DESCRIPCION

El bretilio (en forma de tosilato) es un agente antiarrítmico de clase III activo por vía parenteral. Utilizando el sistema de clasificación de Vaughan-Williams-Singh, el bretilio se clasifica como un agente antiarrítmico de clase III junto con la amiodarona y el sotalol. Los agentes de clase III no se consideran intercambiables, porque cada fármaco modifica la conducción en su propia manera única. El bretilio está indicado para el tratamiento de la fibrilación ventricular y taquicardia ventricular inestable, aunque no se considera un agente de primera línea. Las directrices ECC/AHA 2000 han eliminado bretilio de todos los algoritmos de ACLS debido a su alta incidencia de efectos adversos, la disponibilidad de alternativas de tratamiento antiarrítmico más seguros y eficaces, y los períodos de escasa oferta y disponibilidad de bretilio. El bretilio sigue siendo un agente aceptable para el uso de la clase IIb para la fibrilación ventricular durante rescuscitation cardiopulmonar, pero ya no se recomienda ya que ninguna nueva información de apoyo está disponible, y algunos estudios cuestionan su eficacia. El bretilio puede considerarse para el tratamiento de las arritmias ventriculares asociadas a la hipotermia.

Mecanismo de acción: Aunque se desconocen los mecanismos exactos de sus efectos antiarrítmicos y antifibrilatorios, el bretilio tiene actividad simpaticolítica que puede inducir hipotensión postural. Inicialmente, el bretilio libera norepinefrina de los ganglios simpáticos y los terminales nerviosos adrenérgicos posganglionares. El medicamento bloquea la recaptación de noradrenalina y deprime con ello la excitabilidad de la terminal nerviosa simpática. No agota las catecolaminas ni interferiere con la conductancia pre- o postsináptica. El bretilio también parece mostrar alguna actividad vasodilatadora, así como efectos cardioestimulantes. Clínicamente, bretilio provoca un aumento inicial de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Estos efectos son de corta duración y son seguidos por bloqueo adrenérgico que resulta en vasodilatación y, comúnmente, hipotensión. La tolerancia a la hipotensión se desarrolla después de varios días de tratamiento, aunque se produce un aumento de la sensibilidad a las catecolaminas circulantes. Los efectos electrofisiológicos del bloqueo adrenérgico incluyen un aumento de la duración del potencial de acción y un aumento del período refractario eficaz sin una ralentización de la velocidad de conducción o un cambio en la capacidad de respuesta de la membrana.

Farmacocinética: el bretilio se administra por vía intravenosa o inyección intramuscular. Después de una inyección intramuscular, el bretili o se absorbe rápidamente- Los niveles terapéuticos antiarrítmicos son desconocidos. La duración de la acción es de 6-24 horas, comenzando los efectos antifibrilatorios en cuestión de minutos después de la inyección IV, y la supresión de la taquicardia ventricular a los 20 minutos-6 horas siguientes.

El bretilio se acumula en los tejidos ricos en inervación adrenérgica y se une a estos en 1-10%. . No se sabe si atraviesa la placenta, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica.

El bretilio no experimenta cambios metabólicos: el 70-80% se excreta sin cambios en la orina. La semi-vida en pacientes con la función renal normal es de 17.4 horas, mientras que la semi-vida en pacientes con insuficiencia renal es 31 a 105 horas. El aclaramiento del Bretilio se correlaciona directamente con el aclaramiento de creatinina.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Para el tratamiento de las arritmias ventriculares potencialmente fatales, incluyendo la taquicardia y la fibrilación ventriculares que son refractarios a la cardioversión eléctrica y a otros agentes antiarrítmicos alternativas más seguras:

NOTA: Las directrices ECC/AHA 2000 han eliminado el bretilio de todos los algoritmos de ACLS debido a su alta incidencia de efectos adversos, la disponibilidad de alternativas más seguras y eficaces, y los períodos de escasa oferta y disponibilidad de bretilio. La desfibrilación eléctrica es el tratamiento de elección para la fibrilación ventricular (VF) o y la taquicardia ventricular sin pulso (VT).

Administración intravenosa:

• Adultos: 5 mg/kg IV administrados por bolo rápido. Usar sin diluir sólo en situaciones que amenazan la vida. Si las arritmias persisten, se puede aumentar la dosis a 10 mg/kg IV y repetir cada 5-10 minutos hasta un máximo de 30-35 mg/kg IV. La dosis máxima es de 40 mg/kg/día IV, aunque dosis más altas se han utilizado en algunos pacientes, sin efectos adversos. Una infusión IV continua de 1-2 mg/min se puede iniciar si la dosis de carga es eficaz.
• Ancianos: Ver dosis de adultos. Iniciar la infusión de mantenimiento en el extremo inferior de la gama de dosis de adultos. La administración de bretilio más allá de las tasas de infusión recomendadas puede aumentar el riesgo de hipotensión ortostática en pacientes de edad avanzada.
• Niños: 5 mg / kg IV como una infusión intravenosa rápida. Si el paro cardiaco persiste, se puede aumentar a 10 mg/kg y repetir cada 10-20 minutos hasta un máximo de 30 mg/kg. Se puede dar una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg cada 6-8 horas.

