INTRODUCCION

La enfermedad de Fabry es un trastorno hereditario debido a mutaciones en el gen de la a- galactosidasa A situado en el cromosoma X (Xq22.I), produciendo un déficit de su actividad enzimática. Por este motivo de produce un depósito de glicoesfingolípidos neutros (principalmente globotriaosilceramida-GL3) en los lisosomas de las células endoteliales, periteliales y del músculo liso entre otras, y su elevación en plasma y en la orina.

Es una enfermedad bastante rara (aproximadamente uno en 40.000) que afecta sobre todo a hombres. En el caso de las mujeres algunas pueden presentar los síntomas pero estos suelen ser mucho más leves.

DIAGNOSTICO

Debido a que la enfermedad de Fabry es poco común, sus síntomas no siempre son asociados con la enfermedad y por lo tanto no es diagnosticada adecuadamente. Los síntomas asociados a esta enfermedad son:

Dolo neuropático: el dolor es uno de los síntomas más comunes de la enfermedad de Fabry y es a menudo uno de los síntomas que aparece mas tempranamente en la vida. Hay dos tipos importantes de dolor asociados con la enfermedad de Fabry:

• Acroparesterias (ardor continuo, sensación de hormigueo, y malestar en las palmas de las manos y plantas de los pies)
• Episodios ocasionales de dolor quemante intenso conocidos como “crisis de Fabry”. Empieza usualmente en las manos y lo pies y a menudo el dolor se extiende a otras partes del cuerpo. Estos episodios pueden ser debilitantes y pueden durar desde varios minutos a varios días.

El dolor puede ser causado por cambios de clima, aumento de las temperaturas, tensión, ejercicio, y/o fatiga.

Problemas con la sudación: las personas con la enfermedad de Fabry muestran hipohidrosis o anhidrosis). Esto puede resultar en intolerancia al calor por sobrecalentamiento y fiebres frecuentes. También puede ocurrir intolerancia al frío.

Intolerancia al ejercicio: las personas con la enfermedad de Fabry no suelen tolerar el esfuerzo físico, y pueden cansarse o sofocarse incluso después de uno actividad leve. El esfuerzo físico puede también ocasionar episodios de dolor.

Cornea verticilada (*) : es una opacidad de la córnea característica que consiste en líneas finas con un patrón radiado (similar a los radios de una rueda de bicicleta). Este tipo de opacidad no afecta la visión y sólo puede ser detectado con un oftalmoscopio o lámpara de hendidura utilizado para exámenes rutinarios de la vista. La opacidad corneal es causada por la acumulación de GL-3 en los vasos sanguíneos del ojo y es otro síntoma que puede ayudar a que el médico sospeche la presencia de la enfermedad de Fabry.

Problemas cardiacos: también son comunes en la enfermedad de Fabry las cardiomiopatías que pueden empeorar progresivamente con la edad. Esto se debe a que la acumulación de GL-3 aumenta con el transcurso del tiempo y puede causar daños en los tejidos y los vasos sanguíneos que suplen al corazón. Algunas de los síntomas asociados a los problemas cardíacos asociados a la enfermedad e Fabry son hiperplasia cardiaca, disfunción valvular, arritmias, e insuficiencia cardiaca.

Manifestaciones neurológicas: una acumulación significativa de GL-3 puede causar un engrosamiento de la pared de los vasos sanguíneos del cerebro y disminución de la circulación. Como resultado, las personas pueden experimentar un número de síntomas que incluyen: debilidad, dolor de cabeza, mareos, embolia cerebral.

Hasta el desarrollo de las pruebas de la actividad enzimática de la a-galactosidasa en suero, leucocitos o biopsias de tejidos, y del análisis genético para determinar el gen mutado, era el diagnóstico de la enfermedad de Fabry era muy difícil y entre el 20 y el 40% de los pacientes con enfermedad de Fabry no era diagnosticado. El diagnóstico diferencial incluía una serie de enfermedades bastante comunes como artropatía crónica inflamatoria, eritromelalgia, síndrome de Raynaud, etc.

En caso de actividad enzimática normal o de no encontrarse mutación, deben valorarse los niveles de GL3 en plasma y orina

El diagnóstico clínico se basa en la exploración clínica [historia clínica, historia familiar y árbol genealógico, exploración física, dolor (escala), calidad de vida (escala), evaluación funcional neurológica (escala) ] , pruebas analíticas de laboratorio [grupo sanguíneo, hemograma completo, urea, creatinina e iones séricos, aclaramiento de creatinina, enzimas hepáticas y osmolalidad urinaria

Las pruebas complementarias que se llevan a cabo para evaluar hasta donde ha progresado la enfermedad son: electro- y ecocardiogramas, estudios oftalmológico y audiológico, ecografía renal, estudio dermatológico y resonancia magnética nuclear del cerebro. Además, en los niños, su estado de osificación se determina mediante radiografía de muñeca izquierda. Se pueden llevar a cabo muchas más pruebas para evaluar el estado del pacientes.

