomiólisis.
	PRESENTACION La estreptokinasa sola no se comercializa en España. En los EE.UU, se conocen las marcas Kabikinase®, y Streptase® Formando un complejo activador de anisoilplasminógeno-estreptokinasa (Anistreplasa) se comercializa como IMINASE. 30 U 1 VIAL. MADAUS CERAFARM
	REFERENCIAS Mousa, S. Anticoagulants, antiplatelets and Thrombolytics. 2004. Humana Press, 320 páginas
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	Monografía revisada el 16 de Agosto de 2014. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).