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NEUROMA DE MORTON
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El neuroma de Morton (también llamado neuroma interdigital o neuroma plantar) es una degene-ración del nervio digital plantar acompañada de una fibrosis perineural. Usualmente se localiza entre el 3º y 4º metatarsiano (75% de los casos)(*), aunque a veces se puede presentar entre el 2º y 3º (17% de los casos). Muy raras veces se presenta en otras posiciones. Es una condición bastante frecuente, siendo su incidencia en las mujeres 6-18 veces mayor que en los hombres. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es mas frecuente entre los 15 y 50 años El origen del neuroma de Morton es la irritación por compresión del nervio interdigital entre las cabezas metatarsianas. Se desarrolla por una dorsiflexión excesiva de los dedos de los pies, muchas veces producidas por los zapatos estrechos o de tacón alto. La teoría biomecánica de esta condición implica la mecánica del pie y del tobillo. Así, los sujetos con músculos sóleo y gastronecmio muy fuertes o que muestran un fuerte pronación del pie pueden compensar este efecto por dorsiflexión de los metatarsianos con la subsiguiente irritación del nervio interdigital. La etiología del neuroma de Morton sigue siendo objeto de controversias. Histológicamente se observan una degeneración perineural, hialinización epineural y endovascular y fibrosis perineural. Sin embargo, no contiene células inflamatorias ni componentes quísticos. Algunos autores consideran el neuroma de Morton como secundario a la formación de una bolsa articular intermetatarsiana distal al ligamento transverso con alteraciones inflamatorias que originan las fibrosis alrededor del nervio (*) . Según Mulder, esta bolsa articular de mayor tamaño sería la responsable del "click" que se oye cuando se presionan los metatarsianos (Signo de Mulder) . Otros autores indican un componente isquémico resultante de la compresión del ligamento metatarsiano transverso El paciente
se queja de un dolor mecánico, similar a una descarga eléctrica
que aumenta por la tarde o de un dolor acentuado después de mantenerse
de pie durante un tiempo. El dolor puede ser más o menos intenso
según el calzado utilizado, y es parcialmente aliviado por un masaje,
lo que obliga al paciente a descalzarse para masajearse (signo del escaparate).
El dolor afecta a la parte delantera del pie correspondiente a los dedos
en contacto con el neuroma. Raras veces se presenta durante la noche.
Algunas actividades como el correr, caminar o bailar ballet pueden aumentar
el riesgo de una dorsiflexión excesiva |
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Exploración Desde el punto de vista clínico, en el 30% de los casos el neuroma de Morton no se observan anormalidades. Al apretar con una mano las cabezas metatarsianas mientras se aplica presión con la otra en el interespacio plantar y dorsal se suele provocar un dolor intenso. También se produce dolor a la presión transversa de la parte delantera del pie (*) (signo de Mulder). A veces, al presionar las cabezas metatarsianas se produce un "click" producido por el movimiento del neuroma en dirección dorsal. El signo de Lasègue correspondiente a los dedos gordos es positivo (hiperextensión de la articulación metacarpofolángea). La dorsiflexión activa o pasiva de los dedos agrava los síntomas. Aunque el
neuroma de Morton puede ser diagnosticado la mayor parte de las veces
a partir de los hallazgos clínicos, el diagnóstico por imagen
puede ser útil cuando se observan síntomas anormales o cuando
se considera un tratamiento quirúrgico. |
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La ultrasonografía permite la detección del neuroma de Morton: muestra una masa redonda hipoecoica, de bordes nítidos, que interrumpe la columna de grasa hiperecoica que existe entre los metatarsianos sin solución de continuidad con la grasa subcutánea (*). Cuando el neuroma se comprime lateralmente, puede extruirse hacia la planta del pie siendo entonces palpable y mostrando el signo ecográfico de Mulder (*) En la resonancia magnética nuclear transversa a través de las cabezas metatarsianas se observa el neuroma de Morton como una masa bulbosa entre dichas cabezas con un intensidad de la señal baja tanto en las imágenes T1 (*) o T2 . Como las lesiones están muy vascularizadas, las imágenes quedan resaltadas cuando se administra un contraste intravenoso de gadolinio. Sin embargo, el uso de estos agentes gadolínicos ha sido asociado al desarrollo de una fibrosis sistémica nefrogénica o dermopatía fibrosante nefropénica, por lo que su uso está siendo cuestionado. No es fácil diferenciar un