SINDROME DE CRIGLER-NAJJAR

DESCRIPCION

El síndrome de Crigler-Najjar, del que existen dos tipos denominados CN-I y CN-II se caracterizan por una hiperbilirrunemia no conjugada muy importante debida a un defecto congénito del complejo UGT1, gen que codifica las UDP-glucuronosiltransferasas, enzimas entre las que se encuentra la que conjuga la bilurrubina.

Tipo I: en el síndrome de Crigler-Najjar tipo I, la hiperbilirrubidemia no conjugada alcanza cifras de 20 a 45 mg/dl. Aparece en el período neonatal y persiste durante toda la vida. Los demás parámetros de la función hepática (transaminasas y fosfatasa alcalina) son normales y no hay señales de hemolisis. La histología hepática es normal, si bien se observan ocasionalmente inclusiones de bilirrubina en los canalículos.

Los glucurónicos de bilirrubina estás prácticamente ausentes en una bilis incolora y no se detecta la expresión del gen UGT1A1. En ausencia de glucuronación la bilirrubina se acumula en el plasma, del cual es eliminada lentamente por otros mecanismos incluyendo su difusión al intestino delgado.

Descrita por primera vez en 1925, esta enfermedad es bastante rara, estimándose una prevalencia de 0.6 a 1 por millón. La frecuencia de pacientes dentro de grupos socioeconómicos aislados sugiere que puede tratarse de un desórden hereditario autosómico recesivo. Los pacientes con este tipo de síndrome exhiben defectos en la conjugación de otras sustancias y no sólo de la bilirrubina. Se han identificado más de 30 mutaciones del gen UGT1A1, incluyendo delecciones, alteraciones en los intrones, desplazamientos de cuadro y otro tipo de mutaciones

Antes de la llegada de la foroterapia, muchos de los niños afectados de síndrome Crigler-Najjar morían en la infancia debido a una encefalopatía por bilirrubina (querníctero). Los pocos que llegaban a la edad adulta mostraban deterioro neurológico. En todos los casos, en ausencia de una transplante de hígado, la muerte sobrevenía por encefalopatía. Actualmente se consigue una buena superviviencia con una situación neurológica normal siempre y cuando se cumplan las tres siguientes premisas

• a) Aproximadamente 12h/d de fototerapia desde el nacimiento y a lo largo de toda la infancia con una transfusión de intercambio inmediatamente después del nacimiento. La fototerapia hace que la bilirrubina sea se isomerizada en la piel y sea movilizada hacia el plasma siendo posteriormente eliminada. La luz entre 400 y 800 nm es la más eficaz para esta finalidad (*)
• b) el uso de protoporfirina estannosa para paliar episodios transitorios de hiperbilirrubidemia
• c) el transplante de hígado antes de que comienze el deterioro neurológico

Tipo II: la hiperbilirrubidemia es algo menor que en el caso anterior alcanzando valores usualmente menores de 20 mg/dl y también están ausentes otras manifestaciones sobre las pruebas hepáticas usuales. Sin embargo, a partir de 1962 el tipo II fué reconocido como una entidad diferente del tipo I por varios motivos:

• a) la hiperbilirrubidemia es menor (entre 6 y 25 mg/dl)
• b) en consecuencia, la incidencia de querníctero es menor
• c) la bilis se encuentra muy coloreada y se encuentra glucurónidos de bilirrubina, sobre todo los monoglucurónidos
• d) se observa actividad de la UGT1A1 en el hígado
• e) aunque se produce sobre todo en la infancia en muchos casos solo es detectada mucho más tarde

Como en el caso del tipo I se observan alteraciones en la conjugación de otros productos como los salicilatos, pero en muchos casos, solo es afectada la conjugación de la bilirrubina.

La mayor diferencia entre los tipos I y II estriba en que la inducción enzimática con fenobarbital reduce en un 25% la hiperbilirrubidemia en los pacientes cob síndrorme CN de tipo II mientras que no afecta a los tipo I. Por estos motivos, se recomienda el tratamiento con fenobarbital que aún no llegan a normalizar los niveles de bilrrubina los reducen de forma significativa, disminuyendo la incidencia de quernícero.

También en este caso se han detectado mutaciones en el complejo UGT1, siendo su característica común que codifican una bilirrubin-UDP-glucuronosiltransferasa con una débil actividad enzimática.

Deben distinguirse los síndromes de Crigler-Najjar de tipo I y II de otro síndrome muy parecido de hiperbilirrubidemia denominado síndrome de Gilbert

REFERENCIAS

• Carriel Mancilla J, Castañares Perdigón A.[Indirect hyperbilirubinemia of genetic origin: Case report of Crigler-Najjar syndrome type II].Arch Argent Pediatr. 2010 Aug;108(4):e100-4.
• Lodoso Torrecilla B, Palomo Atance E, Camarena Grande C, Díaz Fernández MC, Hierro Llanillo L, De la Vega Bueno A, Frauca Remacha E, Muñoz Bartolo G, Jara Vega PCrigler-Najjar syndrome: diagnosis and treatment. An Pediatr (Barc). 2006 Jul;65(1):73-8.
• Yilmaz S, Dursun M, Canoruç F, Kidir V, Bestas R. Fenofibrate treatment in two adults with Crigler-Najjar syndrome type II.Turk J Gastroenterol. 2006 Mar;17(1):62-5.
• Iolascon A, Meloni A, Coppola B, Rosatelli MC. Crigler-Najjar syndrome type II resulting from three different mutations in the bilirubin uridine 5'-diphosphate-glucuronosyltransferase (UGT1A1) gene. J Med Genet. 2000 Sep;37(9):712-3