Para el tratamiento de la taquicardia ventricular inestable y arritmias ventriculares distintas de fibrilación:

Administración intravenosa. (Para esta indicación, la solución IV debe ser diluido antes de su uso. La administración de bretilio más allá de las velocidades de infusión recomendadas puede producir un aumento del riesgo de náuseas y vómitos.

• Adultos: Inicialmente, 5-10 mg / kg IV por infusión intermitente durante 8-15 minutos. La dosis puede ser repetida en 1-2 horas. La dosis de mantenimiento es de 1-2 mg / min por infusión continua IV. Alternativamente, después de la dosis de carga, 5-10 mg / kg se puede administrar por infusión intermitente (más de 10-30 minutos) cada 6-8 horas.
• Ancianos: Ver dosis de adultos. Iniciar la dosis de carga y de infusión de mantenimiento en el extremo inferior de la gama de dosis de adultos, reflejando la mayor frecuencia de la insuficiencia renal en pacientes de edad avanzada. Administración de bretilio más allá de las tasas de infusión recomendadas puede aumentar el riesgo de hipotensión ortostática en pacientes de edad avanzada.
• Niños: 5 mg / kg IV por infusión intermitente. Se puede repetir cada 10-20 minutos hasta una dosis total de 30 mg / kg. La dosis de mantenimiento es de 5 mg / kg IV administrada cada 6-8 horas. NOTA: Para esta indicación, la solución IV debe ser diluido antes de su uso.

Administración intramuscular: (sin diluir)

• Adultos: 5-10 mg / kg IM sin diluir. La dosis puede ser repetida en 1-2 horas; a partir de entonces dar cada 6-8 horas
• Niños: 2-5 mg / kg IM en una sola dosis. La dosis de mantenimiento es de 5 mg / kg IM administrada cada 6-8 horas.

Pacientes con insuficiencia renal: Disminuir la dosis en función de la indicación, la respuesta clínica y el grado de insuficiencia renal. El aclaramiento del Bretilio se correlaciona directamente con el aclaramiento creatinina.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El bretilio está contraindicado en pacientes con arritmias cardiacas inducidas por digital debido a que la liberación de norepinefrina inducida por bretilio podría exacerbar la toxicidad del digital.

El bretilio se debe utilizar con precaución en pacientes con riesgo de hipotensión: la presión arterial se debe supervisar de cerca y la expansión del volumen de sangre o plasma debe ser utilizada cuando sea apropiado en pacientes con hipotensión preexistente.

El bretilio debe evitarse en pacientes con estenosis aórtica o hipertensión pulmonar grave ya que estos pacientes tienen un gasto cardíaco fijo y no se puede compensar la hipotensión inducida el bretilio. El bretilio también debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca.

El bretilio se excreta principalmente por vía renal, y el riesgo de reacciones tóxicas puede ser mayor en pacientes con insuficiencia renal Los pacientes con insuficiencia rena pueden ser incapaces de excretar bretilio, por lo que se deben hacer ajustes de la dosis para evitar la acumulación del fármaco y su toxicidad.

Se desconoce si las personas de edad avanzada si responden de manera diferente a la personas de menor edad.

La administración de bretilio más allá de las tasas de infusión recomendadas puede producir un aumento del riesgo de hipotensión ortostática y náuseas / vómitos, sobre todo en pacientes de edad avanzada.

El bretilio se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado en animales ni en mujeres embarazadas y, por tanto, se desconoce si el bretilio es teratogénico. El uso de bretilio en el embarazo se debe evitar a menos que los beneficios potenciales superan a los riesgos potenciales desconocidos para el feto.

El uso seguro de bretilio en las mujeres que están en periodo de lactancia durante el tratamiento con bretilio no se ha establecido y la consideración apropiada de la relación riesgo/beneficio es esencial.

INTERACCIONES

Debido al mayor riesgo de efectos arritmogénicos, el tratamiento antiarrítmico con varios fármacos debe evitarse si es posible. Tal tratamiento puede estar justificado, sin embargo, en pacientes con arritmias refractarias graves.

