ESCLEROSIS MULTIPLE
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DISFUNCIÓN URINARIA Estrategias de tratamiento basadas en la evidencia para la disfunción urinaria en la esclerosis múltiple (Traducción de la guía del Consejo de Esclerosis Múltiple para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínicas) |
Las organizaciones profesionales de todos los sectores de la comunidad sanitaria han adoptado el desarrollo, uso y evaluación de guías prácticas mediante las cuales se estudian y adaptan la evidencia empírica y la opinión de los expertos. Por regla general, los objetivos de estas guías prácticas son la reducción de los cuidados no apropiados y la mejora de la salud de los pacientes, disminuyendo los costes de la prestación sanitaria, mejorando el control de la calidad y la educación médica. Su beneficio estriba en documentar la opinión de los expertos clínicos, documentar la investigación clínica y evaluar la significancia clínica de algunos hallazgos clínicos conflictivos. Muchas organizaciones sanitarias públicas y privadas están implicadas en el desarrollo de guías prácticas, y la elección de los tópicos y de las metodologías es muy diversa. Esta elección depende de los intereses prácticos de cada organización, de la disponibilidad de evidencias empíricas y, también en gran medida, de los recursos disponibles de la organización para el desarrolllo de dichas guías. En la medida de lo posible, las guías de práctica clínica están basadas en la evidencia empírica y en estos casos, las recomendaciones se puntúan en función de la calidad de la evidencia. Sin embargo, la opinión de los expertos sigue siendo una parte integrante del desarrollo de estas guías "dado que en la mayoría de las prácticas clínicas no se dispone de una evidencia científicamente fiable" (Woolf, 1992) Tengo la satisfacción de presentar a la comunidad médica estas guías de práctica clínica sobre la disfunción urinaria en la esclerosis múltiple. Esta guía y otras desarrolladas por el Consejo de Esclerosis Múltiple para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica ("Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines") reflejan tanto las publicaciones sobre este tema como la opinión experta de los miembros del panel. Esta opinión, a su vez se apoya en un consenso de expertos de una amplia gama de clínicos especialistas en la esclerosis múltiple. Estas guías han sido redactadas para los profesionales de la salud con objeto de asistirles en su toma de decisiones. Pronto habrá una guía disponible para el consumidor. Anticipamos que ambos documentos serán de utilidad tanto para los profesionales como para los pacientes cuando discutan sobre la esclerosis múltiple y las decisiones de tratamiento. También esperamos que estas publicaciones sean de utilidad a los individuos y organizaciones que asignan los recursos sanitarios. Las personas con esclerosis múltiple proceden de todos los estilos de vida y viven con un alto grado de discapacidad. Su cuidado está en manos de muchos tipos de profesionales de la salud en una amplia variedad de circunstancias. Por este motivo, las guías han sido desarrolladas para una amplia gama de pacientes, clínicos y medios. La adaptabilidad ha sido uno de los principios directores en el desarrollo de las guías del Consejo cuyos miembros representan la mayoría de los grupos relacionados con la esclerosis múltiple. De igual forma, los miembros del Panel de Desarrollo de las Guías reflejan la diversidad de los profesionales y consumidores involucrados en la esclerosis múltiple. Estas guías serán beneficiosas sólo si se estudian, usan, evalúan y actualizan. El Consejo acepta la responsabilidad de asegurar el valor actual y futuro de estas guías como una parte de sus actividades en curso. Sin embargo, solo tendremos éxito en este esfuerzo con la participación de Ud, el profesional de la salud que utilizará este documento. Esperamos sus comentarios sobre estas guías. Agradecemos a los " Paralyzed Veterans of America" (PAV) por el aceptar y apoyar los miembros de las 22 organizaciones que constituyen el Consejo. La preocupación de los PAV por el bienestar de las personas con esclerosis múltiple y su inversión en recursos para asegurar unos cuidados apropìados para cada persona con esclerosis múltiple es un ejemplo para todos nosotros. Deborah
