SECCION DE NEUMOLOGÍA
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
 
 

INTRODUCCION

Se define como una infección parenquimatosa pulmonar severa, adquirida después de 48 horas, al menos, de ingreso al hospital, producida por gérmenes patógenos nosocomiales, generalmente resistentes a los antimicrobianos comunes. Los patógenos más comúnes son gérmenes Gram negativos y los Staphyloccus aureus. Se presenta en el 2% de los paciente hospitalizados y cerca del 25% de casos evoluciona en forma severa. Es una de las infecciones hospitalarias más frecuentes, después de las urinarias y, en algunos hospitales, después de las quirúrgicas. En las unidades de cuidados intensivos presenta unas características especiales que la distinguen de la neumonía acontecida en otras áreas del hospital, ya que se desarrolla en pacientes que se encuentran en estado crítico, intubados o afectados por factores que determinan su inmunosupresión. La tasa de mortalidad en sujetos con neumonía nosocomial puede llegar al 50%.

CLASIFICACION

La neumonía nosocomial se clasifica según la procedencia del factor infectante:

Infección endógena primaria: es causada por aspiración de los microorganismos habitualmente presentes en la tráquea o estómago en el momento de la admisión o por la ventilación asistida mecánicamente durante la primera semana de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los gérmenes responsables son por lo general los Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae.

Infección endógena secundaria : es la producida por gérmenes hospitalarios. Aparece después de 8 a 10 días de intubación y se debe a la colonización del árbol respiratorio superior y del tubo digestivo por microorganismos del ambiente hospitalario antes de la invasión de las vías inferiores. El 30% de pacientes intubados adquieren patógenos potenciales a los 3 días y el 70% a los 6 días de ventilación mecánica. Los gérmenes responsables suelen ser Enterobacteriaceae (Enterococcus y P. aeruginosa).

Infecciones exógenas : se deben a brotes epidémicos de la Unidad de Cuidados Intensivos por S. aureus meticilinoresistentes, bacilos gramnegativos y Serratia. Se suele transmitir a través de las manos del personal m médico, por contaminación de los humidificadores y la frecuente manipulación de la vía aérea.

PATOGENIA

En la génesis de la neumonía se reconocen clásicamente tres vías de ingreso: la. inhalación de aerosoles infectados, la contaminación de las inyecciones intravenosas y la diseminación exógena desde un sitio infectado (p.ej. el espacio pleural infectado). Sin embargo, en la neumonía debida a la ventilación mecánica, la vía más común de ingreso es la aspiración de secreciones de la orofaringe o del contenido gastroesofágico e inhalación de aerosoles infectados.

  • Gérmenes de la orofaringe: la aspiración de las secreciones bucales hacia las vías respiratorias altas es el fenómeno desencadenante en la mayoría de los casos de la ventilación mecánica. Normalmente la microflora de la orofaringe está formada principalmente por microorganismos comensales como bacterias anaerobias y estreptococos alfa-hemolíticos, pero cuando los mecanismos de defensa de la orofaringe (lactoferrina, lisozimas, inmunoglobulina A secretoria y eliminación mucociliar) se alteran por estrés, enfermedad o factores mecánicos, favorecen la colonización por microorganismos infectantes. Normalmente la fibronectina celular estimula la unión de los gérmenes gram-positivos a las superficies mucosas de la bucofaringe, pero en pacientes críticamente enfermos se incrementan los niveles de proteasa salival que destruyen la fibronectina y dejan libres los receptores para bacilos gram negativos intestinales, responsables en gran parte de la ventilación mecánica
  • Colonización gástrica: El pH ácido del estómago tiene un efecto bactericida sobre los microorganismos deglutidos con los alimentos o con la saliva, manteniendo un ambiente estéril en la parte superior del tubo digestivo. Cuando se suprime la acidez gástrica (antiácidos, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de hidrogeno o alimentación por sonda gástrica), los gérmenes deglutidos pueden persistir y colonizar el contenido gástrico y provocar una siembra pulmonar por regurgitación o traslocación.
  • Inspiración de aire contaminado: se produce como consecuencia de la contaminación del equipo de inhaloterapia (bacilos gram-negativos colonizados desde la región bucofaríngea), colonización por gérmenes en el trayecto de los tubos equipo de respiración asistida o por contaminación de su cascada.

Factores de Riesgo

Se han identificado varios factores de riesgo, que dependen tanto del paciente como del medio en el que se encuentran expuestos. En los recién nacidos, los factores que más se asocian son el menor peso al nacimiento y la edad gestacional, la intubación en la sala de partos, la ventilación mecánica y la existencia de distrés respiratorio e hiperbilirrubinemia.
En niños mayores y adultos destacan la alcalinización gástrica, la administración previa de antibióticos, la intubación nasal, los sondajes nasogástricos, la malnutrición, circuitos del respirador, y la hiperdistensión gástrica.

En los pacientes inmunodeprimidos < 1000 neutrófilos/mm3 o bajo tratamiento con corticoides son frecuentes las neumonías por Aspergillus o Candida

DIAGNÓSTICO

Entre los criterios clínicos más utilizados (*) se incluyen: la presencia de fiebre > 38.3ºC o hipotermia < 36ºC, Leucocitosis > 12.000/mm3 o leucopenia < 4.000/mm3, crepitantes y tos húmeda o expectoración purulenta. Radiológicamente se observan infiltrados nuevos y persistentes. En los pacientes no ventilados, el diagnóstico suele der fácil, pero en los pacientes ventilados mecánicamente y bajo tratamiento antibiótico los signos pueden ser debidos a otras causas o enmascarados por la medicación. Por otra parte, muchas otras condiciones como la atelectasia, la embolia pulmonar, la insuficiencia cardíaca congestiva o el cáncer producen infiltrados similares en las radiografías de tórax.

 

REFERENCIAS

  • Nagata E, Brito AS, Matsuo T. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit: incidence and risk factors. Am J Infect Control 2002 Feb; 30(1): 26-31.
  • American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171:388-416
  • Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the healthcare infection control practices advisory committee. MMWR 2004; 53(No. RR-3):1-36
   

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