DESCRIPCION

La aspirina, el ester salicílico del ácido acético fué introducida en la clínica en 1899 siendo utilizada como analgésico, anti-inflamatorio, antipirético y antitrombótico. Una vez en el organismo, el ácido acetilsalicíco es hidrolizado a salicilato que también es activo.

Las propiedades analgésicas y anti-inflamatorias del ácido acetil-salicílico son parecidas a las de otros anti-inflamatorios no esteroídicos. El ácido acetilsalicílco es utilizado en el tratamiento de numerosas condiciones inflamatorias y autoinmunes como la artritis juvenil, la artritis reumatoidea, y la osteoartritis. Por sus propiedades antitrombóticas se utiliza para prevenir o reducir el riesgo de infarto de miocardio y de ataques transitorios de isquemia. Durante la mayor parte del siglo XX, la aspirina fué utilizada como analgésico y anti-inflamatorio, pero a partir de 1980 se puso de manifiesto su capacidad para inhibir la agregación plaquetaria, siendo utilizada cada vez más para esta indicación. Más recientemente se ha demostrado que el tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico (más de 10 años) reduce el riesgo de cáncer de colon. Se sabe hoy día que la aspirina posee propiedades antiproliferativas.

Mecanismo de acción

El ácido acetilsalicílico interfiere con la síntesis de las prostaglandinas inhibiendo de forma irreversible la ciclooxigenasa, una de los dos enzimas que actúan sobre el ácido araquidónico. La ciclooxigenasa existe en forma de dos isoenzimas: la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Estas isoenzimas están codificadas por genes diferentes, presentes en lugares diferentes (la COX-1 está presente sobre todo en el retículo endoplásmico, mientras que la COX-2 se encuentra en la membrana nuclear) y tienen funciones diferentes. La COX-1 se expresa en casi todos los tejidos y es responsable de la síntesis de prostaglandinas en respuesta a estímulos hormonales, para mantener la función renal normal, así como la integridad de la mucosa gástrica y para la hemostasis. La COX-2 se expresa sólo en el cerebro, los riñones, los órganos reproductores y algunos tumores. Sin embargo, la COX-2 es inducible en muchas células como respuesta a algunos mediadores de la inflamación como son la interleukina-1, el TNF, los mitógenos, lipopolisácaridos y radicales libres.

Se ha observado un aumento de la expresión de la COX-2 en adenomas colorectables así como en otros cánceres.

La aspirina acetila la serina en ambas COX y como casi todos los tejidos producen eicosanoides, los efectos del fármaco son muy diversos:

Efectos antitrombóticos: La COX-1 de las plaquetas genera el tromboxano A2, un potente vasoconstrictor y agonista de las plaquetas. Los efectos de la aspirina sobre la agregación plaquetaria tienen lugar con dosis mucho menores que las requeridas para un efecto analgésico o anti-inflamatorio. La COX-1 de las plaquetas es más sensible que la COX-1 del endotelio, lo que explica la necesidad de dosis muy bajas de aspirina para conseguir un efecto antitrombótico, lo que es deseable en pacientes con enfermedad coronaria. La inhibición de la COX-1 plaquetaria ocasiona una disminución de la agregación plaquetaria con un aumento del tiempo de sangrado. Estos efectos sobre la hemostasia desaparecen a las 36 horas de la administración de la última dosis. Aunque el ácido acetilsalicílco no actúa sobre la agregación plaquetaria inducida por la trombina (que se produce cuando se activan las plaquetas como consecuencia de la ruptura de una placa de ateroma al inicio de un episodio de angina inestable), se recomienda su administración en pacientes con historia de enfermedad coronaria y de angina estable. Se cree que los efectos beneficiosos de la aspirina en la profilaxis del infarto de miocardio se deben a su capacidad para reducir los niveles de proteína C reactiva.

Con dosis muy altas, la aspirina también ejerce un efecto inhibitorio sobre la hemostasis dependiente de la vitamina K, con lo que se altera la sintesis de protrombina resultando una hipoprotrombinemia.