M. Miller, PhD, LISW EL CONSEJO SOBRE ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM) Dos organizaciones distintas unieron en 1997 sus esfuerzos para la creación del Consejo de Esclerosis Múltiple para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínicas (Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines). El primero de estos esfuerzos cristalizó en 1995, cuando la Academia Americana de Neurología, el Consorcio de Centros de Esclerosis Múltiple y la Sociedad Nacional para la Esclerosis Múltiple establecieron un grupo colaborador entre organizaciones en estrategias para el tratamiento de la esclerosis múltiple (Collaborative Group for Multiple Sclerosis Management Strategies) (CGMSMS). El término estrategias de tratamiento fue utilizado en esta colaboración debido al hecho de que el desarrollo de las recomendaciones dependería en gran medida del consenso de expertos, si bien estaría fundamentado en toda la evidencia empírica disponible. En este mismo año, el CGMSMS organizó un comité de dirección que estableció los criterios para la selección de tópicos y para el desarrollo de una estrategia de tratamiento y así como la formación de dos paneles de expertos para el desarrollo de estrategias de tratamiento en dos temas, fatiga y disfunción urinaria. El segundo esfuerzo fue iniciado por la asociación " Paralyzed Veterans of America" (PVA). Para ser más útil al aproximadamente 25% de los miembros de la PVA que padecen esclerosis múltiple, la organización tomó la decisión a nivel de junta directiva de dedicar los recursos necesarios para el desarrollo de guías prácticas para la esclerosis múltiple. Este soporte paralelo de la PVA ha estado apoyando la comunidad con lesiones medulares desde 1995 a través del Consorcio de Medicina de la Médula Espinal (Spinal Cord Medicine Consortium). Al proporcionar estos recursos, la PVA aseguró que su única influencia sobre las recomendaciones generadas en las guías sobre la esclerosis múltiple dependería del voto de un solo miembro en el Consejo. En 1997 ambos esfuerzos se integraron en uno sólo, estableciéndose el Consejo de Esclerosis Múltiple para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínicas. Esta fusión permitió que un mayor número de organizaciones participaran en el proyecto y que se estableciera un calendario más ambicioso para la producción de las guías. El Consejo de Esclerosis Múltiple para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica consta de 22 representantes de organizaciones clave en la EM tanto de profesionales como de consumidores. Se trata de un grupo multidisciplinario que incluye civiles y militares con experiencia en organizaciones de tratamiento y sociedades médicas de pago así como con experiencia académica y práctica, tanto a nivel individual como en grupo. Cada organización miembro es responsable de facilitar lo siguiente:
Además, cada miembro del Consejo participa en uno de tres subcomités notificadores: uno para le revisión científica y metodológica (Methodological and Scientific Review Advisory Subcommittee), otro para la selección de temas y reclutado de expertos (Topic Selection and Panel Recruitment Advisory Subcommittee) y finalmente otro para revisión final, difusión y evaluación de los resultados (Peer Review, Dissemination, and Outcomes Evaluation Advisory Subcommittee). La preparación las guías individuales es realizada por un Panel de Desarrollo de Guías compuesto por expertos multidisciplinarios sobre el tema. Desarrollo de la Guía sobre la Disfunción Urinaria El panel de desarrollo de la Guía sobre Disfunción Urinaria siguió un proceso que integra las metodologías generales del CGMSMSD. La primera fase del proyecto fue el establecimiento de los parámetros de la guía. El ámbito para la guía fue establecido cuando el panel desarrolló un diagrama causa-efecto que permitió identificar la amplia lista de factores que pueden tener un impacto positivo o negativo sobre la