INTRODUCCION

En mayo del 2008, en un número monográfico de la revista Journal of Diabetes Science and Technology aparecieron una serie de algoritmos computarizados para asistir al control glucémico tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios.

Food Maths es el nombre elegido por los desarrolladores de un programa para calcular las dosis de insulina necesarias para mantener unos niveles de glucemia fisiológicamente aceptables que minimicen los efectos a largo plazo de la diabetes. Además, esta herramienta se utilizará para comparar la homogeneidad de la dieta de dos poblaciones de pacientes a los que administraremos Glucophyton o placebo para comprobar que el Glucophyton reduce la hemoglobina glicosilada.

Para el desarrollo de esta herramienta, se han tenido en cuenta:

Parámetros del paciente:

a) Indice de masa corporal (IMC): se obtiene mediante la fórmula IMC = peso (kg)/ (estatura² en metros)

Se utilizará para ajustar las necesidades de calorías en función de que el sujeto sea normal, obeso y delgado.

b) Metabolismo basal (MB):

Se utilizan las formulas:

• Mujeres: 655 + ( 9.6 x P en kg)) + ( 1.8 x Estatura en cm) - ( 4.7 x edad en años)
• Hombres: 66 + ( 13.7 x P en kg) + ( 5 x Estatura en cm ) - ( 6.8 x edad en años)

c) Necesidades de calorías (QC):

Se utilizan las fórmulas:

18-30 años; Hombres: QC = 15,3 MB + 679; Mujeres: QC = 14,7 MB + 496 
30-60 años; QC = 11,6 MC + 879; Mujeres: QC = 8,7 MB + 829 
> 60 años; Hombres QC = 13,5 MB + 487; Mujeres QC = 10,5 MB + 596 

• Si IMC > 25 multiplica QC x 0.95
• Si IMC <18 multiplicar QC x 1.05

d) Capacidad del paciente para producir insulina (Ipac):

Según se ha comprobado en el Joslin Medalist Study, el páncreas de algunos diabéticos de tipo I, incluso después de 50 años de diabetes, es capaz de producir alguna cantidad de insulina. Por lo tanto, para calcular las necesidades de insulina exógena es necesario conocer la capacidad residual del páncreas para producir insulina. La insulina endógena se calcula a partir de la determinación del péptido C, teniendo en que cuenta que son equimolares, es decir que una molécula de péptido C general una molécula de insulina.

e) Determinación de la presencia de anticuerpos o cálculo de la insulina reactiva (Ireac):

Anti-GAD, Anti-IA2, Anti-Insulin; Insulin Antibodies): Permite calcular cuanta de la insulina producida puede ser antagonizada por lo anticuerpos antinsulínicos y cuanta insulina exógena puede ser destruída. La diferencia será la insulina capaz de utilizar la glucosa periférica. La insulina inmunoreactiva (Ireac) oscila entre 6 and 4374 mU/ml, con un valor medio def 392 mU/ml.

f) Sensibilidad a la insulina (ISI):

Este parámetro permite determinar cuanta glucosa puede ser metabolizada por cada unidad de insulina presente en el plasma. Se utiliza la fórmula:

ISI = exp[3.29 - 0.25 x ln(I0) - 0.22 x ln(IMC) - 0.28 x ln(TG)]

• I₀ = insulina en ayunas
• IMC = indice de masa corporal
• TG = triglicéridos

g) Ratio hidrato de carbono/insulina (Rgi)

Este parámetro permite calcular para cada paciente cuantas unidades de insulina periférica son necesarias para metabolizar 1 g de hidratos de carbono. Se calcula a partir de la glucosa e insulina en ayunas. Una forma abreviada para calcular la Rgi es utilizar la regla de 500.

Así, en los obesos, una unidad de insulina solo puede metabolizar 5 gramos de HC mientras que una persona delgada puede metabolizar hasta 20 gramos.

g) Práctica de ejercicio físico (QEF)

Mediante las tablas de ejercicios, el IMC y el tiempo del ejercicio se calculan las calorías gastadas QEF). Estas calorías se añaden a QC.

