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SINDROME FACETARIO |
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INTRODUCCION Las articulaciones facetarias son un par de articulaciones en la parte posterior de la espina dorsal. Estas articulaciones se denominan comúnmente como articulaciones facetarias, su nombre correcto es el de articulaciones zigoapofisarias (o articulación Z) érmino derivado de las raíces griegas zygos, puente y physis, sobrecrecimiento. Estos "puentes de crecimiento" son más visible desde una vista lateral. El término articulación facetaria es inapropiado porque la articulación tiene lugar entre procesos zygapofofíseos adyacentes, en vez de facetas que son guarniciones de cartílago que tapizan las articulaciones pequeñas (ejemplo, las falanges, articulaciones costotransversas y costovertebrales) Como cualquier otra articulación, las articulaciones facetarias puede ser el origen de color lumbar- En 1933, Ghormley acuñó el término síndrome facetario, sugiriendo que cambios hipertróficas secundarios a la osteoartritis de los procesos zigoapofisiarios podían ocasionar un atrapamiento de alguna raíz nerviosa lumbar, causante del dolor lumbar. En la década de 1950, Harris y Mcnab y McRae determinan que la etiología de la degeneración de la articulación zigoapofisiaria era secundaria a la degeneración del disco intervertebral.
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DIAGNOSTICO No es fácil establecer un diagnóstico del síndrome facetario lumbosacro porque los hallazgos son inespecíficos y la correlación entre la historia y los síntomas en el examen físico es pequeña. Sin embargo, obtener una historia detallada del paciente y la realización de un examen físico ayudan a descartar otras entidades y a orientar al examinador para establecer el diagnóstico del síndrome facetario. No se conocen maniobras de examen únicas y específicas del síndrome facetario. De hecho, algunos autores informan de una tasa de falsos positivos del hasta el 45% cuando se correlacionan los hallazgos del examen físico a las imágenes de rayos X, resonancia magnética o tomografía axial computarizada. Muchos médicos están de acuerdo en que correlacionar hallazgos historia o examen físico con dolor que emana de la articulación facetaria es un reto. Usualmente se toma radiografías
como el paso inicial en el manejo del dolor de la columna lumbar. El objetivo principal de estas es determinar condiciones patológicas estructurales subyacentes. Estos estudios generalmente no se recomiendan en el primer mes de síntomas en ausencia otros factores de riesgo. Una excepción es si los síntomas de espalda baja se relacionan con una lesión deportiva y se sugiere una fractura. Comúnmente se obtienen tres vistas, una anteroposterior (AP), lateral y oblicua. La exploración de los huesos puede ser útil cuando se sospecha la presencia de un tumor, infección o fractura (oculta o traumática) . Sin embargio esta exploración no está indicada en el paso inicial. En general, la exploración por tomografía computarizada es necesaria a menos que otra patología ósea deba ser excluída (eg., fractura). La tomografía computarizada de la columna lumbosacra ofrece una excelente imagen anatómica de las estructuras óseas de la columna vertebral, sobre todo para descartar fracturas o cambios artríticos . En general , la exploración del CT no es necesaria a menos que otra patología ósea (eg., fractura) debe ser excluida La tomografía computarizada (CT) de la columna lumbosacra ofrece excelente imagen anatómica de las estructuras óseas de la columna vertebral , sobre todo para descartar fracturas o cambios artríticos. Las imágenes de CT (SPECT) de la emisión del solo-fotón pueden ofrecer mejor resolución si se sospecha una espondilolisis. La resonancia magnética (RM) proporciona imágenes anatómicas detalladas de las estructuras blandas de la columna vertebral, como los discos intervertebrales, que a menudo muestran cambios degenerativos antes del síndrome facetario. La RM también puede ilustrar el atrapamiento de la raíz de un nervio secundaria a la hipertrofia articulación facetaria o un quiste sinovial y puede ayudar a visualizar el agujero intervertebral. Sin embargo, unos resultados de RM normales no excluyen la patología de la articulación Z La RM es particularmente útil para la evaluación de un quiste sinovial que emana de una articulación Z y para distinguir un quiste sinovial de otras anormalidades. El gadolinio es útil en la evaluación de un posible quiste sinovial . También útil es que el radiólogo que un quiste sinovial es parte del diagnóstico diferencial ya que esta entidad es a menudo pasado por alto. Los contrastes con gadolinio (gadopentetato dimeglumida, gadobenato dimeglumina, gadodiamide y otros) recientemente se han relacionado con el desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica (NSF) o dermopatía nefrogénica fibrosante. Los procedimientos electrodiagnósticos, tales como el estudio de la conducción nerviosa y electromiografía, se deben considerar si los resultados de la historia y del examen físico sugieren el pinzamiento de raíz del nervio o si la diagnosis sigue siendo confusa . Los pacientes con patología de la articulación facetaria típicamente se presentan con resultados normales en el examen sensorial y motor. Sin embargo, algunos pacientes describen un dolor de naturaleza radiante y otros muestran un positivo de la prueba del levatamiento de la pierna. Por este motivo la prueba electrodiagnóstica puede ser útil para excluir otras causas de dolor, como a radiculopatía . |