condición fijada (ver figura 1). Esta técnica, tomada de la literatura sobre la mejora continua de la calidad, ayudó al panel de desarrollo a especificar el ámbito de cobertura de los cuidados para su inclusión en la guía. El paso siguiente fue especificar los resultados directos, subrogados o intermedios, tanto negativos como positivos, que eran de esperar. Con esta información, el panel de desarrollo de la guía construyó un proto-algoritmo del proceso de tratamiento que, según su experta opinión, obtendría un máximo de resultados positivos, minimizando los negativos. La estrategia para la revisión bibliográfica fue seguidamente establecida por el panel y por expertos en la revisión de la literatura médica, extracción y síntesis de los datos. Los artículos de investigación potencialmente relevantes fueron obtenidos por medio de búsquedas electrónicas, revisiones y referencias bibliográficas y recomendaciones de los expertos. Una vez identificados, estos artículos fueron organizados según su nivel de evidencia. Los niveles de evidencia y la fuerza de las recomendaciones utilizados en este proceso se listan en la tabla I. Todos los miembros del panel estudiaron todos los artículos relevantes. El proceso de redacción de la guía tuvo lugar cuando el panel expandió el proto-algoritmo con sus anotaciones de soporte, todas ellas basadas en la literatura disponible. Este proceso necesitó de varias iteraciones entre el panel de desarrollo de la guía y los estudiosos de la metodología del proceso. En la segunda fase del proceso de desarrollo los miembros del panel identificaron los aspectos de los cuidados que habían recomendado sobre la base de su experiencia aunque no estuvieran soportados por una investigación empírica Esta documentación de la opinión de los expertos del panel fue el primer paso en el proceso de consenso entre expertos. El segundo paso fue la presentación de esta opinión en una conferencia de consenso que tuvo lugar en la Reunión Anual del Consortium of Multiple Sclerosis Centers en Calgary, Alberta, Canada. En esta conferencia participaron un total de 152 especialistas en esclerosis múltiple. De estos, el 21% eran médicos, el 44% enfermeras, el 10% profesionales de la salud mental, 14% fisioterapeutas expertos en rehabilitación y el 11% otros profesionales. Solo las recomendaciones aprobadas por el 90% de los participantes fueron retenidas. El último paso en el proceso de consenso consistió en la revisión del documento por los 22 miembros del Consejo de Esclerosis Múltiple para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínicas y por hasta tres expertos adicionales de cada una de las organizaciones miembro. La aprobación de la guía fue llevada a cabo por cada organización del Consejo de Esclerosis Múltiple para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínicas de acuerdo con su reglamentación. La difusión de la guía se llevará a cabo a través de las organizaciones miembro y de otras sociedades clave. La evaluación de la guía es responsabilidad del Consejo de Esclerosis Múltiple para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínicas quién considerará su utilidad, impacto sobre los resultados clínicos y necesidad de su revisión cuando aparezca nueva información Metodología de la revisión de la literatura. La revisión bibliográfica fue llevada a cabo teniendo en cuenta las dimensiones de la disfunción urinaria identificada en el diagrama de causa-efecto (ver figura 1) y las posibilidades de evaluación y tratamiento identificadas en el proto-algoritmo. Esta revisión encontró 273 abstractos potencialmente relevantes publicados entre 1985 y 1996, abstractos que fueron revisados por todos los miembros del comité. Se obtuvieron los artículos completos de aquellos abstractos seleccionados por el 70% de los miembros del comité. Estos artículos fueron subsiguientemente asignados a los miembros individuales del comité para su estudio en profundidad en función de su experiencia en cada área. En el proceso de revisión de cada artículo, las citas importantes fueron referenciadas por si hubieran sido descartadas en la búsqueda inicial o publicadas