DEXTROMETORFANO EN VADEMECUM

DEXTROMETORFANO

	DESCRIPCIÓN El dextrometorfano es un fármaco activo por vía oral que se utiliza como antitusivo. Aunque químicamente relacionado con los agonistas opiáceos, el dextrometorfano no posee las propiedades farmacológicas de estos, no produce adicción y se utiliza sin prescripción. El dextrometorfano es útil en el tratamiento de la tos no productiva crónica, pero no tiene actividad expectorante. El dextrometorfano se ha identificado como un antagonista de N-metil-D-aspartato (NMDA). El dextrometorfano es un ingrediente común en muchos medicamentos contra la tos y el resfriado (p.ej. dextromeforfano + ambroxol; dextrometorfano + guaifenesina y fenilefrina, etc.) Mecanismo de acción: aunque el dextrometorfano está químicamente relacionado con los agonistas opiáceos y puede suprimir la tos tan eficazmente como la codeína, parece funcionar a través de diferentes mecanismos para suprimir la tos. Se han identificado sitios en el cerebro han sido identificadas donde el dextrometorfano se une con alta afinidad. Como otros otros antitusivos no presentan esta propiedad, se cree que existe más de un mecanismo para la supresión de la tos. La naloxona, un antagonista del receptor de opiáceos, puede bloquear las acciones antitusivos de la codeína pero no las de dextrometorfano. El dextrometorfano puede actuar directamente en el centro de la tos en la médula para suprimir la tos. Las dosis terapéuticas no afectan a la actividad ciliar. El dextrometorfano también actúa como un antagonista de baja afinidad para el subtipo de receptor de glutamato, el N-metil-D-aspartato (NMDA). El complejo receptor de NMDA es un canal iónico capaz de permitir la entrada de iones de calcio a nivel intracelular, lo que, a su vez, estimula una segunda y tercera vías de señalización con neurotransmisores. El receptor NMDA se encuentra en todo el sistema nervioso y está involucrado en procesos como el desarrollo, el aprendizaje y la memoria. El receptor de NMDA también sensibiliza a las interneuronas después de la activación repetitiva de los nociceptores. Se cree que la activación sostenida del receptor de NMDA podría estar involucrado en la alodinia, hiperalgesia, y en la reducción de la eficacia de los opioides. La activación de los receptores de NMDA por glutamato y aspartato puede desempeñar un papel en el fenómeno de "wind-up" o dolor secundario. El dolor secundario se produce debido a la estimulación de las fibras C de los nociceptores. En comparación con las fibras A, las fibras C aferentes son pequeñas y tienen conducción lenta, lo que resulta en un retraso de la sensación del dolor apagado, persistentey difuso. El exceso de actividad de estos receptores ha demostrado producir neurotoxicidad que pueden conducir a la muerte del nervio. Los antagonistas de NMDA, como el dextrometorfano, pueden bloquear estas acciones y en teoría pueden ser neuroprotectores. Los antagonistas de NMDA también pueden potenciar los opioides y reducir el desarrollo de la tolerancia a los mismos, pudiendo ser útiles en el tratamiento del dolor neuropático. Farmacocinética: El dextrometorfano se administra por vía oral. Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, apareciendo la la actividad antitusiva a los 15-30 minutos. El dextrometorfano experimenta un metabolismo hepático rápido y extenso produciendo metabolitos desmetilados incluyendo el metabolito activo, dextrorfano. El dextrometorfano se metaboliza principalmente a través de las isoenzimas CYP2D6 del citocromo P450. La tasa de metabolismo varía entre los individuos de acuerdo con fenotipo (metabolizadores extensos o metabolizadores pobres). La semi-vida plasmática es normalmente cerca de 11 horas, y la actividad antitusiva puede durar entre 5-6 horas. La excreción es principalmente por la eliminación renal de los metabolitos, siendo una parte del fármaco excretado sin cambios. No se sabe si el dextrometorfano o su metabolito activo se eliminan por hemodiálisis.
	INDICACIONES Y POSOLOGÍA Alivio temporal de la tos: El dextrometorfano es especialmente útil para la tos no productiva, producida por molestias de la garganta y por la irritación bronquial asociada con los resfriados o irritantes inhalados. Administración oral (formulaciones de liberación estandar): Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 10-20 mg PO cada 4 horas, o 30 mg PO cada 6-8 horas. La dosis máxima diaria es de 120 mg, o como lo indique el médico. Niños 6-11 años: La dosis recomendada es de 5 a 10 mg por vía oral cada 4 horas, o 15 mg PO cada 6-8 horas. La dosis máxima diaria es de 60 mg, o como lo indique el médico. Niños 2-5 años: La dosis recomendada es 2,5-5 mg por vía oral cada 4 horas, o 7.5 mg PO cada 6-8 horas. La dosis máxima diaria es de 30 mg, o como lo indique el médico. Niños <2 años: La dosis debe ser individualizada por el médico Administración oral (formulación oral de liberación prolongada): Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 10 ml (2 cucharaditas) PO cada 12 horas, sin exceder de 20 ml / día. Niños 6-11 años: La dosis recomendada es de 5 ml (1 cucharadita) PO cada 12 horas, sin exceder de 10 ml / día. Niños 2-5 años: La dosis recomendada es de 2,5 ml (½ cucharadita) PO cada 12 horas, sin exceder de 5 ml / día. Niños <2 años: La dosis debe ser individualizada por el médico.
