DEFINICION

La coxartrosis es una artropatía degerativa y no inflamatoria de la cadera que se caracteriza por dolores de tipo mecánico y rigidez, produciendose un trastorno funcional que puede llegar a ser rápidamente discapacitante. La artrosis de cadera es la enfermedad más frecuente de esta articulación.

Como todas las artrosis, la caxoartrosis se caracteriza radiológicamente por la presencia de osteofitos, estrechamiento de la línea interarticular y presencia de geodas osteofitarias.

Se conocen dos tipos de coxartrosis:

• Coxatrosis primaria o idiopática, de etiologia desconocida, se desarrolla en una cadera anatómicamente normal y suele ir acompañada de otras artrosis. Afecta en particular a las mujeres de más de 60 años.
• Coxartrosis secundaria: de aparición más precoz, se deben a malformaciones congénitas estructurales (por ejemplo subluxación congénita de la cadera) o adquiridas.

Etiología

Las alteraciones de la cadera tienen, en todos los casos, un componente biológico y un componente mecánico.

El componente biológico consiste en una degeneración del tejido osteocartilaginoso, con predominio de los factores vasculares. Se observa casi siempre una gran hiperemia local con formación de lagos venosos y arteriales y elevación de la temperatura local. En las artrosis primitivas las primeras lesiones del cartílago aparecen en la zona no sometida a presiones directas, pero a medida que evoluciona la enfermedad, aparecen lesiones en la zona de presión formándose pequeños cráteres por la desaparición del cartílago. La zona profunda del cartílago se calcifica.

En el caso del componente mecánico hay que tener en cuenta que la cadera soporta dos tipos de presión: una presión estática intermitente que se ejerce durante la marcha debida al peso del cuerpo y a la acción de los músculos pelvitrocantéreos que con su esfuerzo mantienen el peso corporal en equilibrio sobre la articulación coxofemoral. Además, hay una presión muscular permanente debida al tono de los músculos que movilizan la articulación, como los abductores, el psoas, los aductores y otros músculos secundarios como el recto anterior, el tensor de la fascia lata, el sartorio y el recto interno. El tono muscular actúa incluso cuando el individuo se encuentra acostado en decúbito horizontal. Cuando el tono muscular está aumentado, generalmente por una alteración previa de la articulación, esta presión es un componente nocivo para la articulación.

Anatomía patológica

Durante el desarrollo de la coxartrosis se van produiendo una serie de deformaciones y procesos degenerativos tanto de la cabeza del fémur como del acetábulo. La cabeza femoral se agranda, adoptando una forma de hongo, presentando una deformación más o menos acentuada, según el periodo evolutivo.

El acetábulo se aplana debido a una hipertrofia ósea que lo rellena constituyendo el “doble fondo”, característico de la imagen radiográfica. Además se hace evidente una hipertrofia irregular del reborde cotiloideo, especialmente en sus porciones superior e inferior.

El cartílago articular está alterado preferentemente en la cabeza femoral. Francamente erosionado y desgastado en algunos sitios, deja al descubierto la cortical ósea. En otras partes presenta un aspecto velloso (degeneración velvética).

La sinovial está engrosada e hipertrófica. La cápsula está también considerablemente espesada.
En el interior del hueso es frecuente observar cavidades rellenas de tejido fibroso, que en ocasiones adquieren un volumen considerable.


Clínica

La evolución de la coxartrosis es variable, aunque por regla general la enfermedad progresa de forma bastante lenta, durante una decena de años. Sin embargo, hay casos de una "coxartrosis destructiva rápida" de evolución muy veloz, asociada generalmente a una condrocalcinosis articular.

