PROPIEDADES
FARMACOLOGICAS
La amilorida
es un fármaco ahorrador de potasio que posee unos efectos diuréticos,
natriuréticos y antihipertensivos relativamente débiles
en comparación con los diuréticos tiazídicos. En
algunos estudios clínicos se ha comprobado que sus efectos son
aditivos con los de las tiazidas. Cuando se administra con una tiazida,
la amilorida incrementa la eliminación urinaria de magnesio producida
por estos fármacos. La amilorida muestra una actividad ahorradora
de potasio en los pacientes que están tratados con diuréticos
kaliuréticos. No es un antagonista de la aldosterona y, por tanto,
sus efectos son vistos en ausencia de esta hormona.
La amilorida
ejerce sus efectos farmacológicos mediante la inhibición
de la re absorción del sodio en los túbulos contorneados
distales y en los túbulos colectores. Esto produce un potencial
eléctrico negativo neto en la luz del túbulo, reduciendo
la secreción de iones hidrógeno y potasio y su posterior
excreción. La amilorida no tiene prácticamente efectos
sobre la filtración glomerular o el flujo renal.
Propiedades
farmacodinámicas: La amilorida comienza a actuar, por lo general,
entre las 2 y las 4 horas siguientes a su administración. Los niveles
plasmáticos máximos se obtienen a las 3-4 horas y la semi-vida
plasmática oscila entre 6 y 9 horas. Sus efectos diurético y
natriurético son máximos hacia la cuarta hora, y existe actividad demostrable
hasta, aproximadamente, 24 horas. Sin embargo, la acción diurética eficaz
del medicamento persiste sólo durante unas 12 horas. La acción retentiva
del potasio del clorhidrato de amilorida aparece dentro de las primeras
2 horas tras la administración oral, y alcanza su máxima actividad hacia
aproximadamente la sexta a décima hora. La acción eficaz del medicamento
persiste por lo menos doce horas, aunque permanece una actividad antikaliurética
demostrable durante 24 horas. Sus efectos sobre los electrolitos aumentan
con la dosis hasta llegar a un máximo a los 15 mg aproximadamente.
El fármaco
no se metaboliza y es eliminado sin alterar por vía renal. Aproximadamente
el 50% de la dosis administrada se elimina en la orina y un 40% en las
heces en 72 horas.
Como
en toda terapéutica diurética, la dosis debe determinarse de acuerdo
con la pérdida de peso y los niveles de electrólitos séricos. Una vez
iniciada la diuresis, la pérdida de peso más satisfactoria es, por lo
general, de 0,5 a 1 kg diario.
INDICACIONES
Y POSOLOGIA
Edema
de origen cardíaco: puede comenzarse el tratamiento con amilorida/hidroclorotiazida
a la dosificación de 50/5 mg o 100/10 mg al día. Las dosis pueden aumentarse
en caso necesario, pero no debe excederse la dosificación de 200/20
mg al día. La dosificación óptima se determina por la respuesta diurética
y el nivel de potasio, en el suero. Una vez conseguida una diuresis
inicial, se debe proceder a una reducción hasta llegar al tratamiento
de mantenimiento. La terapéutica de mantenimiento puede hacerse mediante
posología intermitente.
Hipertensión:
la dosis usual es de 50/5 mg o 100/10 mg al día. La dosificación puede
ser adaptada según las necesidades; pudiendo fraccionarse los comprimidos
para facilitar el ajuste de dosis, en todo caso, no deben administrarse
más de 200/20 mg al día.
Cirrosis
hepática con ascitis. El tratamiento debe iniciarse con una pequeña
dosis de amilorida/hidroclorotiazida (50/5 mg una vez al día). En caso
necesario, la dosificación puede ser aumentada gradualmente hasta que
aparezca una diuresis efectiva. La dosificación no debe exceder de 200/20
mg diarios. Las dosis de mantenimiento pueden ser menores que las requeridas
para iniciar la diuresis; por consiguiente, debe tratarse de reducir
la dosis diaria cuando el peso del paciente se haya estabilizado. Una
reducción gradual de peso en los pacientes cirróticos es especialmente
deseable para minimizar la probabilidad de las perjudiciales reacciones
asociadas al tratamiento diurético. Se pueden fraccionar los comprimidos
para facilitar el ajuste de dosis.
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
La terapéutica
con amilorida se halla contraindicada en las siguientes condiciones:
- Hiperpotasemia:
amilorida no debe emplearse en presencia de niveles elevados de potasio
en plasma (interpretando como tales los valores superiores a 5,5 mEq/litro).
