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DESCRIPCION
La escopolamina
(N-butilbromuro), también conocida como l-hioscina, es un antimuscarínico
terciario de origen natural. Es uno de los principales alcaloides activos
que se encuentran en las hojas de la belladona. En comparación
con la atropina, los efectos anticolinérgicos de escopolamina son
más potente en el iris, pero menos potentes en el cuerpo ciliar,
las glándulas salivales, bronquiales, y sudoríparas. Sin
embargo, la escopolamina es menos potente que la atropina sobre el corazón
y sobre el músculo liso bronquial y gastrointestinal.
En contraste
con la atropina y otros antimuscarínicos, la escopolamina en dosis
terapéuticas produce depresión del SNC (somnolencia, euforia,
amnesia, fatiga y sueño profundo caracterizado por una disminución
en el ciclo de REM). Aún así, puede producir una excitación
paradójica del SNC (inquietud, alucinaciones o delirio), especialmente
cuando el paciente está experimentando dolor severo. La escopolamina
es muy eficaz para la prevención de la enfermedad cinética
y esta indicación representa su uso clínico más común.
Otros usos de la escopolamina incluyen el tratamiento de iritis, uveítis,
y parkinsonismo.
Mecanismo
de acción: La escopolamina antagoniza la acetilcolina en los
receptores muscarínicos de la piel, tracto gastrointestinal, tracto
respiratorio, corazón, sistema nervioso central y del ojo), aunque,
en dosis altas, puede ocurrir el antagonismo de los receptores nicotínicos
(por ejemplo, músculo esquelético, ganglios). Clínicamente,
la escopolamina se usa para prevenir las náuseas y los vómitos
asociados con la enfermedad de movimiento, para reducir la salivación
y el exceso de secreciones bronquiales antes de la cirugía, para
reducir los estados espásticos en el parkinsonismo, y para producir
la refracción ciclopléjica y dilatación de las pupilas
en el tratamiento de la iridociclitis pre- y postoperatoria. Como un antiemético,
escopolamina probablemente bloquea las vías neuronales de los núcleos
vestibulares del oído interno al tallo cerebral y de la formación
reticular al centro del vómito. Debido a que la acetilcolina media
los impulsos desde el oído interno, la escopolamina es un antiemético
eficaz en la enfermedad de movimiento. La escopolamina es una mala elección,
sin embargo, para el tratamiento de las náuseas/vómitos
en otros ambientes ya están involucradas vías nerviosas
no mediadas por la acetilcolina. Las altas dosis de escopolamina producen
síntomas antimuscarínicos de toxicidad tales como inquietud,
desorientación, irritabilidad y alucinaciones. La reducción
de las secreciones se produce por el bloqueo competitivo de la acetilcolina
y otros estímulos colinérgicos en los receptores colinérgicos
en glándulas salivales y bronquiales. En el tratamiento de estados
espásticos en el parkinsonismo, la escopolamina bloquea el exceso
de actividad colinérgica en los ganglios basales. El antagonismo
de la acetilcolina sobre el esfínter y el cuerpo ciliar en el ojo,
produce midriasis y cicloplejia.
Farmacocinética:
La escopolamina se absorbe bien después de la inyección
intramuscular o subcutánea y también por por vía
oral y tópica. Los efectos ocurren 15-30 minutos después
de ladministración i.m., s.c. y oral. Los efectos antieméticos
del sistema transdérmico se producen en las 4 horas siguientes
y duran hasta 72 horas.
Después
de la administración oftálmica, el fármaco puede
producir efectos sistémicos; los efectos midriásicos máximos
se alcanzan en 20 a 30 minutos, y los efectos ciclopléjicos pico
en 30-60 minutos.
Después
de la absorción, la escopolamina se distribuye por todo el cuerpo
y atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica. El metabolismo
de la escopolamina no se conoce completamente, pero se cree que el fármaco
se metaboliza casi completamente en el hígado y se excreta por
vía renal en forma de metabolitos. La semi-vida de eliminación
es de aproximadamente 8 horas.