Algunos autores distinguen tres fases en el desarrollo de la coxartrosis:

• Coxartrosis incipiente: fatigable, poco dolorosa salvo en casos de marchas o permanencias de pie muy prolongadas, con pocos signos clínicos y hallazgos radiológicos mínimos
• Coxartrosis evolucionada: aparecen dolores en la región inguinocrural. El dolor es sordo y profundo, y se relaciona con los periodos largos de inactividad, con el estiramiento del aparato músculo–ligamentoso y también con la capsulitis y la sinovitis.
• Coxatrosis final: el dolor provoca generalmente una contractura muscular de defensa, que aumenta la rigidez propia del proceso articular, lo que motiva la claudicación más acentuada de la marcha, y una reducción de la amplitud de los movimientos. Cuando se llega a esta etapa los enfermos se despiertan durante el sueño por el dolor simplemente al moverse en la cama.
  Además del dolor articular, el entumecimiento y el aumento de tamaño son los signos y síntomas constantes.
  En esta fase se presentan cuatro síntomas fundamentales:
  
  
  • Signo de los aductores y abductores.
  • Signo del zapato: dificultad para calzarse normalmente, debiéndolo hacer por detrás
  • Dolor inguinal al comprimir el triángulo de Scarpa.
  • Conservación relativa de la flexión.
    

Pruebas diagnósticas:

• Prueba de sostenimiento de la mano según Thomas: en esta prueba, el paciente se encuentra en decúbito supino, mientras que el examinador sitúa una mano entre la columna vertebral lumbar del paciente y la mesa de exploración para controlar la lordosis lumbar. El paciente realiza entonces un movimiento de flexión de la pierna afectada, con lo que la pelvis muestra un desplazamiento ventral que ocasiona una lordosis lumbar. En el caso de una lesión, la cadera que no se explora no queda extendida sobre la mesa, sino que sigue el movimiento progresivo de la flexión de la cadera. El grado de contractura en flexión, se puede determinar midiendo el ángulo que forman la extremidad afectada y la mesa de exploración.

• Prueba de contractura del músculo recto femoral: estando el paciente en decúbito supino, con las piernas colgando por fuera de la mesa de exploración, se le pide que flexione una de las rodillas, acercando la pierna al tórax. En este momento, se observa el angulo que forma la pierna que queda colgando con la mesa. Seguidamente, se repite la prueba en el lado contralateral. Se existe un trastorno en la articulación de la cadera, la consiguiente contractura del músculo femoral hace que pierna que quedaba colgando se flexione, siendo la flexión tanto más pronunciada cuanto mayor sea la contractura del músculo.

• Prueba de extensión de la articulación de la cadera: estando el paciente en decúbito prono con la articulación de la cadera flexionada sobre el borde de la mesa de exploración, con la pierna que no se explora apoyada sobre un taburete, el examinador fija la pelvis con una mano mientras que con la otra extiende lentamente la pierna cuya cadera se va explorar. El punto a partir del cual la pelvis se mueve al mismo tiempo o la columna vertebral pasa a lordosis marca el final de la extensión de la cadera.
• Prueba de retracción de la flexión; el paciente se encuentra en decúbito prono, apoyándose en la mesa con el tórax y la rodilla correspondiente, mientras que la región de la cadera queda separada de la camilla. Cuando el grado de limitación de la extensión es leve, no existe posición viciosa en flexión de cadera y ésta apoya sobre la camilla.


• Signo de la extensión de Léri: se toma la pierna del paciente y se realiza flexión de la rodilla, se advierte un obstáculo cuando esta ha llegado sólo al ángulo recto.
• Signo de Ely: si se insiste en la maniobra anterior exagerando la flexión de la rodilla como si se pretendiera que el talón tocara en la región glútea, se observará que la cadera abandona el plano de la camilla y se eleva.

Si las lesiones fueran bilaterales y se acompañaran de rigidez lumbar, lo cual es bastante frecuente, la maniobra de Thomas para evidenciar la posición real de cada una de las caderas no sería practicable

En este caso, se deben medir los angulos siguientes:

• Angulo pelvifemoral de extensión: con el paciente en decúbito lateral se marca con un lápiz dermográfico la línea de Nélaton y el eje del fémur, se lleva el muslo en extensión máxima y se mide el ángulo abierto hacia abajo y hacia atrás comprendido entre las dos líneas marcadas en la piel. Este ángulo normalmente mide 50º en ambos sexos y a cualquier edad.