	Tratamiento del síndrome o afección seudobulbar: En combinación con quinidina, el dextrometorfano ha sido aprobado por la FDA (cápsulas con 20 mg de dextrometorfano + 10 mg de quinidina) Administración oral Adultos: la dosis recomendada es de una cápsula al día durante una semana. Esta dosis puede ser aumentada a dos cápsulas al día, administradas cada 12 horas Límites máximos de dosificación: • Adultos: 120 mg/día PO • Ancianos: 120 mg/día PO. • Adolescentes: 120 mg/día PO. • Niños de 6-11 años: 60 mg/día PO. • Niños 2-5 años: 30 mg/ ía PO. • Niños < 2 años: No hay información sobre la dosificación máxima disponible. Pacientes con insuficiencia hepática: El dextrometorfano se metaboliza ampliamente en el hígado y se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática debido a la posibilidad de acumulación del fármaco y toxicidad resultante. Pacientes con insuficiencia renal: no están disponibles directrices específicas para ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal. No parece necesario realizar ajustes de las dosis. Hemodiálisis intermitente: No se sabe si el dextrometorfano o su metabolito activo se eliminan por hemodiálisis. Parece ser que no se necesita un aumento de la dosis tras la hemodiálisis.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El dextrometorfano está contraindicado en el tratamiento de la tos crónica, especialmente cuando se asocia con la secreción bronquial excesiva. Esto incluye la tos relacionada con el asma, el consumo de tabaco, y el enfisema. El dextrometorfano no tiene acción expectorante y actúa sólo para suprimir el reflejo de la tos. Una tos recurrente o persistente (que dura más de una semana), o tos acompañada de fiebre, náuseas/vómitos, erupción cutánea o dolor de cabeza persistente pueden ser síntomas de una enfermedad más grave y deben ser evaluados por un médico. El dextrometorfano está presente en muchos productos asociado a otros principios activos (quinidina, paracetamol, etc). Se deben considerar las contraindicaciones de cualquier componente adicional. El dextrometorfano se metaboliza ampliamente en el hígado y se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad hepática, debido a la posible acumulación de la toxicidad de la droga y del resultado.
	El dextrometorfano se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han demostrado efectos teratogénicos en animales. Debido a que el dextrometorfano actúa como un antagonista de baja afinidad para el subtipo de receptor de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) en el SNC, ha habido cierta preocupación sobre su uso seguro durante el embarazo. Al no haber hay datos de estudios controlados durante la gestación, se recomienda precaución. Se recomienda no utilizar productos conteniendo dextrometorfano durante la lactancia.
	INTERACCIONES El dextrometorfano está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación. El dextrometorfano debe utilizarse con precaución en pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa. El dextrometorfano puede bloquear la recaptación neuronal de serotonina y puede producir excesivas concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central si se combina con los IMAO, incluyendo los fármacos con actividad inhibidora de la MAO como la furazolidona, linezolid o procarbazina. Puede desarrollarse un síndorme serotoninérgico caracterizado por náuseas, hipotensión, excitación, hiperpirexia, y coma. Debe transcurrir un intervalo de al menos 2 semanasr entre la interrupción de la terapia con un IMAO y la administración de dextrometorfano. Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS), tales como la fluoxetina y la paroxetina interfieren con el metabolismo del dextrometorfano conduciendo a una toxicidad clínica imitando el síndrome de la serotonina. El dextrometorfano se debe utilizar en dosis más bajas en los pacientes tratados con ISRS ya que ambos son potentes inhibidores de la CYP2D6, la enzima responsable del metabolismo del dextrometorfano. La sertralina es un inhibidor débil del CYP2D6, aunque hay son moderadas las interacciones medicamentosas que se han comunicado con dextrometorfano. El citalopram es un inhibidor débil del CYP2D6 y tiene menos probabilidades de dar lugar a interacciones clínicamente significativas con dextrometorfano. La fluvoxamina no parece inhibir sensiblemente CYP2D6 in vivo. No se recomienda la coadministración de sibutramina yl dextrometorfano debido al potencial aditivo para el desarrollo de un síndrome serotoninérgico. El uso concomitante de dextrometorfano y otros depresores del SNC puede causar unadepresión aditiva. Estos agentes incluyen, pero no se limitan a: entacapona, etanol, barbitúricos, ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y, antipsicóticos, agonistas opiáceos, sedantes o H1-bloqueantes (azelastina, bromfeniramina, carbinoxamina, cetirizina, clorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, difenhidramina, feniramina , pirilamina, e hidroxizina). Los antagonistas H1 que no parecen causar depresión del SNC significativa incluyen astemizol, fexofenadina, loratadina y terfenadina. La amiodarona, quinidina, y terbinafina han demostrado inhibir el metabolismo hepático del dextrometorfano mediante la inhibición de la CYP2D6. Se desconoce la importancia clínica de esta interacción.
