RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

La reducción de la presión arterial elevada reducirá la progresión de la hipertensión y, probablemente el riesgo de hemorragias cerebrales y las lesiones orgánicas a nivel cardiovascular y renal. El tratamiento farmacológico está desde luego indicado en todos los enfermos con una presión diastólica persistentemente por encima de los 100 mg de Hg, en muchos enfermos con presiones de más de 95 mm de Hg y en algunos enfermos con más de 90 mm de Hg (figura 4.7)

Hay que tener en cuenta que los riesgos asociados a la presión sistólica elevada son igualmente importantes que los debidos a la diastólica. La mayor parte de los estudios clínicos han considerado sólo esta última, de forma que existe menos evidencia de cuando la elevación de la sistólica es la que debe obligar a instaurar un tratamiento. Esto es particularmente cierto en los sujetos de la tercera edad con una hipertensión predominantemente sistólica.

Los resultados del estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) sugieren que deben instaurarse tratamientos con dosis bajas de diuréticos y beta-bloqueantes para reducir la presión sistólica. En general, presiones sistólicas de 170 mm de Hg en cualquier sujeto son mandatarias para la instauración de un tratamiento, que de ser adecuado, reduce significativamente la incidencias de hemorragias cerebrales aunque no tanto la de la enfermedad coronaria (figura 4.8)

Los beneficios de tratar enfermos con una presión diastólica superior a 100 mm de Hg han sido demostrados inequívocamente los estudios clínicos retrospectivos. Los beneficios de tratar enfermos con una presión diastólica superior a los 95 mm de Hg son menos seguros, pero sí mantienen un cierto grado de probabilidad según se desprende de las curvas obtenidas en el estudio IPPPSH en las que se observó una disminución de los accidentes cardiacos y cerebrovasculares cuando la presión arterial fué reducida desde 110 mm de Hg hasta 95 mm de Hg o menos. Los estudios MRC y ANPB también mostraron resultados similares. La conveniencia de tratar enfermos con una presión diastólica entre 90 y 95 mm de Hg, enfermos que constituyen el 40% de la población hipertensa, ha sido y sigue siendo objeto de controversias. Varios factores intervienen en esta discusión:

• Muchos de los enfermos que muestran estos niveles no son, de hecho hipertensos, como lo demuestra el hecho de que entre un tercio y la mitad de los mismos muestran unos valores persistentemente normales después de 4 a 6 meses con placebo.
• Incluso en los sujetos con esta pequeña elevación de la presión arterial convenientemente registrada, los riesgos de accidentes vasculares son tan reducidos que los estudios clínicos realizados, a pesar del elevado número de enfermos y de su larga duración no han mostrado claras ventajas de un tratamiento.
• Más aún, en los estudios MFFIT y HDPF con unos tratamientos bastante intensos, se demostró que los accidentes coronarios eran superiores en los enfermos tratados que en los enfermos no tratados. Resultados parecidos se han observado en el estudio del GHC [4-5], al menos cuando el tratamiento estuvo basado en antagonistas del calcio.

Sobre la base de los datos disponibles, la posición adoptada por la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertension (WHO/ISH) parece bastante adecuada (figura 4.9). Establece un período de observación de 3 meses con medidas no farmacológicas después de los cuales:

1. Grupo I: los enfermos con presión arterial diastólica entre 90-95 mm de Hg y sistólica entre 140-160 mm de Hg deberán ser mantenidos tres meses adicionales bajo observación con medidas no farmacológicas.
2. Grupo II: los enfermos con valores 95-100 mm de Hg de diastólica y 160-180 mm de Hg de diastólica con factores de riesgo deberán ser considerados para iniciar un tratamiento farmacológico además de reforzar las medidas no-farmacologicas.
3. Grupo III: los enfermos con más de 100 mm de Hg diastólica o enfermos con 95-100 diastólica/160-180 mm de Hg sistólica deberán ser tratados con fármacos Después de un segundo período de tres meses:
   • 1. los enfermos de este grupo, sin factores de riesgo adicionales continuarán sin tratamiento farmacológico, con medidas exclusivamente no farmacológicas.
   • 2. los enfermos con presión arterial diastólica 90-95 mm de Hg/sistólica 140-160 mm de Hg con algún factor de riesgo podrán ser considerados candidatos a un tratamiento farmacológico.
   • 3. los enfermos con valores 95-100 mm de Hg diastólica/160-180 mm de Hg sistólica con o sin factores de riesgo deberán ser tratados.
   • Los enfermos con riesgos coronarios evidentes deberán ser tratados con mayor prontitud y en enfermos, como los diabéticos con evidencia de glomerulosclerosis en los que una hipertensión no tratada desencadenará sin duda alguna un empeoramiento del proceso.

    

PRINCIPIOS GENERALES

La complejidad de los factores implicados en el control de la presión arterial hace que no sea siempre fácil el establecimiento de un tratamiento racional de la hipertensión. El número de enfermos tratados hoy día de forma continua de hipertensión representa, con mucho el mayor número de enfermos jamás tratado en la historia. Dado que muchos de estos enfermos tienen una hipertensión moderada y asintomática, es pertinente establecer una racionalización de estos masivos tratamientos.

Tres factores han contribuído, en los últimos años, a esta necesidad de racionalización

• Se ha comprobado que presiones arteriales mínimamente elevadas aumentan, sin duda alguna, el riesgo de una enfermedad coronaria prematura.
• Estudios clínicos controlados han demostrado que la hipertensión, la embolia y hemorragias cerebrales y, posiblemente la insuficencia cardíaca, pueden ser reducidas con tratamientos adecuados
• La aparición de nuevos fármacos más fáciles de administrar El extendido uso de los tratamientos antihipertensivos ha sido fuertemente defendido y se le ha atribuído la reducción observada en los EE.UU desde 1968 en la mortalidad por enfermedad coronaria y hemorragias cerebrales (figura 4-1).

Sin embargo, recientemente se ha cuestionado la utilidad de tales tratamientos masivos por las siguientes razones:

• la convicción de los riesgos que implica una hipertensión relativamente moderada no es compartida por todos. - recientes estudios clínicos implicando más de 41.000 enfermos no han podido confirmar inequívocamente una reducción de la mortalidad coronaria (figura 4-2) [4-1]
• los efectos secundarios de los fármacos, en particular los que se refieren a alteraciones a diversos parámetros bioquímicos (como la elevación de los lípidos y la alteración de la tolerancia a la glucosa inducida por los beta- bloqueantes o la disminución del potasio provocada por algunos diuréticos) y algunos otros que afectan a la calidad de la vida, como una hipotensión ortostática que puede empeorar la isquemia coronaria [4-2]
• los análisis costes/beneficios han mostrado que el beneficio es mucho menor de los previsto, dado el pequeño número de enfermos que realmente se benefician [4-3]