• Angulo pelvifemoral de flexión: el paciente permanece en la misma posición decúbito lateral, el miembro opuesto que apoya en la mesa de examen es mantenido en extensión para fijar la pelvis. Se lleva el muslo del miembro en examen hacia la flexión hasta sentir que la pelvis tiende a desplazarse tras él, lo cual marca el límite de flexión posible del muslo sobre la pelvis. Se mide el ángulo abierto hacia atrás y hacia abajo comprendido entre las mismas líneas marcadas anteriormente. Este ángulo normalmente mide 125
  
  

Examen radiológico

Los elementos más característicos de las radiografías anteroposterior y frontal de la pelvis son:

• Espacio articular significativamente más estrecho, con superficies articulares escleróticas e irregulares.
• Pinzamiento articular: depende de la forma clínica, puede ser medial o interno, estar en la parte superior de la articulación o englobar toda la articulación.
• Esclerosis subcondral: condensamiento óseo, muy visible en la parte superior del acetáabulo y en el polo superior de la cabeza femoral, a uno y otro lado del pinzamiento articular. Este puede ser medial o interno y estar limitado a la parte superior la articulación o englobar toda la articulación
• Imágenes quísticas: rodeadas de un halo de esclerosis, estas geodas únicas o múltiples se observan en el interior de la cabeza femoral y en el techo cotiloideo.
• Osteofitos: son proliferaciones producto de un crecimiento óseo hipertrófico. Resultan evidentes tanto en acetábulo como en la cabeza femoral.
  En la zona de unión entre la cabeza y el cuello femorales suelen formar un “collar osteofítico” (*)

Otras imágenes que pueden observarse en la misma radiografía son:

• Coxa valga con subluxación de la cabeza femoral.
• Ruptura del arco cérvicoobturador o línea de Shenton, que indica también subluxación de la cabeza femoral.
• Coxa vara.
• Cuello del fémur más corto y más ancho
• Trocánter menor totalmente visible, índice de rotación externa.

Los exámenes de laboratorio son prácticamente normales, salvo un ligero aumento de la velocidad de sedimentación durante los periodos inflamatorios.

En algunos casos, puede ser utilidad determinar la cantidad de algunos de los productos que se se ocasionan durante el proceso degenerativo tales como el queratán sulfato, la estromelsina (una enzima indicadora del proceso destructivo de los proteoglicanos), la colagenasa, o la hidroxiprolina. Por su parte los inhibidores de la metaloproteasas, en particular el TIMP-1, están aumentados cuando existe una mayor actividad de la colagenasa.

Diagnóstico diferencial

En la artritis reumatoide existen síntomas de alteración del estado general del paciente, estando afectadas a menudo la columna y las articulaciones de los dedos de las manos, determinando deformaciones acentuadas. Por parte, la coxartrosis evoluciona siempre sin modificar el estado general.

En la artrtis, las radiografías muestran una osteoporosis generalizada inicial, seguida posteriormente por calcificación y osificación de los ligamentos y cápsula, procesos que pueden terminar en una anquilosis ósea, generalmente bilateral. En la artrosis nunca se llega a la anquilosis ósea, y si hay falta total de movimiento, se debe a una anquilosis de tipo fibroso que afecta sólo a tejidos blandos. Mientras que en la coxartrosis predominan los fenómenos de hipertrofia ósea, en la artritis reumatoidea lo hacen los signos de atrofia.

En la tuberculosis de cadera, los signos clínicos y de laboratorio revelan la infección. El cuadro radiológico demuestra claramente en la coxalgia el predominio de las imágenes destructivas sobre las degenerativas y a veces la existencia de secuestros

TRATAMIENTO

Los tratamientos utilizados para la coxartrosis dependen de la extensión de los cambios degenerativos, de la edad del paciente, de su estado general de salud y de su tolerancia al dolor y a las limitaciones de las actividades de la vida diaria impuestas por la enfermedad.

En general, el tratamiento implica la implantación de medidas de prevención, utilización de medidas paliativas y, en última instancia, intervención quirúrgica.

La detección y el tratamiento precoces de displasias congénitas y otras alteraciones de la cadera previene el desarrollo de una coxartrosis secundaria. En los adultos, se recomienda el mantenimiento de un estilo de vida saludable, con un peso corporal adecuado así como un tratamiento profiláctico de la osteoporosis. En el caso de presentarse los primeros síntomas de coxartrosis, es recomendable un cambio de las actividades ocupacionales y un tratamiento anti-inflamatorio.