Debido a que los antiarrítmicos de Clase III prolongan el intervalo QT, el bretilio no debe utilizarse simultáneamente con otros agentes de la misma clase. El uso concomitante de bretilio con otros antiarrítmicos puede tener efectos electrofisiológicos, farmacodinámicos, o tóxicos aditivos, antagónicos o sinérgicos. El tratamiento antiarrítmico combinado puede requerir una reducción de la dosis cada antiarrítmico, para disminuir el potencial de toxicidad.

Evitar la administración simultánea de bretilio y digoxina. La administración aguda de Bretiliopuede inducir o exacerbar la toxicidad y/o las arritmias inducidas por digital por la liberación de catecolaminas inducida por bretilio a partir de las terminaciones nerviosas adrenérgicas. El bretilio debe utilizarse con precaución en pacientes tratados con digoxina u otros glucósidos cardíacos.

La administración de bretilio concomitantemente con otros fármacos que prolongan el intervalo QT se debe utilizar con precaución debido al riesgo potencial de la taquicardia ventricular, incluyendo torsade de pointes. Algunas quinolonas incluyendo la gatifloxacina, la grepafloxacina, norfloxacina, esparfloxacina, o moxifloxacina pueden aumentar prolongación del intervalo QT. La terapia con cisaprida se ha traducido en arritmias ventriculares graves, incluyendo torsades de pointes y prolongación del intervalo QT. Esta combinación está contraindicada.

La administración de bretilio causa un aumento inicial en la liberación de catecolaminas de las terminaciones nerviosas. El tratamiento prolongado con bretilio impide la liberación del neurotransmisor, pero los depósitos adrenérgicos de norepinefrina no están agotados. La inhibición de la liberación de norepinefrina, finalmente, conduce a un aumento de la sensibilidad del receptor. Por lo tanto, la acción de los simpaticomiméticos incrementarse en pacientes que reciben bretilio ya sea aguda o crónicamente.

La guanetidina y antidepresivos tricíclicos pueden interferir con los efectos de bretilio y el uso concomitante debe evitarse cuando sea posible.

Los estudios in vitro han demostrado los efectos inotrópicos positivos de jengibre, Zingiber officinale. Es teóricamente posible que el jengibre pueda la acción de los antiarrítmicos, aunque no se dispone de datos clínicos.

Hawthorn, Crataegus laevigata potencialmente podría interactuar con antiarrítmicos que tienen acciones similare en la electrofisiología cardiaca, particularmente los de clase III agentes antiarrítmicos (por ejemplo, amiodarona, bretilio, ibutilida, sotalol). Sin embargo, no se dispone de datos clínicos.

REACCIOES ADVERSAS

La hipotensión e la hipotensión ortostática son las reacciones adversas cardiovasculares más frecuentes durante el tratamiento con bretilio. Los síntomas de hipotensión pueden manifestarse como vértigo, mareos, sensación de mareo, desmayo o síncope. E

También se ha informado de dolor de cabeza durante los tratamientos con bretilio.

Puede ocurrir durante la administración bretilio, arritmias relacionadas con la dosis y un aumento de la hipertensión (por ejemplo, contracciones ventriculares prematuras (PVC), taquicardia ventricular) pero suelen ser breves o transitorios, debido a la liberación inicial de norepinefrina de los ganglios simpáticosinducida por el bretilio

También se ha reportado bradicardia sinusal, sensación de presión subesternal, y la precipitación de la angina de pecho (0,2% La fibrilación ventricular se ha comunicado raramente después de la administración bretilio.

Las náuseas/vómitos (3%) pueden ocurrir durante la terapia con bretilio, especialmente después de la administración intravenosa rápida, y pueden ser evitados mediante la dilución del fármaco y la administración intravenosa durante al menos 8 minutos.

Otras reacciones adversas son congestión nasal, heces blandas y diarrea, dolor abdominal, y el hipo. El tratamiento con bretilio oral a largo plazo se ha asociado con dolor de la parótida e hinchazón de la lengua (parotiditis).

Se ha producido hipertermia después de la administración bretilio. La mayoría de los casos reportan aumento de la temperatura dentro de las 24 horas de la administración bretilio.

Ocasionalmente se ha descrito una erupción en la piel (no especificada)

La administración accidental de dosis elevadas de bretilio produce arrítmias, aumento o disminución de la tensión arterial, naúseas y vómitos. En caso de hipotensión el tratamiento será sintomático con fluidos, dopamina o noradrenalina, teniendo precaución porque los efectos presores pueden ser potenciados por el bretilio.

En la hipertensión utilizar hipotensores de corta duración tipo nitroprusiato.

PRESENTACION

BRETYLOL, iny.50 mg/ml.

REFERENCIAS

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Monografía revisada el 17 de octubre de 2012. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).

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