Efectos anti-inflamatorios: Se cree que la actividad anti-inflamatoria del ácido acetil-salicílico se debe a la inhibición periférica de la acción de la COX-1 y de la COX-2, aunque la aspirina puede también inhibir la síntesis de otros mediadores de la inflamación. Sin embargo, se cree que la respuesta inflamatoria más importante está mediatizada por la COX-2 ya que esta enzima es inducible por las citocinas. La inhibición de la COX-2 por la aspirina reduce la síntesis de las prostaglandinas E y F, prostaglandinas que responsables de la vasodilatación y la permeabilidad capilar lo que, a su vez, aumenta la movilidad de fluídos y leucocitos que ocasionan nsables de la inflamación, enrojecimiento y dolor. El ácido acetil-salicílico no solo disminuye la permeabilidad capilar sino que también reduce la liberación de enzimas destructoras de los lisosomas.

Efectos analgésicos: los efectos analgésicos de la aspirina son, al parecer, efectos indirectos sobre el sistema nervioso central. Al disminuir la síntesis de prostaglandinas, la aspirina reduce la percepción del dolor.

Efectos antipiréticos: son el resultado de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el hipotálamo, lo que a su vez induce una vasodilatación periferíca y sudoración.

Efectos antiproliferativos: Aún cuando el ácido acetilsalicílco acetila la COX-2, esta enzima acetilada retiene algo de su capacidad para metabolizar el ácido araquidónico para producir al ácido graso 15R-hydroxieicosatetraenoic (15R-HETE). Se sabe que los hidroxiácidos tienen efetos antiproliferativos. No se sabe con exactitud si los efectos de la aspirina reduciendo los niveles de prostaglandinas contribuyen a su actividad antitumoral.

Efectos renales: Los salicilatos actúan sobre los túbulos renales afectando la resorción del ácido úrico. En dosis bajas, de 1-2 g/día, los salicilatos inhiben la secrectión activa de ácido úrico en la orina a través de los túbulos proximales. En dosis más altas ((> 5 g/dias), los salicilatos inhiben la reabsorción tubular de ácido úrico, lo que ocasiona un efecto uricosúrico. A dosis intermedias, las aspirina no modifica la eliminación del ácido úrico

Otros efectos: En el tratamiento de la conjuntivitis primaveral, la aspirina previene la formación de prostaglandina D2, un mediador secundario de los mastocitos y de las condiciones alérgicas.

Farmacocinética: el ácido acetilsalicílico se administra usualmente por vía oral, aunque puede ser administrado por vía rectal en forma de supositorios. Se absorbe rápidamente por el tracto digestivo si bien las concentraciones intragástricas y el pH del jugo gástrico afectan su absorcion. La aspirina es hidrolizada parcialmente a ácido salicílico durante el primer paso a través del hígado y se distribuye ampliamente por todos los tejidos del organismo.

La aspirina se une poco a las proteínas del plasma, pero debe ser administrada con precaución a pacientes tratados con fármacos que se fijan fuertemente a las proteínas del plasma, como es el caso de los anticoagulantes y antidiabéticos orales.

Después de la administración oral y dependiendo de las dosis administradas se observan salicilatos en plasma a los 5-30 minutos y las concentraciones máximas se obtienen al los 0.25-2 horas. Las concentraciones plasmáticas deben de ser de por lo menos 100 µg/ml para obtener un efecto analgésico y se observan efectos tóxicos con concentraciones superiores a 400 µg/ml. La aspirina se metaboliza en un 99% a salicilato y otros metabolitos. La semi-vida de eliminación del plasma es de 15 a 20 minutos. Los salicilatos, pero no la aspirina, experimentan una cinética de Michaelis-Menten (saturable). En dosis bajas, la elimimación es de primer orden y la semi-vida permanece constante con un valor de 2-3 horas; sin embargo, con dosis más altas, las enzima responsables del metabolismo se saturan y la semi-vida de eliminación puede aumentar a 15-30 hotas. Por esta razón, se requieren entre 5 y 7 días para alcanzarse uns condiciones de equilibrio ("Steady state")

Los salicilatos y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal, siendo excretada por la orina la mayor parte de la dosis. Aproximadamente el 75% de la dosis se encuentra en forma de ácido salicilúrico, mientras que el 15% está en forma de conjugados, sobre todo mono- y diglucurónidos. El 10% restante está constituído por salicilato libre. La alcalinización de la orina aumenta la eliminación de salicilato, pero no la de otros metabolitos

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento del dolor moderado,(incluído el dolor menstrual) fiebre, resfriados, etc.

