DESCRIPCION

Esta fractura suele ser el resultado de un movimiento de pronación forzada. A la caída sobre el brazo extendido en pronación completa sigue un movimiento de pronación forzada mientras que el cuerpo sigue girando alrededor de la mano apoyada. El radio se desplaza contra el cúbito fracturándolo. En algunas ocasiones, se puede luxar la cabeza del radio sin lesionar el cúbito. Este tipo de fracturas constituyen aproximadamente el 5% de todas las fracturas de los brazos de los antebrazos y suelen ser clínica y radiológicamente evidentes

Se han descrito 4 tipos (Bado, 1967):

• Fractura-luxación tercio proximal o medial del cúbito junto con una luxación anterior de la cabeza radial y angulación anterior del cúbito. Es la más frecuente (*)
• Fractura-luxación similar del cúbito, generalmente la angulación es posterior, como una luxación posterior de la cabeza radial y frecuentemente existe una fractura de la cabeza radial. (*)
• Fractura-luxación del cúbito distal a la apófisis coronoides con una luxación lateral de la cabeza radial. (*)
• Fractura-luxación del tercio proximal o medial del cúbito con luxación anterior de la cabeza radial y una fractura-luxación del tercio superior del radio, distal a la tuberosidad bicipital Se puede considerar como una variante a la del tipo I con una fractura-luxación añadida del tercio superior de radio. (*)

DIAGNÓSTICO

Dependiendo del tipo de fractura y de su extensión, el paciente puede mostrar hinchazón y deformación del codo, parestesias o tumefacción. Algunos pacientes no muestran mucho dolor en reposo pero no pueden flexionar el codo ni girar el brazo sin un intenso dolor. En las fracturas de tipo I se produce a veces una parálisis de nervio intersóseo posterior que puede aparecer de forma tardía si la cabeza del radio no es reducida con rapidez. Por este motivo, se recomienda practicar una exploración neurógica completa pues la lesión nerviosa es más frecuente que en otras fijaciones del antebrazo.

En el estudio radiológico han de incluir proyecciones frontales y laterales de la muñeca y del codo. El diagnóstico diferencial incluye:

• La luxación congénita de la cabeza del radio caracterizada por una cabeza grande, excéntrica y ligeramente irregular con una longitud total del radio excesivo. Suele ser bilateral.
• Las luxaciones traumáticas que pueden ser agudas o crónicas
• Las condiciones patológicas que provocan una luxación de la cabeza del radio suelen descubrirse accidentalmente.

Las complicaciones más frecuentes de la fractura de Monteggia son las neuropraxias, volviendo la función a la normalidad en un plazo de 1 a 3 meses. Si la función nerviosa no se recuperase en este tiempo, puede estar indicada una exploración quirúrgica. Una disfunción nerviosa prolongada requiere un entablillado inmediato. Otras complicaciones que pueden presentarse son infección, hemorragias, mal unión, o falta de unión, redislocación de la cabeza del radio, sinostosis radioulnar y dolor crónico En su mayor parte, estas complicaciones son la consecuencia de no reconocer la luxación de la cabeza de radio, no reducir completamente la cabeza radial o de no reconocer la reangulación de la fractura-luxación y reluxación de la cabeza radial durante el período postoperatorio

TRATAMIENTO

El dolor ser aliviado adecuada e inmediatamente. Si la fractura es abierta, se debe determinar si el paciente requiere de una inmunización frente al tétanos. La fracturas abiertas se deben irrigar con suero salino estéril y cubrir con gasas húmedas. Puede ser necesaria la administración de antibióticos por vía intravenosa

Casi todas las fracturas de Monteggia pueden tratarse con métodos cerrados. Si las maniobras recomendadas no logran una reducción adecuada puede deberse a interposición del ligamento anular o de la cápsula, y una reducción abierta puede ser necesaria. Un niño con una fractura incompleta o una deformidad plástica del cúbito puede ser tratado con reducción cerrada; seguida por una inmovilización con un yeso braquial, codo en 90º de flexión y antebrazo en supinación. En el tipo II es necesario inmovilizar el codo en extensión

En las reducciones abiertas se utilizan las fijaciones de Monteggia con placas de 6 a 8 agujeros atornilladas al cúbito (*)

Para las fracturas de tipo I en los niños se siguen tres pasos: se reduce en primer lugar la fractura de la diáfisis cubital, y una vez reducida ésta la cabeza del radio es igualmente reducida. La flexión del codo de 110-120º disminuye la tensión del bíceps sobre el radio. Mantener la escayola por debajo y por encima del codo

En las fracturas de tipo II, la reducción se consigue mediante tracción longitudinal del codo extendido. Una escayola con el codo en extensión durante 3 semanas es suficiente ya que la fractura cubital es usualmente metafíseal.

En las fracturas de tipo III, el codo es hiperextendido para estabilizar el olecranón Se aplica una tensión valga al olecranón para corregir la fractura. La cabeza del radio a menudo se reduce espontáneamente. Puede ser necesaria una presión local medialmente sobre la cabeza del radio para completar la reducción. Algunos clínicos recomiendan que el codo sea inmovilizado en extensión con una escayola larga con un momento valgo aplicado al cúbito debido a una cierta tendencia del olecranón a volver a deformarse. En general son suficientes 4 semanas para obtener la curación

En las fracturas de tipo IV se requiere usualmente una estabilización quirúrgica. En los niños mas jóvenes son suficientes alambres intramedulares, mientras que los más mayores se requieren placas (*) . Se inmoviliza por encima del codo 3 semanas y, por debajo del mismo, 3 a 4 semanas

REFERENCIAS

• Ebner, B. Fisioterapia en ortopedia y Traumatologia, 2005. Interamericana, 460 páginas

• Wilkins, Kaye E. D.V.M., M.D.. Changes in the Management of Monteggia Fractures. Journal of Pediatric Orthopedics. 22(4):548-554, July/August 2002.
• Konrad GG Monteggia fractures in adults: long-term results and prognostic factors. J Bone Joint Surg Br, 2007 Mar; Vol. 89 (3), pp. 354-60;
• Eglseder WA. Monteggia fractures and variants: review of distribution and nine irreducible radial head dislocations. South Med J, 2006 Jul; Vol. 99 (7), pp. 723-7;

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