antes de 1985. Los miembros del Comité puntuaron cada artículo cumplimentando un formulario estándar, en el que se evaluaba el tipo de estudio, los criterios de inclusión y de exclusión, la metodología, los resultados, los métodos estadísticos y la relevancia del mismo. Estos formularios fueron revisados por el comité para asegurar su exactitud y grado de cumplimentado. Sólo los estudios de un mérito suficiente (aquellos con más de 18 de los 26 puntos posibles) fueron incluidos en las recomendaciones. Un pequeño número de artículos que no cumplían estos requisitos fueron no obstante incluidos por referirse a algún punto en particular. Sin embargo, estos artículos no fueron empleados en el desarrollo de las recomendaciones por no suministrar un nivel suficiente de evidencia. Una vez finalizada la revisión bibliográfica, los artículos que consiguieron una puntuación de 18 o más puntos fueron clasificados de acuerdo con su nivel de evidencia (tabla I). Aunque el nivel de evidencia suministrado por un estudio fue un importante determinante en el desarrollo de los algoritmos, muchos aspectos de las recomendaciones no alcanzaron el nivel II de significancia (recomendaciones de clase A). Por lo tanto, muchas de las recomendaciones están fundamentadas sobre unos pocos artículos de revisión de la metodología, la experiencia de los miembros del comité y los resultados de la conferencias de consenso realizada en septiembre de 1997 en Calgary. La disfunción de la vejiga de la orina está presente en la mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple (Goldstein y col., 1982) y en muchos casos contribuye significativamente a su discapacidad. Frecuentemente los síntomas urinarios son ignorados o minimizados, a pesar de que un tratamiento apropiado suele conducir a resultados satisfactorios. Dado el gran número y la diversidad de los factores que pueden contribuir potencialmente a la presencia de una disfunción urinaria y a síntomas de la vejiga (figura 1), las estrategias de tratamiento deben ser igualmente multifacéticas y multidisciplinarias. Para minimizar su complejidad, estas estrategias deben se aplicadas sistemática y secuencialmente. La presente guía ofrece una vía secuencial para el tratamiento de la disfunción de la vejiga en la consulta o en la clínica. Está destinada a complementar la evaluación neurológica estándar y a presuponer previamente la exclusión de una patología pélvica coexistente. No se ha intentado abordar temas más complejos como los de otras infecciones sobreañadidas o los de técnicas mecánicas o quirúrgicas de diversión, ni tampoco el tema de las complicaciones del tracto urinario superior, ya que en general, estos casos son remitidos a otras consultas, en particular a los especialistas en urología. Los algoritmos deben considerarse en conjunto, representando la multiplicidad de posibilidades de tratamiento que se solapan entre sí. Una recomendación en sí, no debe excluir la consideración de otros factores. La guía consiste en recomendaciones, no en reglas, de modo que no pretende ser universalmente aplicable. Objetivos de las recomendaciones Los objetivos de las recomendaciones son:
Resultados deseables Los resultados deseables varían según el individuo y deben ser determinados en cada caso. Algunos de los posibles resultados incluyen los siguientes:
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ALGORITMO A: INFECCION DE LA VEJIGA URINARIA. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO A1. Síntomas en el trato urinario (TU): Pueden ser alguno o todos de los siguientes:
A2. Pruebas para determinar la presencia de infección
