|
Podemos
hablar de tres contraindicaciones relativas a la administración de anestésicos
locales, la hipertermia maligna, la colinesterasa plasmática atípica
y la metahemoglobinemia. Una cuarta contraindicación absoluta, la alergia
es muy poco frecuente en los anestésicos locales tipo amida, aunque
se han descrito casos de alergias a los anestésicos locales tipo ester
y a alguno de los preservativos empleados en la manufactura de las soluciones
inyectables
Hipertermia
maligna
La
hipertermia maligna (HM) es una de las complicaciones más graves y
peligrosas asociadas a la administración de la anestesia general,
aunque afortunadamente la incidencia es de 1:50.000. Durante muchos
años se pensó que la hipertermia maligna podía desencadenarse cuando
los pacientes susceptibles (al parecer estos poseen un gen autosómico
dominante) eran expuestos a anestésicos locales del tipo amida. Recientes
publicaciones de la Malignant Hyperthermia Association americana
han puesto de manifiesto que los anestésicos locales probablemente
no son causantes de esta complicación y por lo tanto la hipertermia
maligna es una contraindicación relativa.
La hipertermia
maligna se debe a un mecanismo defectuoso de distribución del calcio
mioplásmico. La elevación de la concentración de Ca++ mioplásmico
explica la rigidez muscular, la acidosis metabólica y la hipertermia
¿Porqué
se produce esta elevación en los enfermos susceptibles ?
Al parecer
y según han demostrado Nelson y Denborough, el halotano produce un
entrada de calcio en el mioplasma del músculo de los sujetos susceptibles
a la HM. También se ha observado en cerdos susceptibles a la HM una
salida de calcio mitocondrial mucho más elevada que en los animales
normales y, esta salida es amplificada por el halotano.
Los
síntomas de la hipertemia maligna son taquicardia, fiebre (aumento
de la temperatura corporal que puede llegar a los 43º en pocos minutos
o en unas horas), arritmias cardíacas, rigidez muscular, cianosis
y la muerte. La mortalidad asociada a la HM era del 80% si bien ha
sido reducida al 50% mediante tratamientos adecuados Todos los casos
de HM asociados a la administración de fármacos se han desarrollado
durante la anestesia general. No parece haber relación alguna entre
el tipo de intervención quirúrgica y la incidencia de HM. Varios casos
han sido comunicados en pacientes que recibían cuidados odontológicos.
Los
agentes anestésicos asociados con casos de HM son:
-
Succinilcolina (77% de los casos)
- Halotano
(60% de todos los casos)
- Lidocaína
- Mepivacaína
Reconocimiento
de enfermos con riesgo de hipertermia maligna
No hay
preguntas previstas en los cuestionarios de la historia clínica que
se refieran específicamente a la hipertermia maligna. Los enfermos
con antecedentes familiares de HM deberán comunicarlo voluntariamente
al médico en la primera visita. Los enfermos con antecedentes familiares
de HM serán evaluados para determinar su riesgo. Usualmente se determinan
los niveles de creatina-fosfokinasa (CPK) y en caso de encontrarse
esta elevada mediante biopsia del cuadriceps y estudio de la contracción
de la muestra en respuesta al halotano y la cafeína.
Tratamiento
periodontal del enfermo con riesgo de HM
En
caso de un paciente con riesgo de HM, el cirujano periodontal deberá
contactar con el médico de cabecera para discutir con él sobre la
conveniencia de ingresar o no al sujeto en un hospital donde pueda
recurrirse a una unidad de cuidados intensivos o intervenir ambulatoriamente.
En general dosis "normales" de anestésicos locales tipo amida o tipo
ester pueden ser empleados para la anestesia por bloqueo nervioso
o por infiltración. Entre estos agentes se incluyen la cloroprocaina
y la procaína/propoxiprocaína. Pueden incluirse vasoconstrictores
tanto con los esteres como con las amidas para incrementar la duración
de la anestesia. En el caso de que sea necesaria la anestesia general,
está podrá emplearse pero bajo estricto control.
Los
agentes utilizados en sujetos susceptibles a la HM pueden ser:
- Anestésicos
locales de tipo ester o amida
- Diazepam,
midazolam
- Droperidol
- Barbitúricos
(p.ej.tiopental)
- Pancuronio
(como relajante muscular)
El óxido
nitroso, que algunas veces se incluye entre los fármacos "seguros"
debe ser evitado ya que Ellis y col han comunicado un caso de HM con
este gas.
El desarrollo
del dantrolen sódico, un relajante muscular hidantoínico, ha reducido
drásticamente el riesgo y el tratamiento de la hipertermia maligna.
El dantrolen actúa bloqueanto la liberación de calcio del retículo
sarcoplásmico. Se utiliza profilácticamente en enfermos con riesgo
de HM 24 horas antes de la exposición al anestésico en dosis de 4
a 7 mg/kg/día.
Colinesterasa sérica atípica
Los sustratos de esteres de colina, como la succinilcolina, un relajante
muscular despolarizante y algunos anestésicos locales tipo ester, son
hidrolizados en la sangre por la enzima plasmática colinesterasa, producida
por el hígado. Alrededor de 1 entre 2800 personas tiene una colinesterasa
defectuosa, que metaboliza más lentamente las sustancias antes señaladas.
La acumulación de succinilcolina, que se utiliza para facilitar la intubación
en la anestesia general puede ocasionar apnea que puede prolongarse
durante varias horas y requerir una ventilación asistida.
La determinación de una colinesterasa atípica se debe llevar a cabo
en los familiares de todo sujeto que halla mostrado tal anomalía. Ello
se lleva a cabo determinando el índice de dibucaína en el plasma, un
parámetro que indica la velocidad de metabolización de esta sustancia.
Mientras que el índice normal oscila entre 66 y 86 una colinesterasa
atípica dará un valor de 20 o menos unidades. Una colinesterasa atípica
es "una contraindicación relativa" al uso de anéstesicos locales tipo
ester. Estos serán sustituídos por sus homológos de tipo amida que,
al ser metabolizados por el hígado, no pueden acumularse en la sangre.
Metahemoglobinemia
La
metahemoglobinemia es una condición en la cual se desarrolla un estado
cianótico sin que existan anomalías cardíacas o respiratorias. La metahemoglobinemia
puede producirse por problemas congénitos de metabolismo o puede ser
inducida por algunos fármacos.
Dos
anestésicos locales, la articaína y la prilocaína, en dosis altas, pueden
producir metahemoglobinemia. Por lo tanto, la administración de estos
dos anestésicos a sujetos con metahemoglobinemia congénita y otros síndromes
que afectan la capacidad de oxigenación de la sangre debe ser evitada
|