Administración oral

• Adultos: 1 comprimido de 0,5 g cada 4 ó 6 horas. Los comprimidos se toman desleídos en agua, preferentemente después de las comidas bebiendo a continuación algún líquido. La administración de este preparado está supeditada a la aparición de los síntomas dolorosos o febriles. A medida que estos desaparezcan deben suspenderse esta medicación.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La aspirina ha sido asociada al síndrome de Reye en niños con varicela o gripe. Aunque no se ha demostrado una relación causal, en muchos países, las autoridades advierten del posible riesgo de la administración de aspirina en niños con varicela u otras infecciones víricas.

El uso de aspirina debe ser evitado si el paciente consume más de tres bebidas alcohólicas al día, por el riesgo de irritación gástrica. No se debe administrar ninguna dosis una semana antes de cualquier intervención quirúrgica. Como la aspirina inhibe la agregación plaquetaria debe ser administrada con precaución a pacientes con problemas de coagulación (trombocitopenia, hemofilia u otra coagulopatía). Debe evitarse en pacientes con anemia aplástica, pancitopenia o cualquier otro tipo de disfunción medular.

La aspirina debe ser usada con precaución en pacientes inmunosuprimidos ya que puede enmascarar los síntomas de una infección.

Se ha dicho que los salicilatos pueden causar o agravar la hemólisis en pacientes con deficiencia en G6PD, y algunos autores indican que se debe usar con precaución en estos pacientes. Parece ser que la aspirina puede ocasionar hemólisis a concentraciones terapeúticas si hay presentes otros factores de riesgo.

La función hepática debe ser monitorizada cuando se administran grandes dosis de aspirina o en pacientes con historia de afecciones hepáticas. La función renal o la deficiencia en vitamina K también se deberán controlar si se van a administrar grandes dosis de salicilatos. La aspirina debe ser utilizada con precaución en pacientes con insuficiencia renal o con lupus eritematoso sistémico ya que existe el riesgo de una reducción de la filtración glomerular en estos pacientes

La aspirina y otros fármacos anti-inflamatorios deben evitarse en pacientes con hipersensibilidad a los salicilatos o con reacciones alérgicas (por ejemplo urticaria) sobre todo en el caso de asma, ya que la aspirina puede inducir una severa broncoconstricción.

El ácido acetilsalicílico debe ser utilizado con precaución durante la gestación. No debe administrarse durante los tres últimos meses de embarazo. Tratamientos prolongados y con dosis altas pueden retrasar el parto. Atraviesa la barrera placentaria, y se excreta con la leche materna. Se aconseja un destete precoz en la utilización regular de dosis elevadas en periodo de lactancia.

INTERACCIONES

Acetazolamida: los salicilatos desplazan la acetazolamida de sus puntos de unión a las proteínas plasmáticas y también disminuyen la excreción renal de esta. Por lo tanto, los salicilatos pueden desencadenar efectos tóxicos de la acetazolamida sobre el sistema nervioso central. Por su parte, la acetazolamina puede aumentar la eliminación urinaria de los salicilatos aumentanto el pH urinario.

Anticoagulantes: el riesgo de hemorragias aumenta si se administra ácido acetilsalicílico a pacientes bajo tratamiento anticoagulante. La aspirina desplaza a la warfarina unida a las proteínas plasmáticas y aumenta el riesgo de hemorragias durante los tratamientos con warfarina o heparina debido a sus efectos sobre la agregación plaquetaria. Las hemorragias gastrointestinales empeoran cuando se administra aspirina a pacientes anticoagulados. Además, en dosis altas, la aspirina tiene un efecto hipoprotrombinémico. Sin embargo, la aspirina y la warfarina pueden usarse si la aspirina se administra antes de que se inicie el tratamiento con el anticoagulante. De hecho, la administración de aspirina y de warfarina ha mostrado reducir la mortalidad en pacientes con prótesis valvulares. Aunque la aspirina puede potenciar los efectos anticoagulantes de la heparina, ambos fármacos son frecuentemente utilizados en el tratamiento del infarto agudo de miocardio.