(Evidencia científica: 2 estudios de nivel I; tipo de recomendación A) Los análisis microscópicos de orina siguen siendo la referencia para la determinación de una infección urinaria. El uso de tiras reactivas es rápido, conveniente y útil para su uso en casa, aunque es un método menos fiable que el análisis de orina por microscopía (Anderson, Chambers, y Johnson, 1993; Tuel y col.1990). Además, las pruebas con tiras reactivas pueden no ser aplicables a sujetos con infecciones reiteradas, colonización bacteriana y catéteres implantados (consenso de expertos) A3. Resultados (Consenso de expertos) Un resultado negativo llevará al profesional al algoritmo B. El tratamiento puede iniciarse antes de disponer de los resultados del cultivo y del antibiograma. A4. Tratatamiento (Evidencia científica: un estudio de nivel I; un estudio de nivel II, dos estudios de niveles IV/V; tipo de recomendación A) Las opciones de tratamiento empírico incluyen la dosis única o los tratamientos de una duración de 3 a 7 días. Una dosis única de un antibiótico (por ejemplo trimetoprim/sulfametoxazol) puede ser eficaz en una infección aislada, no asociada a fiebre o a dolor en el costado. Sin embargo, el porcentaje de recaídas es menor con tratamientos de 3 a 7 días. Con algunos antibióticos como ciprofloxacino, 3 días de tratamiento pueden ser suficientes. Si se trata de una infección recurrente o si hay fiebre, se recomienda un tratamiento antibiótico de 7 a 14 días. En los sujetos con cateterismo intermitente o catéteres implantados en los que no haya cambios sustanciales en los síntomas, el tratamiento puede ser retrasado si no hay cambios en su estado neurológico basal, fiebre o dolor en el costado (Osterberg y col., 1990; Stapleton y col., 1990; Kunin, 1987; Cardenas y Hooton, 1995) A5. Los síntomas desaparecen (Consenso de expertos) Si los síntomas desaparecen con el tratamiento empírico y previamente ha habido pocas o ninguna infección sintomática, no se requieren más intervenciones. A6. Primera presentación o presentaciones infrecuentes (Evidencia científica: dos estudios de nivel IV/V; tipo de recomendación C) Todos los varones son considerados como sujetos con infecciones complicadas del tracto urinario. En las mujeres, se consideran como recurrentes las infecciones que se presentan al menos tres veces al año. Una o dos infecciones al año se consideran como infrecuentes (Kunin, 1987; Rubin y col., 1992). En los casos de infecciones frecuentes, se recomiendan estudios con imágenes del tracto urinario. A7. Fin Para la primera presentación o para infecciones infrecuentes no son necesarias ulteriores intervenciones. A8. Urocultivo y pruebas de sensibilidad (antibiograma) (Consenso de expertos) Si los síntomas persisten, se debe enviar una muestra de orina para su cultivo y antibiograma. Si no hay un crecimiento bacteriano significativo, deben considerarse otras causas (algoritmo B). Un cultivo positivo indica el comienzo de un tratamiento específico. A9. Tratamiento. (Evidencia científica: un estudio de nivel I y un estudio de nivel IV/V; tipo de recomendación A) Si el urocultivo y el antibiograma indican un tratamiento específico, se requiere por regla general un tratamiento de 7 a 14 días. (Osterberg y col., 1990; Kunin, 1987) A10. Los síntomas desaparecen (Consenso de expertos) Si los síntomas desaparecen no se requieren más intervenciones. Si los síntomas no se resuelven, debe evaluarse el volumen residual post-micción (VR) A11. Fin A12. Chequear VR (Consenso de expertos) Un volumen residual elevado es un factor usual en la disfunción urológica de la esclerosis múltiple. El volumen residual post-micción puede ser determinado utilizando un catéter rígido o por ultrasonografía. A13. Volumen residual aceptable (Consenso de expertos) El valor aceptable para el VR es de menos de 100 ml. Si el VR no es aceptable, ir al algoritmo B7. A14. Estudios con imágenes: ultrasonografía o pielografía intravenosa (PIV) (Evidencia científica: dos estudios de nivel V; tipo de recomendación C; también consenso de expertos) Si el paciente ha presentado frecuentes recaídas o infecciones o si los síntomas no desaparecen con antibióticos específicos (A9), deben considerarse anormalidades subyacentes estructurales del tracto urinario. La literatura relacionada con la utilidad del uso de imágenes del tracto urinario en la esclerosis múltiple describe una pequeña serie de casos. La prevalencia observada de anormalidades del tracto urinario superior es del 3% al 21% de los sujetos. En 1992, la recomendación adoptada en el caso de lesión espinal por el Instituto Nacional para la Investigación de la Discapacidad y