- Tratamiento
con antikaliuréticos o con sales potásicas: la administración
de otros agentes antikaliuréticos y de suplementos de potasio están
contraindicados en el paciente tratado con amilorida (dicha terapia
combinada suele asociarse con una rápida elevación de los niveles
de potasio en plasma).
- Disfunción
renal: la anuria, la insuficiencia renal aguda, las enfermedades renales
progresivas y graves, y la nefropatía diabética contraindican el empleo
de amilorida. El paciente con aumentos de nitrógeno de la urea sanguínea
(BUN) que exceden los 30 mg/100 ml con niveles de creatinina superiores
a 1,5 mg/100 ml, o con valores de urea en sangre entera de más de
60 mg/100 ml para poderse tratar con amilorida deben someterse a un
frecuente y cuidadoso control de los electrólitos en suero y de los
niveles del BUN. La retención de potasio se acentúa en presencia de
disfunción renal con la adición de agentes antikaliuréticos y puede
provocar un rápido desarrollo de la hiperkaliemia.
- Sensibilización
conocida a la medicación: lo mismo que con cualquier medicación, la
previa sensibilización a cualquiera de sus componentes contraindica
el uso de amilorida.
En las
circunstancias descritas a continuación, deben ser observadas las siguientes
precauciones:
Diabetes
mellitus: en el diabético tratado con clorhidrato de amilorida es
común la incidencia de hiperkaliemia, particularmente en presencia de
nefropatía crónica o de uremia. Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento
en el diabético, o en el paciente sospechoso de serlo, se debe conocer
el estado de su función renal. Las necesidades de insulina del diabético,
debido al componente hidroclorotiazida, tanto pueden verse aumentadas
como disminuidas o inalteradas. Durante la administración de tiazidas
puede producirse la manifestación de una diabetes mellitus hasta entonces
latente. Se ha registrado el caso de un diabético con mal control de
la enfermedad que desarrolló una hiperpotasemia grave mientras se estaba
tratando con clorhidrato de amilorida y que falleció después de haberse
repetido dos veces la prueba intravenosa de tolerancia a la glucosa.
Por lo tanto, en todo enfermo tratado con amilorida sospechoso de diabetes
se debe suspender la administración cuando deban hacerse pruebas de
tolerancia a la glucosa.
Acidosis
metabólica o respiratoria: el tratamiento antikaliurético debe
instituirse con precaución en el paciente gravemente enfermo en quien
haya riesgo de desarrollo de acidosis metabólica o respiratoria, por
ejemplo, en los casos de enfermedad cardiopulmonar o de diabetes descompensada.
Los cambios del equilibrio ácido-básico alteran el equilibrio extracelular/intracelular
del potasio, y el desarrollo de la acidosis puede acompañarse de un
aumento rápido de los niveles de potasio en suero.
Hiperkaliemia:
la hiperkaliemia, definida por niveles plasmáticos de potasio de más
de 5,5 mEq/litro, ha sido observada en pacientes tratados con clorhidrato
de amilorida, solo o en combinación con otros agentes diuréticos. Esto,
en particular, ha sido observado en enfermos ancianos, en diabéticos
y en pacientes hospitalizados con cirrosis hepática o con edema cardíaco
y conocido compromiso renal que estaban graves o que estaban sometidos
a un tratamiento diurético intensivo. Estos enfermos deben ser cuidadosamente
vigilados clínicamente, con pruebas de laboratorio y electrocardiográficamente
(ECG) para detectar evidencias de hiperkaliemia. En estos grupos de
pacientes se han comunicado algunos casos de desenlace fatal. Los signos
precursores de hiperkaliemia incluyen parestesias, debilidad muscular,
fatiga, parálisis flácida de las extremidades, bradicardia, shock y
anormalidades del potasio en suero y electrocardiográficos. Es importante
realizar un cuidadoso y vigilante control de los niveles plasmáticos
de potasio porque la hiperkaliemia no siempre se acompaña de anormalidades
del electrocardiograma. Cuando es anormal, el electrocardiograma de
la hiperpotasemia se caracteriza principalmente por ondas T altas y
picudas o elevación por encima de previos trazados. También puede haber
un descenso de la onda R y una profundidad aumentada de la S, ensanchamiento
y hasta desaparición de la onda P, ensanchamiento progresivo del complejo
QRS y prolongación del intervalo PR y depresión de ST.
