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DESCRIPCION El imipenem es un antibiótico beta-lactámico derivado de la tienamicina y es el primer miembro de la familia de los antibióticos carbapenem. La cilastatina se agrega como un inhibidor de la deshidropeptidasa-1, una enzima que se encuentra en el túbulo renal y que metaboliza el imipenem. Sin la cilastatina, imipenem se metaboliza rápidamente y causa efectos tóxicos en el túbulo proximal. La cilastatina por sí misma no tiene actividad antibacteriana. El imipenem posee varias características que lo convierten en un antibiótico muy efectivo, incluyendo: a) la penetración más eficiente a través de la pared celular bacteriana, b) la resistencia a las enzimas bacterianas, y c) la afinidad por todas las PBPs (Proteínas de unión a las Penicilinas) bacterianas. El imipenem tiene un espectro más amplio de actividad que la mayor parte de otros antibióticos beta-lactámicos. Clínicamente, la combinación de imipenem-cilastatina se usa para tratar infecciones graves o resistentes, especialmente aquellas que son de origen nosocomial. Mecanismo de acción: el imipenem es principalmente bactericida. Inhibe la tercera y última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana mediante la unión a determinadas proteínas de unión de las penicilinas (PBPs) que se encuentran dentro de la pared celular bacteriana. Las proteínas de unión a las penicilinas son responsables de varios pasos en la síntesis de la pared celular y se encuentran en cantidades de varios cientos a varios miles de moléculas por célula bacteriana. Estas proteínas de unión varian entre las diferentes especies bacterianas. El imipenem se une a todos los subtipos de PBP, pero tiene mayor afinidad por PBP-2 y 1B PBP. En las PBP-3, donde se unen las cefalosporinas,el imipenem tiene una actividad mínima. La actividad antimicrobiana de imipenem es un resultado de la unión a PBP-1A, 1B-PBP, y PBP 2-. La PBP-2 es responsable de mantener la forma de varilla. La unión de imipenem a PBP-2 hace que las bacterias formen esferoplastos o células ellipsoidales sin la formación de filamentos. La unión a PBP-1, que es responsable de la formación de la pared celular, hace que estas células experimente una lisis rápidamente, lisis que está mediada por enzimas autolíticas bacterianas de la pared celular (es decir, autolisinas). El imipenem también tiene una mayor capacidad de penetrar la membrana externa de bacterias gram-negativas que otros antibióticos beta-lactámicos. El imipenem es activo frente una amplia variedad de organismos. Los organismos gram-positivas sensibles a imipenem incluyen Enterococcus faecalis, el grupo A, C, G y estreptococos, Streptococcus pneumoniae, el grupo D enterococos, así como los estafilococos productores o no de penicilinasa, y la Listeria monocytogenes. In vitro, el imipenem es inactivo frente a Enterococcus faecium. La actividad frente a cepas de estafilococos resistentes a meticilina es variable. Los gérmenes gram-negativos sensibles al imipenem incluyen N. meningitidis, N. gonorrea, H. influenzae, M. catarrhalis Branhamella, Acinetobacter, Aeromonas hydrophila, Campylobacter jejuni, Pasteurella multocida, y la mayoría Enterobactericeae (E. coli, Klebsiella, Citrobacter, Eneterobacter, Morganella, Proteus, Providencia, Serratia, Salmonella, Shigella y Yersinia). El imipenem tiene una estabilidad excepcional contra las beta-lactamasas. Es muy activo contra Enterobacteriaceae que son resistentes a cefalosporinas de tercera generación. Además, el imipenem exhibe una buena actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, similar a la de ceftazidima. Sin embargo, el imipenem es inactivo in vitro frente a Xanthomonas (Pseudomonas) maltophillia y algunas cepas de P. cepacia. El espectro anaeróbico del imipenem incluye Bacteriodes fragilis, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, y Peptococcus y especies de Peptostreptococcus. La permeabilidad del imipenem, su alta afinidad por PBP-2, y estabilidad frente a beta-lactamasas hacen que sea una excelente alternativa en el tratamiento de infecciones bacterianas que son resistentes a otros antibióticos. Cilastatina es un inhibidor reversible y competitivo de la deshidropeptidasa-1 (DHP-1), una