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INDICACIONES
Y POSOLOGIA
Para la prevención de las náuseas/vómitos debido
a la cinetosis:
Administración
oral
Adultos y niños > 12 años: La dosis recomendada es de
250 a 800 mg PO 1 hora antes del efecto antiemético es necesario
Administración
parenteral:
- Adultos:
La dosis recomendada es de 0.3 a 0.6 mg SC, IM o IV. Se puede repetir
3-4 veces al día.
- Niños:
La dosis recomendada es de 0.006 mg/kg SC, IM o IV en una sola dosis.
No exceder los 0.3 mg por dosis. La dosis puede repetirse según
sea necesario cada 6-8 horas.
Administración
tópica
- Adultos
y niños > 12 años: un disco (0.5 mg de cada 3 días)
aplicados a la piel detrás de la oreja 4 horas antes del momento
en el que se necesitan los efectos antieméticos. El disco puede
dejarse en su lugar por tres días. Se puede aplicar una dosis
repetida sobre la piel, detrás del oído del lado opuesto.
Profilaxis
de aspiración antes de la anestesia y la intubación, como
un complemento de la anestesia para reducir la excitación, producir
amnesia, y la inducción de la sedación durante la cirugía
y para el tratamiento de la bradicardia durante la cirugía:
Administración
parenteral:
- Adultos:
La dosis recomendada es de 0.3 a 0.6 mg SC, IM o IV en una sola dosis
45-60 minutos antes de la inducción de la anestesia.
- Niños
1-12 años: La dosis recomendada es de 0.006 mg/kg SC, IM o IV
en una sola dosis. No exceder 0.3 mg por dosis. La dosis puede repetirse
según sea necesario cada 6-8 horas.
Inducción
de la cicloplejía o inducción de la midriasis durante el
examen oftalmológico:
Administración
oftálmica:
- Adultos:
Instilar 1-2 gotas de de solución al 0.25% en el ojo(s) 1 hora
antes de la refracción.
- Niños:
Instilar 1 gota de solución al 0,25% en el ojo (s) 1 hora antes
de la refracción.
- Tratamiento
de iritis o uveítis:
Administración
oftálmica:
- Adultos:
Instilar 1-2 gotas de solución al 0.5% en el ojo afectado (s)
de hasta cuatro veces al día.
- Niños:
Instilar 1 gota de solución al 0.25% en el ojo afectado (s) una
vez, dos veces, o tres veces al día.
Pacientes
con insuficiencia renal: no hay disponibles directrices específicas
para los ajustes de dosis en la insuficiencia renal No parece que sea
necesario realizar ajustes de las dosis.
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CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
Los pacientes
con hipersensibilidad conocida a los alcaloides de belladona pueden experimentar
una reacción alérgica incluyendo anafilaxia.
La escopolamina
está contraindicada en pacientes con glaucoma de ángulo
cerrado o glaucoma de ángulo abierto debido a que puede inducir
cicloplejía y midriasis, lo que resulta en un aumento de la presión
intraocular. Los efectos anticolinérgicos de la escopolamina pueden
disminuir la secreción de lágrimas induciendo xerosftalmia.
Esto puede causar un aumento de la conciencia de la presencia de las lentes,
o visión borrosa para los usuarios de lentes de contacto. Puede
ser necesario el uso de gotas lubricantes, o en casos severos, la discontinuación
de las lentes de contacto durante el uso de parches cutáneos de
escopolamina.
La escopolamina
está contraindicado en pacientes con obstrucción del tracto
urinario o obstrucción del cuello de la vejiga debido a la hipertrofia
prostática, ya que puede causar retención urinaria a través
de sus efectos antimuscarínicos en los uréteres y vejiga.
La escopolamina
está contraindicado en pacientes con obstrucción gastrointestinal
porque sus efectos antiespasmódicos pueden agravar este estado
de la enfermedad y pueden causar íleo paralítico. La escopolamina
está contraindicado en pacientes con colitis ulcerosa grave, ya
que disminuye la motilidad gastrointestinal y puede exacerbar la condición.
La escopolamina está contraindicado en pacientes con íleo
paralítico y megacolon tóxico, ya que disminuye aún
más la motilidad intestinal y agrava estas condiciones.