Antineoplásicos: dado que el ácido acetil-salicílico puede producir hemorragias gástricas al inhibir la agregación plaquetaria y aumentar el tiempo de hemorragia, aumenta el riesgo en pacientes tratados con fármacos que ocasionan trombocitopenia como es el caso de los quimioterápicos, la globulina antitimocito y el estroncio.

Alcohol: la ingestión concomitante de etanol y aspirina aumenta el riesgo de provocar irritación de la mucosa gástrica y hemorragias gastrointestinales. La ingestión rutinaria de alcohol y ácido acetilsalicíco puede causar hemorragias gástricas significativas que pueden pasar o no desapercibidas. La ingestión crónica de alcohol va asociada a trombocitopenia lo que aumenta el riesgo de las hemorragias producidas por la aspirina.

Antidiabéticos: los salicilatos, al inhibir la sintesis de la prostaglandina E2 aumentan de forma indirecta la secreción de insulina. De esta manera, los salicitados reducen los niveles de glucosa en sangre. Este mecanismo explica porque los salicitados aumentan los efectos hipoglucemiantes de las sulfonilureas, aunque esta potenciación puede ser también debida a un desplazamiento de las sulfonilureas de las proteínas del plasma a las que se encuentran unidas. En grandes dosis, los salicilatos desacoplan la fosforilización oxidativa, ocasionando una depleción del glucógeno hepático y muscular y, por tanto, hiperglucemia y glucosuria. Por lo tanto, después de una dosis muy alta, la aspirina puede causar bien hipoglucemia, bien hiperglucemia.

Inhibidores de la ECA: los fármacos que inhiben la síntesis de las prostaglandinas interaccionan con los inhibidores de la ECA. Se ha observado que la indometacina bloquea el efecto hipotensor del captopril en voluntarios normales y en pacientes hipertensos. Debido a los efectos indirectos de la aspirina sobre el sistema renina-angiotensina, los efectos hiponatrémicos, antihipertensivos y vasodilatadores de los inhibidores de la ECA pueden ser afectados cuando se utiliza la aspirina en pacientes con insuficiencia del ventrículo izquierdo o enfermedad coronaria tratados con un inhibidor de la ECA.

Antiácidos: Los salicilatos experimentan en los riñones filtración, excreción y reabsorción. Se sabe que cuando el pH urinario aumenta, la excreción renal de los salicilatos aumenta notablemente. Este efecto es de importancia clínica no sólo en caso del bicarbonato sódico, sino también cuando se administran otros antiácidos como el hidróxido alumínico-magnésico. La administración de antiácidos reduce de forma sustancial las concentraciones plasmáticas de salicilatos, en particular cuando se administran dosis elevadas de aspirina. Aunque los antiácidos no afectan la absorción gastroinestinal de la aspirina ni su biodisponibilidad, pueden acelerar su absorción.

Por el contrario, los acidificantes de la orina como el cloruro de amonio pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de salicilatos al aumentar su reabsorción tubular. Este efecto no parece tener gran importancia clínica por ser usualmente la orina de carácter ácido.

Uricosúricos: los salicilatos pueden afectar la secreción tubular cuando se administran en dosis elevadas. Este efecto hiperuricémico de los salicitados y el antagonismo con los efectos uricosúricos del probenecid y de la sulfinpirazona se producen solo cuando las concentraciones plasmáticas de salicilatos son bastante elevados.

Diuréticos: se comprobado que la aspirina inhibe la secreción tubular de canrenona, el metabolito activo de la espironolactona. Sin embargo, este efecto parece no comprometer los efectos clínicos de la espironolactona.

Corticoides: aunque existen controversias sobre el potencial ulcerogénico de los corticosteroides, (prednisona y otros) hay consenso de que la administración concomitante de aspirina y corticoides puede aumentar la toxicidad gástrica de la primera y, por tanto el riesgo de hemorragias gástricas.

Otros fármacos AINES: la combinación de ácido acetilsalicílico con otros anti-inflamatorios no esteroídicos (por ejemplo la indometacina o el piroxicam) ocasiona efectos aditivos sobre la toxicidad gastrointestinal. La administración de aspirina con celecoxib puede, igualmente aumentar el riesgo de complicaciones gástrica en comparación con el celecoxib sólo. Sin embargo, como el celecoxib no tiene efectos sobre la agregación plaquetaria, no puede sustituir a esta como profiláctico del infarto de miocardio u otros episodios isquémicos.