enzima que se encuentra las células tubulares proximales de los riñones, que rompe imipenem a metabolitos inactivos. Al inhibir esta enzima, cilastatina impide el metabolismo de imipenem. Además, cilastatina inhibe competitivamente la secreción tubular activa del antibiótico. Ambas acciones resultan en el aumento de las concentraciones urinarias de imipenem. Cilastatina no tiene actividad antimicrobiana, ni interfiere con las acciones de imipenem. Farmacocinética: el imipenem-cilastatina se administra por vía intravenosa o intramuscular. Los niveles plasmáticos máximos de imipenem ocurren en los 20 minutos después de una dosis IV. En adultos, las concentraciones máximas en plasma de imipenem oscilan entre intervalo 14 a 24 mg / ml para la dosis de 250 mg, 21-58 g / ml para la dosis de 500 mg, y 41-83 g / ml para la dosis del 1000 mg de dosis. Con estas dosis, las concentraciones plasmáticas se mantienen por encima de 1 mg / ml durante 4-6 horas. Aproximadamente el 20% de imipenem y 40% de cilastatina se encuentran unidos a las proteínas del plasma. El imipenem se distribuye en la mayoría de los tejidos y fluidos corporales, incluyendo las válvulas cardíacas, huesos, útero, ovario, intestinos, saliva, esputo, bilis, así como en los fluidos peritoneal, pleural, y exudados de heridas. El imipenem alcanza niveles bajos en el LCR, no estando indicado en el tratamiento de la meningitis. Tanto el imipenem como la cilastatina atraviesan la placenta. La cilastatina se metaboliza en los riñones a N-acetilcilastatina, que también es un inhibidor de la DHP-1. Cuando se coadministra con cilastatina, hasta el 70% de una dosis de imipenem se excreta en 10 horas inalterada en la orina mediante secreción tubular y filtración glomerular. El resto se elimina principalmente a través de la inactivación metabólica por mecanismos no renales. Un pequeño porcentaje se excreta en la leche materna. Después de una dosis de 500 mg, las concentraciones de imipenem en la orina se mantienen > 10 mg / ml durante 8 horas. No se observa ninguna acumulación de imipenem o cilastatina en el plasma o suero con dosis administradas cada 6 horas en pacientes con función renal normal. Las semi-vidas de eliminación del imipenem y de la cilastatina son de 60 minutos en pacientes con función renal normal. La semi-vida de eliminación se incrementa hasta 3.5-5 horas para imipenem y 16 horas para la cilastatina en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Las dosis deben ajustarse en consecuencia. Imipenem se elimina por hemodiálisis. Toxicidad: no se han llevado a cabo estudios a largo plazo para evaluar el potencial carcinogénico del imipenem+cilastatin.Por el contrario, se han realizado toda una batería de pruebas para evaluar la actividad mutagénica: ensayo de mutagénesis en células V79 de mamífero (imipenem-cilastatina e imipenem solo), test de Ames (cilastatina sola e imipenem solo), test de la síntesis del ADN (imipenem+cilastatina) y pruebas in vivo de ratón (imipenem+cilastatina). En ninguna de estas pruebas se evidenció una actividad clastogénica. Los estudios de teratología con cilastatina sódica a dosis de 30, 100 y 300 mg/kg/día administrados por vía intravenosa a conejos y 40, 200 y 1000 mg/kg/día administrados por vía subcutánea a ratas, no mostraron evidencia de efectos adversos en el feto. Tampoco hubo evidencia de teratogenicidad en conejos que tratados con imipenem end osis intravenosas de 15, 30, o 60 mg/kg/día y ratas que recibieron imipenem a dosis intravenosas de 225, 450, o 900 mg/kg/día. Los estudios de teratología con imipenem-cilastatina sódica a dosis intravenosas de 20 y 80 y dosis subcutáneas de 320 mg/kg/día, (aproximadamente iguales a la dosis máxima recomendada diaria en humanospor vía intramuscular) durante el período de mayor organogénesis, no revelaron ninguna evidencia de teratogenicidad. Cuando el imipenem+cilastatina cuando se administró a conejas preñadas por vía subcutánea a dosis por encima de la dosis usual humana de la formulación intramuscular (1000-1500 mg / día), se observó una pérdida de peso, diarrea y muerte materna. Sin embargo, los mismos síntomas fueron observados en conejas no embarazadas y son iguales a los que se observa con otros antibióticos beta-lactámicos