Calorías totales QT = QC + QEF

PARAMETROS DE LA DIETA

a) Distribución de los alimentos de la dieta (en gramos)

• Hidratos de carbono = 0.4 QC/4 y si hay ejercicio físico 0.4QT
• Proteínas= 0.3 QC/4 y si hay ejercicio físico 0.3QT
• Lípidos = 0.27 QC/9 y si hay ejercicio físico 0.27QT
• Fibras = 0.03 QC/4 y y si hay ejercicio físico 0.03QT

a) Índice glucémico: revela el potencial de los carbohidratos de la dieta para producir un pico de glucosa postprandial. La glucosa se toma como 100 y los alimentos de clasifican de acuerdo con su índice de glucemia como IG alto (más de 60), medio (entre 30 y 60) y bajo (menos de 30). El cálculo del índice glucémico de una comida permite determinar la cuantía y el tiempo de aparición del pico de glucosa post-prandial. Los índices glucémicos de los ingredientes individuales es un parámetro más, mientras que el índice glucémico de un plato, menú y día es calculado por el programa

b) Carga glucémica: es el producto del porcentaje de hidratos de carbono presentes en un alimento por el índice glucémico del mismo. Permite calcular el número de unidades de insulina capaces de neutralizar la glucosa generada por el alimento

CALCULOS

Requerimientos de Insulina diarios totales:

Unidades totales de insulina = cantidad de hidratos de carbono X Rgi

Necesidades teóricas de Insulina exógena total (Unidades):

Unidades totales de insulina exógena: Unidades totales de insulina + Insulina inmunoreactiva - Ipac

Necesidades reales de insulina exógena (Unidades)

Unidades diarias de Insulina exógena: necesidades teóricas de insulina x ISI

1.- A partir de los parámetros del paciente se calcularán las dosis de insulina glargina capaces de mantener una insulinemia similar a la que tienen los sujetos normales entre comidas. La insulina glargina tiene la ventaja de mantener en el "steady state" (al cabo de 2 o 3 días) un perfil plasmático prácticamente plano. Este dato se suele obtener experimentalmente (no he podido averiguar todavía si se puede aplicar una fórmula matemática).

2.- Existen listas de numerosos ingredientes con sus correspondientes indices glucémicos obtenidos mediante estudios clínicos. Los índices de glucemia de platos preparados son muchos menos, entre otras razones por el número prácticamente infinito de recetas de platos existentes.

3.- Aunque el índice glucémico de un alimento complejo o de un plato preparado a partir de una receta solo se puede determinar con exactitud en un estudio clínico, algunos autores admiten que una aproximación aceptable para el cálculo del índice glucémico de un plato o incluso de un menú, es la suma de los índices glucémicos de cada uno de los ingredientes multiplicado por el porcentaje de hidratos de carbono que contiene dicho ingrediente en el plato o menú:

Indice glucémico de un plato = (IG Ao x %Ao) + (IC A1 x %A1) + (IG A2 x %A2) +...

siendo %Ao1 = [Carbohidratos del ingrediente Ao/Carbohidratos totales del plato] x100

Evidentemente, en el cálculo del índice glucémico de una receta solo participan los alimentos que contienen hidratos de carbono.

3.- Para "neutralizar" la subida de glucosa post-prandial se tomarán los valores de los carbohidratos totales de la comida y se comparará con la carga glucémica. En función del valor obtenido se sugerirá al paciente que se inyecte insulina lispro (comienzo a los 5 minutos, maximo a las 2 horas) o insulina regular (comienzo a los 30 minutos, máximo a las 3-4 horas)

REFERENCIAS

• Keenan HA, Sun JK, Levine J, Doria A, Aiello LP, Eisenbarth G, Bonner-Weir S, King GL Residual insulin production and pancreatic ß-cell turnover after 50 years of diabetes: Joslin Medalist Study. Diabetes. 2010 Nov;59(11):2846-5
• Almeida CA, Pinho AP, Ricco RG, Pepato MT, Brunetti IL. Determination of glycemia and insulinemia and the homeostasis model assessment (HOMA) in schoolchildren and adolescents with normal body mass index. J Pediatr (Rio J). 2008 Mar-Apr;84(2):136-40. Epub 2008 Mar 18.
• Bergenstal RM, Johnson M, Powers MA, Wynne A, Vlajnic A, Hollander P, Rendell M. Adjust to target in type 2 diabetes: comparison of a simple algorithm with carbohydrate counting for adjustment of mealtime insulin glulisine. Diabetes Care. 2008 Jul;31(7):1305-10. Epub 2008 Mar 25