Las medidas paliativas consisten en el uso de fármacos, anti-inflamatorios, rehabilitación, fisioterapia y ortosis.

El dolor es el síntoma más importante de la coxartrosis, siendo los anti-inflamatorios no esteroidicos sistémicos o tópicos, los fármacos de primera elección para aliviar el dolor. En el caso de presentarse componentes inflamatorios pueden estar indicados los glucocorticoides o los inmunosupresoresl aunque estos fármacos pueden ocasionar una cierta destrucción ósea. El tratamiento antálgico también debe considerar el uso de fisioterapia: electroterapia (ondas cortas, ultrasonidos, ionización), termoterapia (infrarrojos), masoterapia (sedante, decontracturante y circulatoria de la región lumbar, cadera y miembro inferior) etc.

Ejercicios

Hace años se recomendaba reposo y “prudencia” en la realización de ejercicios en los pacientes con coxartrosis. Se creía que que el movimiento aumentaba los síntomas y/o el desgaste articular. Sin embargo, actualmente, todas las guías consideran al ejercicio físico como uno de los tratamientos básicos. En efecto, la capacidad de biosíntesis de los condrocitos responde a estímulos mecánicos y estos pueden alterar la morfología y composición del cartílago.En reposo el cartílago articular se atrofia. Se ha comprobado que la actividad física aumenta el grosor del cartílago medido con resonancia magnética.

Los ejercicios de bajo impacto (caminar, bicicleta, ejercicios en el agua...) mantienen todos los efectos positivos relacionados con la actividad física y no implican riesgos. Sin embargo, es probable que algunos ejercicios sean perjudiciales para una articulación con cambios artrósicos, sobre todo aquellos que implican impactos de alta velocidad.

La artrosis es la principal causa de limitación de la movilidad en ancianos. La inactividad prolongada produce desacondicionamiento físico y aumenta la morbilidad y la mortalidad. Localmente favorece la debilidad muscular y la limitación articular. Todos los efectos de la inactividad se pueden prevenir y son potencialmente reversibles mediante programas de ejercicios.

Se han propuesto 3 programas de ejercicios. Lo ideal es combinar cualquiera de estos programas con la recomendación de ejercicio aeróbico de bajo impacto (caminar o bicicleta) y hacer los ejercicios una vez al día todos los días o, al menos, tres días en semana.

El primer programa es muy sencillo, incluye sólo 6 ejercicios de fortalecimiento y
estiramiento, y lo denominaremos básico. El segundo es más completo incluye un total
de 9 ejercicios y lo denominaremos avanzado. El último programa está basado sólo en 6
ejercicios de estiramiento

Programa Básico

Se basa en 6 ejercicios que se realizan en decúbito (supino, lateral y prono) para mejorar la fuerza muscular (principalmente de abductores y extensores) y la movilidad (flexión y rotaciones):

- Flexión de cadera en supino.
- Elevación de la pelvis.
- Rotación externa de cadera.
- Rotación interna de cadera.
- Glúteo medio decúbito lateral.
- Elevación de la pierna en extensión en prono.

El programa avanzado consta de los seis ejercicios anteriores más los tres siguientes;

- Extensión de rodilla tumbado (cadera 90º)
- Estiramiento de cuádriceps y flexores de cadera.
- Elevación de la pierna en extensión.

Finalmente, el programa de estiraminentos consta de 6 ejercios

Incluye 6 ejercicios de estiramiento activo que se realizan una vez al día.

- Flexión de cadera en sedestación o flexión de cadera en supino.
- Estiramiento de aductores en sedestación o estiramiento de aductores supino.
- Estiramiento de rotadores internos en sedestación.
- Estiramiento de rotadores externos en sedestación.
- Estiramiento de rotadores internos y externos de pie
- Estiramiento de flexores de cadera de pie.