Rehabilitación (National Institute on Disability and Rehabilitation Research) fue que "después de un episodio reciente de infección febril del tracto urinario, se deben evaluar los posibles factores contribuyentes previos. Se debe evaluar el tracto urinario superior (estudios con imágenes) para identificar posibles anormalidades". La selección de la modalidad del estudio (ultrasonidos frente a PIV) dependerá de los recursos locales y de las preferencias personales (Sliwa y col., 1996; Porru y col., 1997) A15. Hallazgos (Consenso de expertos) Si la imágenes no muestran alguna anomalía del tracto urinario, deberán considerarse otros orígenes de los síntomas (Algoritmo B7). Si se encuentra alguna anormalidad significativa, el paciente se referirá al urólogo. A16. Consulta urológica (Consenso de expertos) El paciente debe ser enviado al urólogo para un diagnóstico y tratamiento ulteriores. A17. Ir a B7. (Consenso de expertos) Desplazarse a la sección de urodinámica del Algoritmo B. |
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ALGORITMO
B: DISFUNCIÓN DE LA EVACUACION. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
B1. Síntomas en el tracto urinario (veáse A1) B2 Volumen residual post-evacuación (consenso de expertos) El VR puede ser determinado utilizando un catéter rígido o ultrasonografía. B3 El VR es aceptable (Consenso de expertos) Un valor aceptable para el VR es menos de 100 ml. Si el VR no es aceptable, ir a B7. B4. Anticolinérgicos (Consenso de expertos) Con un VR <100 ml, puede ser apropiada la administración de un anticolinérgico sistémico. B5. Los síntomas desaparecen (Evidencia científica: un estudio de nivel IV; tipo de recomendación C) El sujeto consigue vaciar la vejiga confortablemente con una urgencia normal y sin experimentar frecuencia, urgencia o incontinencia (Betts, D'Mellow y Fowler, 1993) B6. Fin Si los síntomas se resuelven, no son necesarias otras intervenciones. B7. Urodinámica con o sin imágenes (Evidencia científica: un estudio de nivel IV, 5 estudios de nivel V; tipo de recomendación C) Se deben considerar estudios urodinámicos con o sin imágenes cuando el paciente no responde a la medicación anticolinérgica, cuando se observa un valor inaceptable del volumen residual (> 100 ml), o cuando se observan alteraciones del tracto urinario en las imágenes obtenidas al diagnosticar . Si al establecer el diagnóstico no se ha realizado ninguno estudio con imágenes, es conveniente realizarlo en este momento (Véase A14) El objetivo de los estudios urodinámicos es el confirmar el diagnóstico y determinar las alteraciones existentes de manera que puedan iniciarse medidas terapeúticas adecuadas y ayudar a establecer la prognosis de la disfunción de la evacuación (Rackley y Appell, comunicación privada). Los hallazgos urodinámicos reflejan el tipo de disfunción urinaria mejor que los síntomas solos y permiten la posibilidad de establecer métodos más tempranos y efectivos para mejorar la evacuación y mejor la calidad de vida (Sirls, Zimmerman, y Leach, 1994; Blaivas y Barbalias, 1984; Chancellor, Kaplan, y Blaivas, 1990; Chancellor y Blaivas, 1991; Mayo y Chetner, 1992; McGuire y Savastano, 1984) B8. Hallazgos normales Una urodinámica normal excluye una disfunción neurogénica vesicouretral de la evacuación. Ir al algoritmo C. B9. Disinergia del esfínter detrusor (DED) La DED ocurre cuando se ha perdido la relajación refleja normal del cuello de la vejiga/esfínter que precede a la contracción del detrusor, de modo que se produce simultáneamente una contracción del esfínter y del detrusor. B10. Tratamiento de DED (Evidencia científica: un estudio de nivel V; tipo de recomendación: consenso de expertos) El tratamiento de la DED incluye fármacos antiespásticos (como el baclofen, tizanidina, or benzodiazapenos), bloqueantes alfa-adrenérgicos y anticolinérgicos y, al mismo tiempo, cateterismo intermitente (Swierzewski y col., 1994; Appell, 1992) B11. Hiperreflexia del detrusor sin DED (Evidencia científica: un estudio de nivel III; tipo de recomendación B) Esta es la anormalidad más frecuente detectada en los estudios urodinámicos (Giannantoni y col., 