La escopolamina
se debe utilizar con precaución en pacientes con hernia de hiato
asociada con esofagitis por reflujo ya que puede disminuir el tono del
esfínter esofágico inferior.
La escopolamina
se debe utilizar con precaución en pacientes con asma o enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), debido a sus efectos sobre
el músculo liso bronquial y las glándulas de secreción
bronquial.
La escopolamina
está contraindicado en pacientes con miastenia gravis o neuropatía
autonómica por competir con la pequeña cantidad de acetilcolina
que tiene potencial para actuar en el cuerpo.
La escopolamina
está contraindicada en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria
o insuficiencia cardíaca congestiva, ya que puede aumentar la frecuencia
cardíaca, aumentando la demanda de oxígeno del corazón.
La escopolamina
se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertiroidismo,
ya que estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de sufrir efectos
adversos, especialmente cardíacos.
La escopolamina
se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertensión
ya que el fármaco tiene algunas acciones en el corazón y
puede agravar esta condición.
La escopolamina
está contraindicada en pacientes con arritmias cardíacas,
ya que puede potenciar las arritmias mediante el bloqueo de la inhibición
vagal del nodo SA.
Los niños
y los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos de la escopolamina.
La escopolamina se debe utilizar con precaución en pacientes con
enfermedad hepática ya que el medicamento puede acumularse hasta
niveles tóxicos en estos pacientes.
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La escopolamina
se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.
Aunque no hay estudios adecuados en humanos sobre los efectos de esta
droga sobre el feto, los estudios de reproducción en animales han
mostrado efectos adversos fetales. Por lo tanto, en la toma de la decisión
de administrar este medicamento durante el embarazo, los riesgos para
el feto deben sopesarse frente a los beneficios potenciales para la madre.
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INTERACCIONES
El uso concurrente
de escopolamina y otros depresores del SNC (tales como etanol, ansiolíticos,
sedantes, hipnóticos y) puede aumentar adversamente la depresión
del SNC.
La escopolamina
puede aumentar la absorción de digoxina y de quinidina al disminuir
la motilidad GI y por lo tanto aumentar la absorción con la posible
toxicidad. Se recomienda un seguimiento en los pacientes tratados con
una combinación de estos fármacos.
Dependiendo
del agente específico, se pueden ver efectos anticolinérgicos
aditivos cuando se utilizan fármacos con propiedades antimuscarínicos
concomitantemente con la escopolaminas. Los siguientes medicamentos poseen
propiedades antimuscarínicos y deben usarse con cautela: la atropina
y otros antimuscarínicos similares; H1-bloqueantes sedantes ; algunas
fenotiazinas (por ejemplo, la mesoridazina, promazina, tioridazina, triflupromazina);
algunos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina,
amoxapina, clomipramina, protriptilina); y otros fármacos con propiedades
antimuscarínicos sustanciales como la clozapina, ciclobenzaprina
y disopiramida. Los fármacos con menor efecto anticolinérgico
incluyen amantadina, bupropión, clorpromazina, doxepina, imipramina,
maprotilina, nortriptilina, procainamida, y trimipramina. Los médicos
deben tener en cuenta que los efectos antimuscarínicos pueden verse
no sólo en el músculo liso GI, sino también en la
función de la vejiga, el ojo, y en la regulación de la temperatura.
El uso simultáneo
de la escopolamina con sales de potasio puede aumentar el riesgo de desarrollar
úlceras gastrointestinales.
Las dosis
de escopolamina y levodopa deben ajustarse cuando los medicamentos se
administran simultáneamente. A través de sus acciones antimuscarínicas
centrales, la escopolamina puede potenciar los efectos dopaminérgicos
de la levodopa. Mientras que algunos pacientes pueden beneficiarse de
esta interacción, en otros casos se debe disminuir las dosis de
levodopa si se añade la escopolamina. Sin embargo, las propiedades
antimuscarínicos de escopolamina, reduciendo la velocidad de tránsito
GI, pueden disminuir la biodisponibilidad de levodopa aunque este mecanismo
parece ser de importancia clínica modesta.
La escopolamina
puede disminuir la absorción de ketoconazol al disminuir la acidez
gástrica.
