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FACTORES PRONOSTICOS
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INTRODUCCION Se denominan factores pronósticos aquellos datos capaces de suministrar información sobre la evolución que puede experimentar un enfermo en particular. Se conocen muchos factores pronósticos y muchos más están apareciendo a medida que se van identificando los mecanismos moleculares subyacentes al cáncer. Desde un punto de vista práctico, actualmente se admiten cuatro grupos de factores pronósticos: Factores pronósticos relacionados con el paciente: En este grupo están incluídos los que se pueden detectar inicialmente:
Factores pronósticos relacionados con la neoplasia: La clasificación utilizada para las neoplasias malignas más utilizada es la que utiliza los criterios T (histología del tumor), N (tiene en cuenta el número de ganglios linfáticos afectados) y M (tiene en cuenta la presencia o no de metástasis). Esta clasificación no sólo sirve para definir el estadio de la enfermedad, sino que también es de utilidada para establecer el tratamiento. Histología y localización: La naturaleza histológica de la lesión y un localización tambien afecta el pronóstico. Así, el cancer de recto tiene un pronóstico peor que el cancer de colon y los cánceres exofíticos, aunque muy aparatosos en las colonoscopias, tiene un mejor pronóstico que los ulcerados. En lo que se refiere a la naturaleza histológica, dentro de la OMS, la mayoria de los tipos histológicos no tienen importancia pronóstica, si bien hay excepciones: así en los tumores colorectales, los carcinomas de células pequeñas tienen peor pronóstico que los adenocarcinomas clásicos y los tumores de células en anillo, aunque poco frecuentes son mucho más agresivos que otros tumores mucinosos. En otro tipo de tumores, por el contrario, el tipo histológico es un factor decisivo a la hora de definir la agresividad de un tumor. Por ejemplo, se ha comprobado que el grado de diferenciación está inversamente relacionado por el pronóstico, es decir a mayor diferenciación mejor pronóstico. En otros casos, la determinación del índice mitótico mediante marcadores inmunoquímicos (p.ej. con el anticuerpo monoclonal Ki-67) puede aportar una idea bastante clara de cual será su evolución clínica Por otra parte, están los tumores de difícil acceso quirúrgico como los sarcomas o los emplazados en el sistema nervioso central en los que es díficil la llegada de los fármacos administrados sistémicamente. En los últimos años ha adquirido gran importancia la determinación de receptores de membrana para hormonas o factores de crecimiento que intervienen en la proliferación de las células malignas, tanto desde el punto de vista de la identificación de los mecanismos de desarrollo del cáncer como para el diseño de fármacos dirigidos contra una diana específica. Así, se han introducido recientemente en la clínica anticuerpos monoclonales dirigidos contra receptores de crecimiento como el factor de crecimiento epidérmico (cetuximab) o el factor de crecimiento del endotelio vascular (bevacizumab), así como moléculas pequeñas con capacidad de inhibir proteinas de membrana con capacidad receptora hacia factores de crecimiento, actuando sobre kinasas necesarias para que la proteína receptora adquiera funcionalidad. Un ejemplo de estas moléculas son las tirfostinas, de las cuales uno de los miembros más destacados es el imatinib capaz de bloquear la activación de algunos oncogenes. Otros fármacos que actúan de forma similar son el gefitinib y el erlotinib Los marcadores tumorales son sustancias producidas por las células cancerosas que se pueden detectar en la sangre periférica. Algunos de los más conocidos son el CEA (antígeno carcinoembrionario) y el PSA (antígeno específico de la próstata) que son útiles sobre todo para el seguimiento de la evolución del tumor. La identificación del cariotipo (es decir la identificación de secuencias dentro del ADN tumoral que promueven la división celular y la inmortalidad de la célula) además identificar oncogenes cuya presencia está relacionada con el pronóstico de la enfermedad, permite el diseñar estrategias de tratamiento. Por ejemplo, en la leucemia promielocítica intervienen la Bcl-2 y la Bax, que son dos proteínas integrales de la membrana mitocondrial que son cruciales para la regulación de la apoptosis. La Bcl-2 es antiapoptótica y protege la célula de la apoptosis inducida por varios agentes. La Bax, por el contrario, tiene funciones apoptóticas, estimulando la salida de citocromo C de la mitocondria. La Bcl-2 protege de la apoptosis al heterodimerizarse con la Bax, neutralizando sus efectos apoptóticos. Se han idenficado algunos fármacos capaces de modular las actividades de la Bax y de la Bcl, desplazando el equilibrio en el sentido apoptótico, con la consiguiente muerte celular Capacidad de invasión: La capacidad de invasión del tumor (factores N y M) se asocia a una peor evolución clínica. Se ha comprobado que el 30 al 60% de los cánceres recientemente diagnosticados se presentan metástasis, lo que tiene especial importancia a la hora de planificar el tratamiento adecuado. Es necesario no realizar un infradiagnóstico de las metástasis que no siempre son apreciados por los métodos más tradicionales y sólo se detectan mediante técnicas más sofisticadas como la tomografía de emisión de positrones. Factores pronósticos relacionados con el tratamiento: La respuesta al tratamiento es el factor más importante del que depende la supervivencia del enfermo. En función de la respuesta al tratamiento, los tumores se clasifican en:
Sin embargo, esta clasificación no es inmutable y cánceres como la leucemia promielocítica resistente o recurrente a los retinoides (clase 3) ha pasado a la clase 2 al introducirse el trióxido de arsénico que llega a producir remisiones clínicas hasta en el 70-80% de los pacientes En la respuesta al tratamiento influyen una gran cantidad de factores, siendo algunos de los más interesantes la dosis, la vía y forma de administración, la administración concomitante de fármacos moduladores (p.ej. la leucovorina que modula la acción del antimetabolito 5-fluoruracilo), e incluso la adaptación de los tratamientos a los ritmos circadianos. La consideración de todos estos factores permite optimizar la respuesta a un tratamiento.
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Factores moleculares predictores de la respuesta: En los últimos se han producido grandes desarrollos tecnológicos que van desde el esclarecimiento del genoma humano hasta la introducción en los laboratorios de los DNA-arrays o chips de ADN. Mediante el empleo de estos dispositivos y la aplicación de tecnologías de ingenieria genética se pueden analizar miles de genes a la vez y detectar los que están alterados. El análisis proteómico (análisis de las proteínas derivadas de la expresión de los oncogenes) está comenzando a aportar información precisa sobre la dinámica biológica de los pacientes con cáncer. Así ya se han descubierto varios marcadores que permiten pronosticar el éxito o el fracaso de un tratamiento, como es el caso de la proteína pim-1 cuya ausencia en el cáncer de próstata se correlaciona con un mayor riesgo de fracaso del descenso del PAS tras una prostatectomía radical o las relaciones Bcl-2/Bak y Bcl-2/Bax cuyos valores en el linfoma folicular están relacionados con el tiempo medio de supervivencia. La aplicación de la espectrometría de masas MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight) está permitiendo obtener la "huella dactilar" (*) de alguno tipos de cáncer a partir de los fragmentos proteícos producidos por las células cancerosos que están presentes en el plasma de los pacientes.
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REFERENCIAS
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| Monografía creada el 30 de enero 2015. Equipo de Redacción de IQB | ||
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