1998) B12. Técnicas a aplicar sobre los hábitos: medicación (Consenso de expertos) El tratamiento de la hiperreflexia del detrusor simple (sin obstrucción de la salida) suele tener éxito con los anticolinérgicos. Otras técnicas adicionales incluyen la ingestión programada de líquidos, la programación de la evacuación, la abstinencia de alcohol, café y aspartame y otras modificaciones del comportamiento. Se está investigando la utilidad de la práctica de ejercicios que impliquen el suelo pélvico. B13. Arreflexia (Evidencia científica: un estudio de nivel III; tipo de recomendación B) La arreflexia del detrusor es un hallazgo poco común en los estudios urodinámicos en la esclerosis múltiple (Giannantoni et al., 1998) La arreflexia no suele responder a las maniobras de Credé o de Valsava, ni tampoco al betanecol (consenso de expertos) B 14. Los síntomas se resuelven (Consenso de expertos) Si los síntomas desaparecen con un tratamiento empírico y si no ha habido ninguna o ha habido pocas infecciones sintomáticas, no se requieren otras intervenciones. B15. Fin B16. ¿Cateterismo intermitente factible? (Consenso de expertos) Antes de proponer el cateterismo intermitente, se debe establecer si es anestésicamente aceptable por la persona con esclerosis múltiple. La factibilidad del procedimiento depende también de numerosos factores incluido el sexo (el cateterismo es más difícil de practicar en la mujeres). Otros impedimentos están impuestos por la misma enfermedad (como la fatiga, la discapacidad cognitiva, la destreza manual limitada, la espasticidad de los miembros inferiores y el deterioro visual, la disponibilidad de asistencia y el acceso a los servicios públicos) B17. Cateterismo intermitente (Evidencia científica: un estudio de nivel III, 4 estudios de nivel V; tipo de recomendación B) Si las intervenciones médicas y sobre los hábitos han fracasado y no han conseguido una restauración adecuada del almacenamiento y drenaje urinario, el cateterismo intermitente es el método de tratamiento preferido. Si persiste un pobre cumplimiento de la vejiga, con una débil presión (alrededor de los 40 cm de H2O) se prescriben adicionalmente anticolinérgicos (Lapides y col., 1974; Lapides y col., 1976; Betts, D'Mellow y Fowler, 1993; Kuhn, Rist, y Zaech, 1991; Mohler, Cowen, y Flanigan, 1987). B18. ¿Se resuelven los síntomas? Si los síntomas desaparecen no se requieren otras intervenciones. B19. Consulta de Urología. (Consenso de expertos) Cuando el cateterismo intermitente más los anticolinérgicos no son una opción practicable, se recomienda referir el paciente al urólogo. Deben reconsiderarse cambios diagnósticos y las conclusiones deben ser revisadas, al igual que las recomendaciones antes realizadas. Pueden ser entonces apropiadas y efectivas otras intervenciones como son la implantación permanente de una sonda o un procedimiento quirúrgico. |
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ALGORITMO C: MOVILIDAD ALTERADA. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Aunque estas opciones de tratamiento se presentan secuencialmente, los clínicos deberán modificar el orden del tratamiento en función de las necesidades y características de cada individuo. Todas las recomendaciones de esta sección están basadas en el consenso de expertos. C1. Determinación de una movilidad alterada La evaluación debe incluir la capacidad del individuo para deambular todo el tiempo o parcialmente, con o sin ayuda. El deterioro de la marcha, la espasticidad, la disfunción del equilibrio y los efectos del calor y la fatiga deben ser examinados, y se debe evaluar la transferencia de las necesidades del paciente al cuarto de baño, a la cama o a la silla de ruedas. C2. Determinación de la disfunción motora Esta evaluación neuromuscular interdisciplinaria debe incluir exámenes de la fuerza en las extremidades superiores e inferiores, amplitud de los movimientos articulares, sensibilidad, espasticidad, temblores, dolores, constancia, efectos del calor y la fatiga sobre la función motora. C3. Selección de la intervención Revisar las opciones C4 y C5. C4. Intervención médica o quirúrgica Las posibles