en esta especie y son probablemente debidos a la alteración de la flora intestinal. En el estudio de teratología en macacos hembra embarazadas tratadas con imipenem+cilastatina en dosis de 40 mg/kg/día (inyección en bolo intravenoso) o 160 mg/kg/día (inyección subcutánea) se observó toxicidad materna incluyendo emesis , inapetencia, pérdida de peso corporal, diarrea, el aborto y la muerte en algunos casos. Por el contrario, en las hembras de macaco no embarazadas, no se observó una toxicidad significativa con dosis de imipenem-cilastatina de hasta 180 mg/kg/día (inyección subcutánea). En los monos cynomolgus hembras embarazas se administraron por infusión intravenosa dosis 100 mg/kg/día, a una velocidad de infusión intravenosa que imita el uso clínico humano, hubo una intolerancia materna mínima (vómito ocasional), no hubo muertes maternas, no hubo evidencias de teratogenicidad, aunque sí un aumento en la pérdida de embriones en en relación con los grupos de control.
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INDICACIONESEl imipenem+cilastatin está indicado para el tratamiento de infecciones graves, o infecciones de intensidad leve a moderada que la terapia intramuscular es apropiada. El imipenem+cilastatina intramuscular no está indicado para el tratamiento de infecciones graves o potencialmente mortales, incluyendo sepsis bacteriana o endocarditis
Al igual que con otros antibióticos beta-lactámicos, algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa pueden desarrollar resistencia con bastante rapidez durante el tratamiento con imipenem+cilastatina. Durante el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa, deben hacerse periódicamente pruebas de sensibilidad, cuando sea clínicamente apropiado. Administración intramuscular:
La dosificación para cualquier paciente particular debe estar basada en la localización y la severidad de la infección, la susceptibilidad de la infección patógeno (s), y la función renal. La duración del tratamiento depende del tipo y gravedad de la infección. Por lo general, Primaxin IM se debe continuar por lo menos dos días después de los signos y síntomas de infección hayan desaparecido. La seguridad y eficacia del tratamiento más allá de catorce días no se han establecido. La seguridad y eficacia del imipenem+cilastatina no han sido estudiadas en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min/1.73 m2 . La creatinina sérica por sí sola no puede ser una medida suficientemente precisa de la función renal. El aclaramiento de creatinina (T cc ) puede ser estimada a partir de la siguiente ecuación: TCC (varones) = (Peso en kg)x (140-edad)/ (72) x (creatinina en mg / dl) TCC (Mujeres) = 0,85 x del valor de los varones Administración intravenosa:
Las dosis inferiores o iguales a 500 mg deben ser administradas por infusión intravenosa durante 15 a 30 minutos. Las dosis mayores de 500 mg debe ser administradas por infusión intravenosa durante 40 a 60 minutos. El imipenem+cilastatina no se recomienda en pacientes pediátricos con infecciones del sistema nervioso central, debido al riesgo de convulsiones. El imipenem+cilastatina, no se recomienda en pacientes pediátricos <30 kg con función renal alterada, ya que no se dispone de datos.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Los pacientes que han sufrido graves de hipersensibilidad a la penicilina no deben recibir imipenem+cilastina. El imipenem+cilastatina se debe utilizar con precaución en pacientes con hipersensibilidad leve a la penicilina o hipersensibilidad a las cefalosporinas. A pesar de que el imipenem se ha utilizado de forma segura en estos pacientes, este antibiótico es estructuralmente similar a las penicilinas y cefalosporinas, por lo que estos pacientes pueden ser más susceptibles a reacciones de hipersensibilidad. El imipenem se debe utilizar con precaución en pacientes con lesiones cerebrales, traumatismos craneoencefálicos, o un historial de trastornos del SNC, tales como convulsiones. Estos pacientes están en mayor riesgo de sufrir ataques inducidos por el imipenem. Este riesgo se incrementa cuando imipenem se administra a dosis superiores a las recomendadas. El imipenem también debe usarse con precaución en pacientes que tratados ciclosporina, ganciclovir, o