Debido a
que la escopolamina disminuye la motilidad GI, no sería lógico
utilizarlo en combinación con fármacos que se prescriben
para mejorar la motilidad gastrointestinal. Estos incluyen: betanecol,
cisaprida, eritromicina (en caso de prescripción por sus efectos
GI) o metoclopramida.
Las acciones
muscarínicas de medicamentos conocidos como parasimpatomiméticos,
incluyendo tanto los agonistas de los receptores colinérgicos directos
como los inhibidores de la colinesterasa, pueden antagonizar los efectos
antimuscarínicos de la escopolamina.
Los agonistas
opiáceos deben utilizarse con precaución con antimuscarínicos
debido a que pueden ocasionar efectos depresivos aditivos sobre la motilidad
GI o de la función renal. La meperidina ejerce efectos menos pronunciados
en GI músculo liso que otros agonistas opiáceos.
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REACCIONES
ADVERSAS
La xerostomía
(boca seca) es el efecto adverso más frecuente después de
la administración transdérmica de escopolamina, que ocurre
en aproximadamente el 67% de los pacientes. La somnolencia también
es común, se presenta en aproximadamente el 17% de los pacientes.
La administración transdérmica también ha causado
efectos adversos sobre el ojo que incluyen visión borrosa, midriasis,
cicloplejía, y el desencadenamiento de glaucoma de ángulo
cerrado. Otros efectos adversos incluyen el secado, picazón o enrojecimiento
de los ojos y la dermatitis alérgica retardada.
La escopolamina,
cuando se utiliza peri-quirúrgicamente, puede provocar amnesia
que puede ser un efecto deseado para la inducción de sedación
y otros usos similares. Para otras indicaciones y rutas, es frecuente
la pérdida de memoria u otra alteración de la memoria, en
particular en los ancianos.
La escopolamina
puede causar efectos en el SNC, incluyendo dolor de cabeza, desorientación,
mareo, agitación, mareo, alucinaciones, delirio y confusión.
El bloqueo cardiovagal inducido por la actividad antimuscarinic puede
causar palpitaciones o taquicardia sinusal, si bien la escopolamina puede
causar también una bradicardia sinusal paradójico.
La urticaria,
disminución de la sudoración, e incluso anhidrosis, pueden
ser resultado de un tratamiento con escopolamina. Debido a a la disminución
de la sudoración provocada por la escopolamina puede desarrollarse
fiebre. La escopolamina puede causar, disfagia, pirosis (acidez), estreñimiento,
impotencia y náuseas/vómitos.
Debido a
los efectos antimuscarínicos de la escopolamina en los uréteres
y vejiga puede desarrollarse retención urinaria.
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La toxicidad
de la escopolamina se manifiesta clínicamente como una excesiva
actividad anticolinérgica, especialmente la estimulación
cardiovascular, y sobre sistema nervioso central. El tratamiento puede
consistir en la administración de fisostigmina y la implementación
de medidas generales de soporte, tales como fluidos para el shock, diazepam
para los síntomas psicóticos, y la pilocarpina para la midriasis.
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PRESENTACION
Scopolamine
Isopto® Hyoscine, Scopace™, sol oftalmica. 0.5 mg/ml; iny. 20 mg/ml.
Transderm
Scop®; parches transdérmicos: 1.5 mg/parche
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REFERENCIAS
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Jackson RE, Longoria EM, Fisher RE. Scopolamine-induced "cholinergic
stress test" in the elderly. Front Pharmacol. 2014 Aug 13;5:182.
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nausea and vomiting. Front Pharmacol. 2014 Apr 9;5:55
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- Drevets WC, Zarate
CA Jr, Furey ML. Antidepressant effects of the muscarinic cholinergic
receptor antagonist scopolamine: a review. Biol Psychiatry. 2013 Jun
15;73(12):1156-63
- Furey ML, Khanna
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Final Report [Internet]. Portland (OR): Oregon Health & Science
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- Pergolizzi JV, Raffa R, Taylor R. Prophylaxis of postoperative nausea
and vomiting in adolescent patients: a review with emphasis on combination
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2011;2011:426813.
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Monografía
creada el 4 de febrero de 2015. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).
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