Tratamiento quirúrgico convencional

La sustitución total de la cadera se suele llevar a cabo bajo anestesia epidural. Como la operación es relativamente cruenta, en las dos semanas anteriores se recoge sangre del paciente para su posterior infusión después de la operación. Antes de la operación se administran profilácticamente antibioticos y heparina de bajo peso molecular para evitar trombosis. Después de la operación se continua la administración de heparina durante 6 semanas, mientras que los antibióticos son retirados a los 4 o 5 días.

A los pocos días de la operación el paciente comienza un programa de ejercicios de rehabilitación que serán proseguidos luego en su casa. A las 6 semanas de la operación, se permite al paciente andar con la ayuda de muleta, siempre y cuando la rehabilitación haya sido exitosa y no se hayan presentado complicaciones.

Las complicaciones que se pueden presentar poco después de la operación son:

• Trombosis venosas (que pueden ser prevenidas mediante fármacos antitrombóticos y medias de compresión radial)
• Embolia pulmonar
• Infecciones
• Hemorragias
• Complicaciones debidas a la anestesia
• Complicaciones relacionadas con las transfusiones de sangre

Otras complicaciones que pueden presentarse son

• Falta de agarre del implante (depende de la técnica utilizada durante la operación, del estado físico del paciente y del tipo de prótesis)
• Infecciones que se desarrollan a partir de focos distantes (p.ej, en las amigdalas)
• Dislocación de la articulación artificial
• Osificaciones heterotópicas
• Fractura del hueso femoral

Cirugía mínimamente invasiva

REHABILITACIÓN

PROTESIS

Las protesis de cadera se clasifican según los componentes implantados y según su forma de anclaje

Según los componentes implantados:

• Protesis total de cadera: como su nombre indica se sustituye tanto la parte femoral de la cadera (cabeza del fémur) como la parte acetabular. Este tipo de prótesis suele llevarse a cabo en la artrosis de cadera e implica el remodelado de la cavidad acetabular,
• Prótesis parcial de cadera: en estas prótesis se sustituye solo la cabeza del fémur. Esta prótesis se suele utilizar solo en casos de fracturas que afectan el cuello del fémur cuya reconstrucción no es posible. La cirugía que se requiere para la implantación de este tipo de prótesis es menos agresiva, mas corta y con menos sangrado que la de las totales, ya que se mantiene intacta la cavidad acetabular; de este modo se ahorra realizar un paso y todo lo que ello conlleva.Estas prótesis no son aconsejables en pacientes que tienen una vida activa, ya que pueden producir dolor por irritar la cavidad acetabular al roce con el metal de la prótesis.
• Prótesis parcelares de recubrimiento o “resurfacing”: se suele reservar para pacientes que presentan una artrosis que solo afecta la cabeza del fémur con una cavidad acetabular en buen estado. Esto ocurre en raras ocasiones ya que generalmente la artrosis evoluciona en la cabeza de fémur y el acetábulo de manera paralela. Las ventajas que presenta son que ahorran hueso y la cirugía suele ser menos agresiva y con una exposición menor que para los demás tipos de prótesis.

Según en anclaje:

• Prótesis cementadas: En estas se utiliza un cemento especial para anclar los componentes al hueso. Se suelen usar en pacientes con un hueso osteoporotico, aunque existen especialistas que las usan en todos los casos.
• Prótesis no cementada: El metal entra en contacto directo con el fémur. En estos casos será necesarios que la superficie del metal sea porosa y se adhiera con firmeza al hueso, permitiendo que este crezca en el interior de los poros integrándose el metal al hueso
• Prótesis hibridas: Uno de los componentes se ancla usando cemento y el otro directamente al hueso. Por regla general en el componente femoral se utiliza cemento, y el componente acetabular se ancla directamente al hueso.

Las prótesis que se implantan directamente sobre el hueso se anclan a él usando diferentes mecanismo: en muchos casos se implantan impactando el componente ligeramente más grande que la cavidad que hemos labrado previamente en el hueso; otras además pueden usar dientes o púas que se clavan en el hueso; en ciertas ocasiones se usan tornillos para afianzar el componente al hueso.

REFERENCIAS

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  Rehabilitación del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid). Bases cientificas para el diseño de un programa de ejercicios en la artrosis de cadera.