teofilina, ya que los efectos sobre el sistema nervioso central pueden ser aditivos. Los pacientes con insuficiencia renal o enfermedad renal el aclaramiento de creatinina < 70 ml/min no requieren ajustes de la dosis de imipenem. Los pacientes con un aclaramiento de creatinina < 20 ml/min tienen un riesgo elevado de sufrir convulsiones durante el tratamiento con imipenem. Los pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 5 ml / min) no deben recibir imipenem, a menos que se instituya una hemodiálisis dentro de las 48 horas. Para los pacientes sometidos a hemodiálisis, el tratamiento con imipenem solamente debe mantenerse si el beneficio supera al riesgo. Se ha observado una reacción falsa positiva para glucosa en la orina en pacientes tratados con imipenem utilizando la solución de Benedict XVI, la solución de Fehling, y las tabletas de Clinitest ®. Esta reacción, sin embargo, no se ha observado con las tiras reactivas enzimáticas.
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El imipenem + cilastatina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han llevado a cabo estudios adecuados y bien con el imipenem+cilastatina en mujeres embarazadas. Sólo se debe usar el imipenem + cilastatina durante el embarazo si el posible beneficio justifica el riesgo para el feto. Se ha detectado imipenem en la leche humana. Sí se considerase imprescindible la administración de imipenem+citastatina, la paciente deberia interrumpir la lactancia y utilizar la lactancia artificial.
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INTERACCIONES Se han observado convulsiones generalizadas en pacientes que recibieron ganciclovir e imipenem + cilastatina. Estos dos medicamentos no se deben usar concomitantemente, a menos que los beneficios potenciales sean mayores que los riesgos. La administración concomitante de imipenem+cilastatina y probenecid duplicó la concentración y la semivida plasmática del antibiótico, pero no tuvo ningun efecto sobre su recuperación de la orina. El probenecid inhibe la secreción tubular renal de cilastatina, causando niveles plasmáticos más altos y prolongados, pero no afecta significativamente a la eliminación de imipenem. Los datos in vitro sugieren que la combinación de imipenem+cilastatina y aminoglucósidos proporciona actividad aditiva o sinérgica frente a los enterococos, S. aureus, y Listeria monocytogenes. Sin embargo, estos antibióticos no deben administrarse o mezclarse entre sí, ya que pueden ser química y físicamente incompatibles, y se desactivan cuando se mezclan. Aunque el imipenem resiste la destrucción por la beta-lactamasa, también puede inducir la producción de esta enzima. Debido a esto, imipenem puede interferir indirectamente con la actividad de otros antibióticos beta-lactámicos tales como penicilinas y cefalosporinas. El imipenem, sulfametoxazol, trimetoprim, TMP-SMX han mostrado actividad sinérgica in vitro frente a Nocardia asteroides. Se han producido convulsiones generalizadas en pacientes que estaban recibiendo imipenem-cilastatina concomitantemente con ganciclovir o la teofilina. Los mecanismos de estas interacciones no se conocen. El imipenem y el ganciclovir no debe utilizarse concomitantemente a menos que los beneficios potenciales superan los riesgos. El uso de imipenem-cilastatina en combinación con ciclosporina en pacientes trasplantados se ha asociado con una menor incidencia de nefrotoxicidad inducida por ciclosporina. La cilastatina puede inhibir la reabsorción tubular de ciclosporina mediante la inhibición de la enzima tubular, la deshidropeptidasa-I. Varios estudios han demostrado los efectos protectores renales de cilastatina en pacientes tratados con ciclosporina y después de trasplantes de médula ósea, corazón o riñón. La combinación de imipenem-cilastatina y de ciclosporina se ha asociado con convulsiones y trastornos del SNC (por ejemplo, agitación, confusión, o temblor) en pacientes tratados con dosis altas o en pacientes con disfunción renal. En la mayoría de los informes, los efectos sobre el sistema nervioso central se produjeron poco después de la administración del imipenem+cilastatina en pacientes tratados con ciclosporina, y los síntomas se resolvieron después de suspender el antibiótico.