TRATAMIENTO

Tratamiento paliativo

Dolor neuropático: la administración preventiva de los fármacos utilizados para el tratamiento del dolor neuro-pático (por ejemplo, fenitoína, carbamazepina, gabapentina, o una combinación de estos agentes) suele proporcionar un cierto grado de alivio. Son eficaces en la disminución de la frecuencia y severidad de los episodios de dolor o las crisis de dolor en la mayoría de los pacientes. Algunos pacientes pueden necesitar analgésicos más potentes (por ejemplo, opiáceos) para el tratamiento del dolor.

Síntomas gastrointestinales: no hay ningún tratamiento específico para el control de los síntomas gastrointestinales en la enfermedad de Fabry. Sin embargo, la lipasa pancreática, la domperidona, la metoclopramida, los antihistamínicos H2, y loperamida, pueden aliviar los síntomas gastrointestinales en algunos pacientes.

Síntomas dermatológicos: los angioqueratomas en pacientes con enfermedad de Fabry que no están recibiendo terapia enzimática sustitutiva no suelen responder a un tratamiento con láser. Cuando las lesiones son más pedunculadas se puede tratar con nitrógeno líquido antes de la terapia con láser.

Los problemas cardio- y cerebrovasculares y los problemas renales deben ser tratados de la forma habitual por especialistas:

• La proteinuria debe ser tratada con inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina: La dosis debe ser optimizado por un nefrólogo.
• El control de la hipertensión es esencial.
• La dislipidemia, en particular la hipercolesterolemia debe ser tratado
• La profilaxis con medicamentos antiagregantes o anticoagulantes puede ser importante en pacientes que han sufrido ataques isquémicos transitorios o un accidente cerebrovascular.
• En los pacientes de alto riesgo cardiaco debe considerarse la implantación de un marcapasos.

Terapia enzimática sustitutiva

Hasta hace poco tiempo el tratamiento era exclusivamente paliativo. Sin embargo, hoy día se recurre a la terapia enzimática sustitutiva, administrando la enzima deficitaria por las enzimas recombinantes agalsidasa alfa o agalsidasa beta. Ambas enzimas recombinantes muestran efectos similares sobre los parámetros clínicos más importantes (hipertrofia cardíaca y velocidad de filtración glomerular) y sobre la reducción de los niveles plasmáticos y urinarios de GL-3 a los 12 y 24 meses de tratamiento, cuando se utilizan en dosis de 0.2 mg/kg dos veces por semana).

Independientemente de la edad y el sexo del paciente el tratamiento debe iniciarse cuando el paciente presente al menos un criterio mayor o dos criterios menores. Los criterios mayores son el dolor neuropático intenso controlado con fármacos o incontrolado, que puede alterar el tipo de vida o interferir con la calidad de vida, una proteinuria mayor de 300 mg/24 horas (niños: > de 5 mg/kg/d) con una filtración glomerular < 80 ml/mn/1,73 m2. Además, deben presentarse una hipertrofia del ventrículo izquierdo y/o cardiopatía isquémica y/o arritmia. Deben ser igualmente visibles los signos clínicos y/o neurorradiológicos de enfermedad cerebrovascular y una biopsia renal compatible.

Los criterios menores incluyen hipoacusia o vértigo que interfiere con la calidad de vida, síntomas digestivos (dolor, vómitos o alteración del ritmo gastrointestinal ), astenia intensa o severa que interfiere con las actividades habituales, fiebre con patrón episódico, enfermedad osteoarticular, retraso del crecimiento sin otra causa, microalbuminuria y acroparestesias leves.

No todos los pacientes responden a la terapia enzimática sustitutiva, y el índice de fracasos, similar para ambas medicaciones, parece depender de la edad del paciente y de la severidad de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento.

En los pacientes bajo terapia enzimática sustitutiva, se recomienda cada 3 meses realizar una analítica sistemática de sangre y orina, y una evaluación del dolor neuropático ajustando las dosis de analgésicos. Cada 6 meses, los especialistas recomiendan una evaluación de:

- Aclaramiento de creatinina
- Proteinuria en orina 24 horas
- Ecocardiograma
- Doppler Tisular
- RNM cerebral si el basal se mostrase anormal
- Examen audiométrico
- Examen oftalmológico
- Escala de Calidad de Vida
- ECG
- Escala de evaluación funcional neurológica

Algunos autores recomiendan utilizar la cistatina C como marcador de la función renal en la enfermedad de Fabry.

Otras medidas

Se recomienda una "dieta renal" en los pacientes con proteinuria e insuficiencia renal. Se recomienda la intervención de un nutricionista para supervisar una dieta baja en proteínas y en sodio.

Se aconseja a los pacientes que vigilen su nivel de actividad con el fin de evitar los factores que precipitan los síntomas. Por ejemplo, una hidratación adecuada antes de cualquier actividad física y evitar la exposición a temperaturas extremas pueden evitar la aparición o exacerbación del dolor.

PRONÓSTICO

El pronóstico de los pacientes con enfermedad de Fabry ha mejorado con el uso más extendido de las técnicas médicas, como la hemodiálisis y trasplante renal. La terapia enzimática de sustitución ha demostrado resultados favorables en la modificación de las complicaciones a largo plazo de la enfermedad de Fabry

REFERENCIAS

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