Tratamiento
de la hiperkaliemia: si durante el tratamiento con amilorida se desarrolla
hiperkaliemia se debe suspender inmediatamente la administración y,
en caso necesario, se deben aplicar medidas positivamente activas
para reducir los niveles de potasio en plasma. La suspensión de la
terapia antikaliurética debe ir seguida de la administración
intravenosa de lactato sódico molar o de la oral o parenteral de la
glucosa con insulina de acción rápida. En caso de necesidad también
se puede administrar por vía oral o con enema una resina de intercambio
catiónico, p. ej.: el sulfonato sódico de poliestireno.
En pacientes
con persistencia de hiperkaliemia puede resultar necesario el recurso
de la diálisis.
Desequilibrios
electrolíticos y aumentos reversibles del BUN: durante el tratamiento
con tiazidas y otros diuréticos por vía oral puede desarrollarse hiponatremia
e hipocloremia, inclusive cuando se coadministra clorhidrato de amilorida.
A pesar de que las probabilidades de alcalosis hipoclorémica se ven
disminuidas con amilorida, cualquier déficit clorurado se puede corregir
con la administración de cloruro de amonio (salvo en los casos de enfermedad
hepática), y en gran parte se pueden prevenir con una ingesta casi normal
de sal. Se han comunicado casos de aumento reversible de los niveles
del BUN, y éstos se han asociado con eliminaciones hídricas copiosas,
especialmente cuando las combinaciones diuréticas se emplearon en enfermos
muy graves, tales como en casos de cirrosis hepática con ascitis y alcalosis
metabólica o con edemas resistentes. Por consiguiente, es importante
vigilar cuidadosamente los niveles séricos de los electrólitos y los
del BUN cuando se deba administrar amilorida a esta clase de pacientes.
La hidroclorotiazida puede aumentar o precipitar la uremia, y, por lo
tanto, se debe poner una atención especial en pacientes con disfunción
renal, a fin de evitar efectos acumulativos o tóxicos de los componentes.
Cuando se observa aumento de la uremia y oliguria se debe suspender
el tratamiento con amilorida.
Efectos
relacionados con la diuresis en los cirróticos: la terapéutica diurética
oral se acompaña con más frecuencia de reacciones adversas en pacientes
con cirrosis hepáticas y ascitis, porque en tal caso no se toleran cambios
agudos del equilibrio electrolítico y porque a menudo estos enfermos
padecen de una hipopotasemia preexistente debido al aldosteronismo asociado.
De vez en cuando se han comunicado casos de encefalopatía hepática manifestada
por temblores, confusión y coma en pacientes tratados solamente con
clorhidrato de amilorida. Cuando se administre amilorida a pacientes
con enfermedad hepática se debe vigilar y tener en cuenta esta posible
complicación. En los cirróticos tratados con clorhidrato de amilorida,
solamente en algunos casos limitados se ha agravado el proceso de la
enfermedad subyacente, pero su relación con este agente se considera
como incierta.
Se debe
tener en cuenta la posibilidad de reacciones de sensibilidad en pacientes
con antecedentes de alergia o de asma bronquial. Ha sido registrada
la posibilidad de una exacerbación o activación de un lupus eritematoso
sistémico por el uso de tiazidas.
Las tiazidas
pueden disminuir los niveles de PBI (yodo unido a la proteína) sin signos
de alteración tiroidea. La hidroclorotiazida disminuye la excreción
del calcio y aumenta la del magnesio. En un reducido número de pacientes
bajo tiazidoterapia prolongada se han observado alteraciones patológicas
en las glándulas paratiroides con hipercalcemia e hipofosfatemia. No
se han visto complicaciones corrientes del hiperparatiroidismo, tales
como litiasis renal, reabsorción ósea y ulceración péptica. La administración
de tiazidas debe suspenderse antes de proceder a las pruebas de la función
paratiroidea.
En ciertos
pacientes tratados con tiazidas puede producirse hiperuricemia o precipitación
de la gota. Aumentos en los niveles de colesterol y triglicéridos pueden
estar asociados con la terapia con tiazidas. Al igual que con cualquier
medicación nueva, el paciente debe ser regularmente observado en cuanto
a posible incidencia de disfunción hepática, de reacciones idiosincrásicas
o de discrasias sanguíneas. Esta especialidad contiene lactosa.
Se han
descrito casos de intolerancia a este componente en niños y adolescentes.
Aunque la cantidad presente en el preparado no es, probablemente, suficiente
para desencadenar los síntomas de intolerancia, en caso de que aparecieran
diarreas debe consultar a su médico.
Niños:
todavía no se ha establecido la seguridad del uso del clorhidrato de
amilorida en el niño y, por lo tanto, amilorida no se recomienda en
los casos pediátricos.
Se informa
a los deportistas que este medicamento contiene un componente que puede
establecer un resultado analítico de control del dopaje como positivo.
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