	REACCIONES ADVERSAS Aunque las reacciones adversas al dextrometorfano son generalmente leves y poco frecuentes, pueden producirse somnolencia, mareos y fatiga con dosis terapéuticas. En raras ocasiones de han reportado erupciones o anafilaxia El dextrometorfano se asocia con efectos serotoninérgicos. Dosis excesivas de dextrometorfano por abuso de sustancias (por ejemplo, en combinación con productos que contengan estupefacientes o simpaticomiméticos) puede dar lugar a efectos adversos adicionales que incluyen: confusión, agitación, nerviosismo, inquietud, irritabilidad, náuseas / vómitos, disartria ( dificultad para hablar). Aunque dextrometorfano es el isómero dextro del levorfanol, tiene poco riesgo de dependencia, ya que carece de los efectos agonistas opiáceos. Las sobredosis de dextrometorfano (que son más frecuentes en pediatría) tienen efectos sobre el SNC e incluyen estupor, ataxia, nistagmo, hiperexcitabilidad, distonía, coma, psicosis tóxica (por ejemplo, alucinaciones) y los cambios en los reflejos musculares. Otros efectos incluyen la depresión respiratoria, taquicardia, aumento de la actividad inicial de convulsiones, y náuseas y vómitos. NOTA: En dosis mas altas a las recomendadas medicamente, el dextrometorfano esta clasificado como un alucinógeno disociativo, teniendo ciertos efectos un cuanto similares a agentes alucinógenos disociativos como la ketamina y la fenciclidina. Puede producir distorsiones visuales, sensaciones de disociación, distorsión de la percepción corporal y emocional, así como perdida de la noción del tiempo. Algunos usuarios han reportado efectos eufóricos, particularmente en respuesta con la música. Las reacciones secundarias asociadas al abuso de dexmetorfano pueden ser bastante serios.
	PRESENTACIONES Dextrometorfano: Benylin® Adult Formula, Benylin® Pediatric, Delsym®, Pertussin®, Robitussin® Cough Calmers, Robitussin® Pediatric Cough, Sucrets® Cough Control Formula \| DexAlone™ \| Pertussin® CS \| Pertussin® ES Asociado a guaifenesina y fenilefrina: Dexafed®, Tussex®, Tussi-Pres® Asociado a ambroxol: Medimart
	REFERENCIAS Shin EJ, Bach JH, Lee SY, Kim JM, Lee J, Hong JS, Nabeshima T, Kim HC. Neuropsychotoxic and neuroprotective potentials of dextromethorphan and its analogs.J Pharmacol Sci. 2011;116(2):137-48 Canning BJ. Central regulation of the cough reflex: therapeutic implications. Pulm Pharmacol Ther. 2009 Apr;22(2):75-81. Desmeules JA, Oestreicher MK, Piguet V, Allaz AF, Dayer P .Contribution of cytochrome P-4502D6 phenotype to the neuromodulatory effects ofdextromethorphan. J Pharmacol Exp Ther. 1999 Feb;288(2):607-12. Ramsay J, Wright C, Thompson R, Hull D, Morice AH. Assessment of antitussive efficacy of dextromethorphan in smoking related cough: objective vs. subjective measures. Br J Clin Pharmacol. 2008 May;65(5):737-41. Gillman PK. Monoamine oxidase inhibitors, opioid analgesics and serotonin toxicity. Br J Anaesth. 2005 Oct;95(4):434-41 Abdul Manap R, Wright CE, Gregory A, Rostami-Hodjegan A, Meller ST, Kelm GR, Lennard MS, Tucker GT, Morice AH. The antitussive effect of dextromethorphan in relation to CYP2D6 activity. Br J Clin Pharmacol. 1999 Chia YY, Liu K, Chow LH, Lee TY. The preoperative administration of intravenous dextromethorphan reduces postoperative morphine consumption. Anesth Analg. 1999 Sep;89(3):748-52.

	Monografía revisada el l 10 de agosto de 2014.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).