neuroma de Morton del nervio plantar normal a menos que la lesión sea de > 5 mm. Por el contrario, las lesiones que representan un neuroma verdadero, un nódulo reumatoide o un derrame sinovial producen una señal hiperintensa en T2 El tratamiento conservador consiste en primer lugar en recomendar el uso de un calzado adecuado. Los zapatos deben ser amplios y alcochados en la zona de dedos y los tacones son debe ser mayores de 2.5 cm. Existen en el comercio almohadillas para colocar entre los dedos que evitan el roce de las cabezas metatarsianas y plantillas especiales (*). El tratamiento conservador del neuroma de Morton puede ser exitoso hasta el el 70% de los pacientes. Los tratamientos farmacológicos incluyen la administración local de corticoides y la neurólisis química. La inyección de corticoides de lleva a cavo en la parte dorsal del pie, en línea con las articulaciones metatarsofalángeas. Suele inyectarse 1 ml de solución del corticoide y 2 ml de solución anestésica local. Los anestésicos locales no deben ir asociados a epinefrina ya que este fármaco puede producir necrosis. Debe tenerse cuidado para no inyectar los fármacos en la almohadilla grasa plantar. La inyección de corticoides reduce la inflamación y el dolor, si bien no se recomiendan más de 4 inyecciones. Los efectos secundarios pueden ser entumecimientos de los pies y necrosis plantar La esclerosis del nervio digital (neuroablación o neurólisis química) se lleva a cabo usualmente con alcohol al 4%. Se llevan a cabo varias inyecciones para destruir el nervio periférico a intervalos de 7 a 10 días. El éxito de este tratamiento oscila entre el 60-90% Otro procedimiento utilizado en el tratamiento del neuroma de Morton es la neuroablación criogénica. Se utiliza una sonda de 5.5 mm que se enfría a -70ºC lo que produce la destrucción del tejido nervioso. Con esta técnica se alcanza hasta un 65% de éxitos El tratamiento quirúrgico del neuroma de Morton se lleva a cabo mediante diversos procedimientos, bien por cirugía a cielo abierto bien por métodos endoscópicos. En el primer caso, el abordaje puede ser plantar, mediante una incisión longitudinal centrada sobre el espacio intermetatarsiano, o dorsal, con una incisión del mismo tamaño que se practica entre los metatarsianos a través el ligamento intermetatarsiano transeccionado. Aunque en el primer caso se consigue la exposición directa al nervio, se suele preferir el segundo abordaje que permite al paciente recuperar más rápidamente la capacidad de andar. Una vez decidido el abordaje para el siguiente paso existen varias opciones: una de ellas es sencillamente dividir el ligamento intermetatarsiano para descomprimir el espacio intermetatarsiano, a veces unido a una neurólisis. Al no resecar el nervio, este puede recuperar parcialmente su función, con la ventaja adicional de que son menores las probabilidades de que recurra el neuroma. La segunda opción es llevar a cabo una neurotomía: los partidarios de esta técnica sostienen que la eliminación del tejido patológico es importante para el éxito de la descompresión, mientras que la descompresión tan solo reduce el estrés mecánico de un nervio que no funciona bien. Es importante transeccionar el nervio proximalmente tan lejos como sea posible de la bifurcación. En ambos casos, el porcentaje de éxito es del 80% sin que hayan publicado estudios en los que se comparen ambas opciones.
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En los diez últimos años se ha introducido el método endoscópico de descompresión del nervio común intermetatarsiano (método EDIN - Endoscopic Descompression of the Intermetatarsal Nerve -) Este procedimiento utiliza técnicas endoscópicas poco invasivas que permiten al paciente retornar a sus actividades de la vida diaria mucho más rápidamente que con la cirugia tradicional. El método EDIN es sencillo: después de identificar y marcar la posición de las cabezas metatarsianas 3ª y 4ª se inserta una canula de unos 4 mm a través de una incisión interdigital (*) . Seguidamente se practica una segunda insición en el aspecto plantar del pie para la introducción de un separador. El ligamento intermetatarsiano se identifica y transecciona mediante un endoscopio de 2.4 mm y un bisturí introducidos por la cánula. Todo el procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia local y sedación y no dura más de 20 min, siendo dado de alta el pacientes en dos días, sin la necesidad de escayolas.
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REFERENCIAS
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| Monografía revisada el 15 de Marzo de 2011. Equipo de Redacción de IQB | ||
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