Metotrexato: la excreción renal del metotrexato es la principal vía de eliminación de este fármaco. La administración de aspirina afecta los procesos de filtración, secreción y reabsorción tubular del metotrexato retardando se eliminación. Por este motivo, la aspirina no se debe administrar a pacientes tratados con grandes dosis de metotrexato.

Niacina: la vitamin B3, ocasiona un flush cutáneo cuando se administra a dosis mayores que la dosis requerida diaria. Esta vasodilación cutánea es debida a un efecto de la prostaciclina, una prostaglandina cuya síntesis es bloqueada por la aspirina.

Anticonvulsivantes: la aspirina en grandes dosis puede desplazar a la fenitoína de las proteínas plasmáticas a las que se une este fármaco aumentando sus concentraciones plasmáticas. Sin embargo, el efecto no tiene significancia clínica puesto que la aspirina también favorece el aclaramiento plasmático de la fenitoína libre. De igual forma, los salicilatos desplazan al ácido valproico de las proteínas del plasma al mismo tiempo que inhiben el metabolismo hepático del valproato. En consecuencia, los niveles plasmáticos de este fármaco aumentan habiéndose observado efectos tóxicos del ácido valproico poco después de la administración de una dosis de aspirina.

Alendronato: el uso concomitante de aspirina y alendronato (un fármaco utilizado para combatir la osteoporosis) puede aumentar el riesgo de hemorragías gástricas

Otros fármacos: los efectos hipotensores de los beta-bloqueantes pueden ser atenuados por la aspirina debido a la inhibición de las prostaglandinas renales, lo que reduce el flujo sanguíneo renal, y a la retención de sales y fluídos. Lo mismo puede ocurrir con los diuréticos cuya efectividad puede ser reducida por la inhibición de las prostaglandinas renales.

Vacunas: no se reportado efectos adversos de los salicilatos después de la vacuna de la varicela. No obstante, el fabricante de la vacuna a base de virus vivos recomienda evitar el uso de la aspirina durante 6 semanas después del vacunado. Se ha asociado el síndrome de Reye, afectando exclusivamente a niños de menos de 15 años con el uso de la aspirina durante la infección por la varicella. Sin embargo, es muy probable que el virus atenuado de la vacuna presente menos riesgo para el desarrollo de este síndrome.

Ginkgo biloba: el Ginkgo biloba, una planta con efectos significaticos sobre las plaquetas, debe ser utilizado con precaución en pacientes bajo tratamiento anticoagulante, antitrombótico o trombolítico. En efecto, uno de los componentes del Ginkgo, el ginkgolido B es un antagonista selectivo del factor de activación plaquetaria (PAF). Se ha observado hipema en pacientes tratados con aspirina y Ginkgo biloba, hemorragia que desapareció cuando se discontinuó el Ginkgo biloba. También hay informes de hematomas subdurales en pacientes tratados con las dos medicaciones.

Otras plantas: pueden ocurrir efectos aditivos sobre las plaquetas si se administra aspirina en combinación con el jengibre (que inhibe la tromboxano sintetasa) o el allium sativum (ajo) que también tiene efectos inhibidores sobre las plaquetas. Sin embargo, en ocasiones, pueden asociarse ambos tipos de medicación si lo que se busca es un efecto aditivo. El Aesculus hippocastanum (Castaño de las Indias) puede aumentar el riesgo de hemorragias si se administra conjuntamente a pacientes anticoagulados (heparina, enoxaparina, warfarina) o tratados con antitrombóticos (aspirina, clopidrogel, etc), debido a los efectos de una saponina que contiene, la aesculina. El Tanaceto (Tanacetum parthenium) también puede incrementar los efectos antiplaquetaria de la aspirina.