intervenciones incluyen el uso de agentes antiespásticos, la implantación de una bomba intratecal de baclofeno u otros procedimientos quirúrgicos para reducir la espasticidad. C5. Terapias de Rehabilitación Si el individuo tiene una movilidad o funcionalidad deterioradas, puede ser necesaria la intervención de enfermeras o la instauración de una terapia física u ocupacional. Los puntos a destacar incluyen instrucciones para la realización en casa de un programa de ejercicios y la instauración de técnicas que incrementen la eficiencia energética (Véase la Guía: Fatiga y Esclerosis Múltiple). Otros temas destacables son el entrenamiento para las actividades de la vida diaria, y para mejorar la movilidad, el uso de prendas adecuadas y la evaluación ortótica. C6. ¿Se resuelven los síntomas? Si los síntomas se resuelven con mejora de la movilidad y/o de la función motora, el paciente deberá demostrar que su vejiga se comporta adecuadamente, en un cuadro temporal aceptable y sin fatiga excesiva utilizando el equipamiento prescrito. C7. Determinación de factores ambientales Si los síntomas persisten, deberán buscarse factores ambientales. La investigación debe cubrir tanto los factores domésticos como laborales, incluyéndose la distancia a los cuartos de baño, sus dimensiones, la presencia y tipo de escaleras, anchura de puertas y accesos y otras barreras. Para mejorar la independencia y seguridad del paciente, se debe evaluar el equipamiento de los cuartos de baño (bañeras con asiento, asiento del water elevado, barras de agarre, orinal al lado de la cama y andador rodante) C8. Educación y rehabilitación para modificar los factores ambientales Si existen barreras ambientales, la persona debe ser informada acerca de cómo tales factores interfieren en el tratamiento de la disfunción urinaria y se deben prescribir las modificaciones adecuadas tanto en el trabajo como en casa. C9. ¿Se han realizado las adaptaciones? Los factores ambientales han sido modificados y se conseguido el equipo adecuado. C10. Intervención psicosocial. Evaluar los factores psicosociales incluyendo la edad, sexo, sexualidad, finanzas, independencia, autoestima, desórdenes del comportamiento, estética, vergüenza o humillación y red de soporte. C11. La intervención ¿ha tenido éxito? El individuo se adhiere a la adaptación de los factores ambientales y/o al programa de rehabilitación. C12.
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ALGORITMO D: RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO PARA OTRAS CONDICIONES Los síntomas urinarios o de la vejiga en las personas con esclerosis múltiple pueden ser el resultado de condiciones remotas en el tracto urinario. Las condiciones a considerar incluyen o condiciones relacionadas con la esclerosis múltiple o condiciones no relacionas con la esclerosis múltiple o efectos de la medicación. Todas las recomendaciones de esta sección están basadas en el consenso de expertos. D1a. Investigar condiciones relacionadas con el esclerosis múltiple Algunos deterioros comunes pueden repercutir de forma negativa en el plan de tratamiento de la disfunción urinaria. Algunos son alteraciones de la cognición, fatiga y constipación. D1b. Investigar condiciones no relacionadas con la esclerosis múltiple Entre estas condiciones se encuentran el embarazo, la diabetes, el prolapso de vejiga, la post-menopausia, la hipertrofia benigna de próstata y la artritis. Todas ellas pueden afectar la función urinaria o limitar la función física. D1c. Buscar efectos de la medicación. Un cierto número de fármacos, especialmente los antihipertensivos, puede afectar la función urinaria. Revisar todas las medicaciones concomitantes. D2. Seleccionar las intervenciones apropiadas D3. Tratar o referir D4. ¿Se resuelven los síntomas? D5. Fin D6. Servicios de apoyo y monitorización Algunas personas con esclerosis múltiple pueden padecer problemas insolubles de la función urinaria. El clínico referirá tales individuos y sus cuidadores a los servicios de apoyo apropiados (enfermero en casa, o asistente personal) monitorizando los resultados.
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