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REACCIONES ADVERSAS El imipenem + cilastatina es generalmente bien tolerado y los efectos secundarios raramente requieren una interrupción del tratamiento. En algunos raros casos y debido a su gravedad, es necesaria dicha interrupción. Se han descrito las siguientes reacciones adversas:
Las náuseas y/o vómitos relacionados con el imipenem + cilastatina parecen ocurrir más frecuentemente en pacientes granulocitopénicos. Las náuseas/vómitos (2%/1,5%) y la diarrea (1,8%) son los efectos adversos más frecuentes reportados durante la administración del imipenem. También puede ocurrir una colitis pseudomembranosa (<0,2%). Por lo tanto, es importante considerar este diagnóstico en pacientes que presenten diarrea después del inicio de la terapia de imipenem. Una reacción local, incluyendo flebitis o tromboflebitis (3,1%), puede producirse tras la administración intravenosa de imipenem. El dolor en el sitio de inyección se manifiesta en aproximadamente 0,7% de los pacientes, mientras que el eritema en el sitio de inyección se produce en aproximadamente el 0,4% de los pacientes. En un 0,2% de los pacientes se ha produce induración venosa. El imipenem se ha asociado con efectos adversos sobre el SNC, incluyendo confusión, mioclonías y convulsiones. Las convulsiones se han descrito hasta en un 1,5% de los pacientes que recibieron imipenem. Los ataques son más probables en los pacientes de edad avanzada, en pacientes con antecedentes de un trastorno del sistema nervioso central, tales como una lesión cerebral, traumatismo craneal, o antecedentes de convulsiones previas, en pacientes con insuficiencia renal, o en los casos en que se supere la dosis recomendada. También se ha producido toxicidad aditiva sobre el SNC en los pacientes tratados con imipenem en combinación con ciclosporina, el ganciclovir, o la teofilina. Otras reacciones adversas notificadas en al menos 0,2% de los pacientes y cree que es posible, probable o definitivamente relacionadas con imipenem terapia incluyen erupción maculopapular (0,9%), fiebre (0,5%), hipotensión (0,4%), mareos (0,3%), prurito (0,3%), urticaria (0,2%) y somnolencia (0,2%). Las reacciones adversas reportadas como posibles, probables o definitivamente relacionadas con imipenem, pero que ocurrieron en <0,2% de los pacientes incluyen la colitis hemorrágica, hepatitis, ictericia, gastroenteritis, dolor abdominal, glositis, lengua hipertrofia papilar, la tinción de los dientes y/o de la lengua, dispepsia, dolor faríngeo, sialorrea, pancitopenia, trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, anemia hemolítica, encefalopatía, temblores, parestesias, vértigo, dolor de cabeza, alucinaciones, pérdida de la audición, tinnitus, disgeusia, disnea, hiperventilación, dolor en la columna torácica, palpitaciones, taquicardia, de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, angioedema, rubor, cianosis, hiperhidrosis, la candidiasis, poliartralgias, astenia, insuficiencia renal aguda, poliuria y coloración de la orina.
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PRESENTACIONTIENAM IV Monovial Liof. 500 mg de TIENAM IV # Liof Vial. 250 mg IV # TIENAM IV Liof Vial. 5
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REFERENCIAS
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Monografía
revisada el 4 de Marzo de 2012.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Tratamiento
de infecciones causadas por cepas sensibles de los microorganismos en
las condiciones enumeradas a continuación:
