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SIALOADENITIS |
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DESCRIPCION Las enfermedades de las glándulas salivares son relativamente comunes, siendo las más frecuentes las sialoadenitis obstructivas que pueden ser debida a cálculos, tapones mucilaginosos, estenosis de los conductos salivares, cuerpos extraños o malformaciones de los conductos que propician una obstrucción mecánica. Los pacientes con sialoadenitis obstructiva se caracterizan por una hinchazón recurrente de la glándula afectada a la hora de comer, un síndrome conocido con "síndrome de la hora de comer". A veces, esta hinchazón se complica con infecciones bacterianas recurrentes, con fiebre y salida de una descarga purulenta. La presencia de cálculos (sialolitos) es la principal causa de las obstrucciones salivares, siendo su prevalencia del 50% de las enfermedades de las glándulas salivares. Es más frecuente entre los varones adultos, y mucho más rara entre los niños (solo un 3% de las sialolitiasis ocurren en la población pediátrica). En el 90% de los casos la glándula afectada es una de las submandibulares, siendo usualmente la sialolitiasis unilateral. El tamaño medio de los cálculos es de unos 7 mm aunque se han descrito casos de hasta 7 cm, y suelen localizarse en el tercio distal del conducto parotídeo o a la salida de la glándula. Son muy raros los cálculos intraparenquimatosos. La mayor prevalencia de los cálculos submandibulares en comparación con los parotídeos se explica por la forma y angulación de los conductos y por el tipo de secreción, sobre todo mucosa. Las glándulas sublinguales y otras glándulas salivares menores son raramente afectadas. La formación de estos cálculos puede estar relacionada con una reducción de flujo salivar, deshidratación, cambios del PHP salivar a veces asociados a una sepsis orofaríngea. En cualquier caso parece ser que la suma circunstancial de alguno de estos factores es lo que con más frecuencia pone en marcha el proceso de precipitación del fosfato tricálcico amorfo, que, una vez cristalizado y transformado en hidroxiapatita, se convierte en núcleo inicial. Desde aquí actúa como catalizador, atrae y sirve de sustentación a sucesivos apósitos de sustancias de distinta naturaleza |
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DIAGNOSTICO Tradicionalmente, el diagnóstico se ha llevado a cabo mediante estudios radiográficos que, sin embargo no detectan cálculos radiolucentes, intraglandulares o de pequeño tamaño. La tomografía computarizada no permite localizar con precisión el sialolito en el interior del conducto. La ultrasonografía Doppler en color, en manos experimentadas es un excelente método diagnóstico, mostrando cálculos mineralizados de un diámetro de 1.5 mm. Si bien no es una técnica de indicación clara en el diagnóstico de la sialolitiasis, la escintigrafía puede, en algunos casos, tener cierta utilidad como exploración complementaria. Mediante la escintigrafía realizamos un estudio funcional de las glándulas salivares. Cuando el Tc99mm-pertecnetato se inyecta por vía intravenosa, se concentra y excreta por las estructuras glandulares, como las glándulas salivales, el tiroides y las glándulas mamarias. El radioisótopo aparece en los conductos de las glándulas salivales en cuestión de minutos y alcanza su mayor concentración entre los 30-45 minutos. La escintigrafía permite estudiar todas las glándulas salivares a la vez. Ante sospecha de una sialolitiasis, se aplica, sobre todo, cuando la sialografía está contraindicada y en aquellos pacientes cuyos conductos glandulares no son permeables. La patología salival funcional (litiásica o de otro tipo) se demuestra por el incremento, disminución o ausencia de la captación del radioisótopo. La sialoendoscopia es una reciente técnica de diagnóstico que permite visualizar sialolitos intraductales sin las limitaciones de los rayos X. Se visualizan cálculos de 0.5 a 1.4 mm en el conducto de Stensen y de 0.5 a 1.5 mm en el conducto de Wharton y en la mayoría de los pacientes puede explorarse perfectamente la totalidad de los conductos. |
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TRATAMIENTOS El manejo tradicional de los desórdenes salivares obstructivos ha consistido en la dilatación de los conductos salivares y en la incisión y disección de los cálculos distales. En el caso de los cálculos proximales, hiliares o intraparenquimales, se llevaba a cabo una sialoadenectomía. Esta última presenta sin embargo algunas complicaciones post-operativas tales como lesiones de los nervios próximos y recurrencias de cálculos en el conducto residual así como problemas estéticos. En el caso de los cálculos parotídeos, la parotidectomía total es preferida a la parotidectomía superficial por presentar menos recurrencias. La complicación más importante comunicada después de la parotidectomía superficial es la parálisis del nervio facial parcial o temporal en el 20% de los casos. Ocasionalmente, se observa un síndrome de Frey. Después de la excisión de la glándula submandibular, el riesgo de parálisis del nervio mandibular es del 60% y le riesgo de parálisis del nervio lingual es del 5-8%. Otros efectos secundarios menos frecuentes observados después de la sialoadenectomía son sialocele, fístulas salivares, neurinomas e infecciones. Actualmente, estos procedimientos han sido sustituidos por otros mínimamente invasivos entre los que hay que destacan la litotripsia con ondas de choque, la sialoendoscopia, la radiología intervencionista, la cirugía transoral y cervical endoscópica y la terapia con la toxina botulínica. Sialolitiasis con ondas de choque En 1989, se aplicó por primera vez la litotripsia extracorpórea de ondas de choque utilizada previamente en el tratamiento de los cálculos renales para la eliminación de los cálculos salivares. La sialolitotripsia es un método no invasivo para fragmentar los cálculos salivares en trocitos para permitir que fluyan con la saliva por los conductos, estimulando el flujo de saliva con ácido cítrico u otros sialagogos. Los cambios de impedancia en la interfase cálculo-saliva produce ondas compresoras expansivas a través del cálculo induciendo su cavitación. Las ondas de choque pueden ser generadas de múltiples maneras (dispositivos piezoeléctricos, electromagnéticos, neumáticos o láser). La litotripsia extracorpórea se diferencia de la anterior en que las ondas de choque son generadas por un sonda introducida en el interior del conducto salivar. Se conocen varios tipos de sonda entre los que se incluyen la sonda neumática, la electrohidraúlica y la de láser pulsado, siendo esta última la preferida |
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Sialoendoscopia La sialoendoscopia fue descrita por Katz por primera vez en 1991, utilizando un endoscopio flexible de 0.7 mm de diámetro con una cestilla de Dormia. Desde entonces se han desarrollado múltiples dispositivos de diámetros y materiales diferentes con objeto de atrapar los fragmentos de los cálculos. La duración media de un procedimiento sialoendoscópico, incluyendo la parte diagnostica e intraopetrativa es de unos 100-120 minutos. Durante el mismo el conducto es irrigado con suero salino isotónico para permitir el avance del instrumento. La única contraindicación de la sialoendoscopia es la completa obliteración distal del conducto salivar que impide la penetración del instrumento. El efecto secundario más frecuente es una hinchazón pasajera de la glándula salivar debida a la irrigación con la solución salina que se observa en el 80-100% de los casos, aunque también se han descrito, bloqueos del cestillo, laceraciones, infecciones, parestesia del nervio lingual y formación de ránulas |
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Radiología intervencionista En 1991 se desarrolló la radiología intervencionista eliminando un cálculo en el conducto submandibular con una cestilla de Dormia bajo control fluoroscópico. Otros dispositivos empleados han sido el balón utilizado en las angioplastías coronaria, un catéter para embolectomías o una lazada vascular de alambre, todos ellos bajo control fluoroscópico. La extracción
de cálculos bajo control fluoroscópico es la mejor opción
de la radiología intervencionista para eliminar cálculos
en las porciones medial y proximal de los conductos submandibular y
parotídeo. Esta técnica es eficaz en la mayoría
de los casos, siendo los fracasos debidos a una mala identificación
de los cálculos o a una posición de estos inalcanzable.
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Cirugía conservadora transoral La extirpación quirúrgica transoral de los cálculos submandibulares es el tratamiento de elección cuando estos se encuentran profundamente, cerca del hilio, son manualmente palpables y tienen un diámetro de mas de 8 mm. La única contraindicación es una capacidad limitada para abrir la boca. Aunque hay varios abordajes, la técnica más empleada observa el conducto de Wharton hasta el hilio y practica una incisión directamente sobre la piedra palpada. La incisión del conducto es posteriormente suturada con grapas. Este técnica permite eliminar los cálculos submandibulares en el 82-98% de los casos. Las complicaciones más frecuentes son la inflamación en el suelo de la boca,hormigueo en la punta de la lengua, lesiones del nervio lingual, ránulas e infecciones. Las recurrencias ocurren en el 1-10% de los casos. |
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Terapia con toxina botulínica La toxina botulínica, utilizada en neurología, ha sido recientemente introducida para el tratamiento de algunas patologías otorrinolaringológicas caracterizadas por un aumento del flujo salivar (ptialismo, sialorrea o fístulas salivares). Este tratamiento se funda en el hecho de que la toxina botulínica actúa bloqueando la liberación de neurotransmisores en los terminales de los nervios colinérgicos del parasimpático de las glándulas salivares. De esta forma la toxina botulínica reduce la secreción de saliva estimulada, mientras que mantiene la secreción basal que depende del sistema adrenérgico. La toxina botulínica es eficaz en el tratamiento de los sialoceles y de la parotiditis crónica y recurrente. Como regla general, la toxina se inyecta bajo control ultrasonográfico para evitar su administración en un vaso. Son muy raras las complicaciones aunque se ha descrito paresis transitoria del labio superior, pérdida del pliegue naso-labial y tumefacción de la mejilla. La más importante limitación de esta técnica es la relativamente breve duración de su efecto (3 a 4 meses) |
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REFERENCIAS
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Monografía creada el 3 de abril 2011. Equipo de redacción de IQB | |
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