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| A menudo se utilizan inyecciones dirigidas fluoroscópicamente en la rama medial del nervio para determinar si la articulacion facetaria es la responsable del dolor lumbar. Una vez establecida la articulación Z como generadora del dolor, se ofrecen opciones de tratamiento más definitivos, como la ablación por radiofrecuencia. También puede utilizarse una inyección conjunta en la articulación con fines terapéuticos , pero muchos consideran que este procedimiento más difícil para llevar a cabo . Dada la doble inervación de cada articulación Z, se deben anestesiar o bloquear las ramas cefálica y mediales subyacentes (por ejemplo, anestesiar las ramas mediales L3 y L4 para la Z-articulación L4-L5 ). Las inyecciones son diagnósticas si los pacientes informan significativo alivio de los síntomas, generalmente por lo menos una reducción del 50% en dolor. Aunque el número óptimo de bloqueos antes de la denervación por radiofrecuencia es incierto, más pautas, la Sociedad Norteamericana de Columna (NASS), recomiendan una respuesta positiva a 2 bloqueos s de la rama medial con al menos un 80% de reducción del dolor en dos ocasiones antes de proceder a la denervación ablativa por radiofrecuencia.
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TRATAMIENTO El tratamiento inicial para el dolor agudo del sídrome facetario debe centrarse en la educación, reposo relativo, alivio del dolor, mantenimiento de posturas cómodas y a lgunas modalidades. La terapia física incluye la enseñanza de la postura correcta y de la mecánica corporal en las actividades de la vida diaria para proteger las articulaciones lesionadas, reducir los síntomas y prevenir lesiones futuras. Deben evitarse posiciones que causan dolor (por ejemplo, extensión o extensión oblicua). No se recomienda el reposo en la cama más allá de 2 días ya que esto puede tener efectos perjudiciales sobre el hueso, tejido conjuntivo, músculos y sistema cardiovascular. Así que es muy recomendable la modificación de la actividad, en lugar de reposo en cama. La crioterapia y el calor superficial también pueden ayudar a relajar los músculos y aliviar el dolor Se pueden administrar medicamentos como los antiinflamatorios no esteroídicos o inhibidores de la ciclooxigenasa. Los masajes y la manipulación espinal también se pueden intentar para reducir el dolor. La intervención quirúrgica no es el tratamiento de primera línea el dolor lumbar, incluyendo el debido a la articulacion facetaria y la gran mayoría de los pacientes con dolor lumbar mejora sin cirugía. Sin embargo algunas circunstancias determinan que esté indicada la intervención quirúrgica. Por ejemplo, la pérdida de la función intestinal o de la vejiga o la disminución de la sensibilidad en la región perineal, (como por ejemplo la pérdida de la capacidad de sentir el papel higiénico tocando la piel) son particularmente preocupantes y requieren una intervención quirúrgica. Se utilizan diversos fármacos en el tratamiento de dolor lumbar secundario a los cambios degenerativos observados a menudo en la disfunción de la articulación Z. Estos incluyen paracetamol, AINES o inhibidores de la COX, relajantes musculares, analgésicos opioides y antidepresivos. La denervación percutánea por radiofrecuencia de las articulaciones facetarias como tratamiento sintomático del dolor crónico atribuido a estas articulaciones se ha convertido en una práctica común en las últimas décadas en muchos países occidentales. Sin embargo, aunque se han reportado muchos estudios retrospectivos, han sido sólo 3 los ensayos aleatorios controlados realizados para evaluar el efecto de este procedimiento en el tratamiento del síndrome facetario. Uno de ellos, no mostró ninguna eficacia de este tratamiento, mientras que los otros dos, ambos con un número limitado de pacientes mostraron una moderada eficacia de la denervación por radiofrecuencia. Uno de los últimos estudios publicados en 2005, realizado por van Wick y col. en doble ciego en 81 pacientes distribuidos de forma aleatoria en dos grupos de 40 (sometidos a denervación por radiofrecuencia) y 41 (en los que se simuló el procedimiento) no mostró diferencias significativas en los parámetros examinados (escala visual analógica, actividad física, consumo de analgésicos) a los tres meses.
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REFERENCIAS
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Monografía creada el 15 de abril de 2013. Equipo de Redacción de IQB
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