EFECTOS SECUNDARIOS

• Gastrointestinales: se observan molestias gástricas en el 2-10% de los sujetos sanos que utilizan dosis normales de aspirina para combatir la fierbre o algún episodio algésico ocasional, en el 10-30% de los pacientes cuyas dosis son superiores a 3.5 g y en 30-90% de los pacientes con historia de úlcera péptica, gastritis o duodenitis. Muchas de estas molestias pueden ser evitadas si la aspirina se ingiere con alimento o con un gran vaso de agua ya que para ocasionar los efectos gástrico, la aspirina debe estar no ionizada. El aumento del pH gástrico aumenta la fracción ionizada de la aspirina por lo que algunos agentes como la cimetidina y los antiácidos reducen la incidencia de efectos secundarios.
• Sistema nervioso central: la presencia de tinnitus, pérdida de oído y vértigos indican que se han alcanzado unos niveles de salicilatos iguales o superiores a los tóxicos. El tinnitus se observa cuando las concentraciones exceden de 300 µg/ml, y es reversible.
• Hipersensibilidad: los pacientes con hipersensibilidad a la aspirina desarrollan una reaccion alérgica en las 3 horas siguientes a la administración. Esto ocurre en el 03% de los casos. Los pacientes con urticaria crónica, asma o rinitis muestran una mayor incidencia. Los síntomas incluyen urticaria, angioedema, broncoespasmo, rinitis y shock. En los pacientes asmáticos, la hipersensibilidad se asocia a un broncoepasmo frecuentemente asociado a pólipos nasales.
• Hepatotoxicidad: se descrito una hepatotoxidad que se presenta como una hepatitis, reversible cuando se discontinua el tratamiento con la aspirina. Las lesiones hepáticas consisten en una moderada necrosis celular con degeneración eosinofílica de los hepatocitos e inflamación portal. No se conoce el mecanismo de este efecto sobre el hígado.
• Función renal: el ácido acetilsalicílico disminuye el flujo renal y la filtración glomerular en pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento crónico con aspirina ha sido asociado a un nefropatía analgésica con necrosis papilar y nefritis intersticial. Esto puede ser debido a una isquemia medular producida por la inhibición de las prostaglandinas renales o bien a un efecto directo citotóxico. En casos de intoxicación por sobredosis se ha observado una reducción del aclaramiento de creatinina y necrosis aguda tubular. Sin embargo, a las dosis normales, la aspirina rara vez priduce efectos renales importantes.
• Piel: pueden ocurrir reacciones dermatológicas después del ácido acetil-salicílico pero estas son muy poco frecuentes. Entre estas hay que destacar urticaria, rash maculopapular y eritema nodoso. Rara vez se ha asociado la aspirina a un síndrome de Stevens-Johnson o a una necrolisis epidérmica.
• Hematológicos: Se comunicado en algún caso hematotoxicidad. La trombocitopenia secundaria a la aspirina ha sido descrita en el 27% de 95 casos de desórdenes hematológicos inducidos por la aspirina. La incidencia de anemia aplastica y agranulocitos fué del 13.6% y 10%, respectivamente.

INTOXICACION Y SU TRATAMIENTO

La sintomatología de sobredosificación incluye cefalea, mareos, zumbidos de oídos, visión borrosa, somnolencia, sudoración, náuseas, vómitos y ocasionalmente diarrea. El tratamiento es sintomático, incluyendo emesis, lavado gástrico, administración de carbón activado. En casos graves, administración de cantidades adecuadas de líquidos intravenosos. Hemodiálisis en adultos y niños mayores y diálisis peritoneal en lactantes.

PRESENTACION

• A.A.S. Comp. 100 mg
• A.A.S. Comp. 500 mg
• ACIDO ACETILSALICILICO MUNDOGEN FARMA Comp. 500 mg
• ADIRO 200 Comp. 200 mg
• ADIRO Comp. 500 mg
• ASASANTIN 75/50 Cáps. #
• ASPIRINA C Comp. eferv. #
• ASPIRINA Comp. 0,5 g
• ASPIRINA INFANTIL Comp. 0,125 g
• ASPIRINA MASTICABLE Comp. mastic. 0,5 g
• DESENFRIOL Grag. #
• DESENFRIOL-C GRANULADO Polvo sobre #
• DESENFRIOL-D Grag. #
• DOLMEN Comp. eferv. #
• FIORINAL Cáps. #
• FIORINAL CODEINA Cáps. #
• SOLUSPRIN ADULTOS Polvo sobres 1 g
• SOLUSPRIN INFANTIL Polvo sobres 250 mg
• TROMALYT Cáps. 150 mg
• TROMALYT Cáps. 300 mg

REFERENCIAS

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