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Definición: un tumor secretor de gastrina que usualmente se localiza en el páncreas, pared duodenal o ganglios linfáticos próximos. |
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La mayoría de los gastrinomas (90%) se encuentran localizados en el triángulo formado por la unión del cístico y coledoco, la segunda y tercera porción del duodeno y el cuello del páncreas (*). Se les considera tumores de los islotes pancreáticos aunque de carácter ectópico. Inicialmente se propuso que las células de las que derivan los gastrinomas provenían del ectodermo, pero nuevas evidencias parecen indicar que su origen es endodérmico. Los gastrinomas pueden ser esporádicos o estar asociados a una predisposición genética. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con gastrinoma tienen una neoplasia endocrina múltiple de tipo I (NEM-1) en la que están complicadas la glándula paratiroides, islotes pancreáticos e hipófisis. En general, los gastrinomas son pequeños aunque su tamaño puede llegar a los 20 cm. Juntamente con los insulinomas son los tumores más frecuentes de las células de los islotes pancreáticos. Más de un 50% son múltiples y cuando están en el páncreas se localizan en la cabeza. La otra ubicación más frecuente es la pared duodenal (*) , sobre todo en la submucosa (*). Las dos terceras partes de los gastrinomas son malignos y ocasionan metástasis sobre todo en los ganglios linfáticos regionales y el hígado. También pueden dar metástasis en el bazo, los huesos, el mediastino y las superficies peritoneales. A pesar de su malignidad, muchos de estos tumores son de crecimiento lento. La tríada de tumor de células no beta de los islotes pancreáticos, hipergastrinemia y úlcera péptica severa se conoco como síndrome de Zollinger-Ellison Fisiopatología La gran secreción de gastrina de las células tumorales ocasiona un hiperplasia de las células fúndicas parietales y a un aumento de la secreción gástrica de ácido que se traduce en la aparición de úlceras severas que pueden incluso extenderse al intestino delgado. El contenido ácido intestinal induce la secreción de secretina, responsable de la diarrea inducida por el exceso de agua y bicarbonato excretados en un intento de reducir la acidez. Con la llegada de los fármacos antisecretores de ácido (antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones) la mortalidad por úlceras secundarias al gastrinoma se ha reducido drásticamente y depende de la malignidad del tumor y de la presencia y localización de las metástasis. Los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos pueden no evidenciar progresión tumoral y vivir 25 años o más. Por el contrario, la espectativa de vida cuando hay metástasis hepáticas es mucho menor, con un porcentaje de supervivencia del 20-30% a los 5 años, mientras que en ausencia de estas la supervivencia llega al 90%. Es interesante destacar que la incidencia de metástasis hepáticas es tres veces mayor en los pacientes con gastrinoma esporádico y localizado en el páncreas, que en los pacientes con NEM-1 Los gastrinomas son algo más comunes en los hombres que en las mujeres y aparecen a cualquier edad aunque las manifestaciones iniciales son más frecuentes entre los 30 y 50 años |
| Síntomas
clínicos
En el 90-95% de los pacientes con gastrinomas, los síntomas son similares a los de la úlcera péptica. Por regla general, existe un dolor abdominal que responde peor al tratamiento usual. Algunas veces los síntomas están relacionados con alguna de las complicaciones de la enfermedad ulcerosa (melena, hematemesis, vómitos, o perforación). Otros síntomas son reflujo gastroesofágico, diarrea, esteatorrea y pérdida de peso, todos los cuales son secundarios a la hipersecreción de ácido. Muy frecuentemente se osberva malabsorción de vitamina B12. En los exámenes físicos se observa distensión abdominal. Los factores que pueden hacer sospechar la presencia de una gastrinoma son la presencia de úlceras refractarias a un tratamento estándar, úlceras múltiples, úlceras gigantes y recurrentes, úlceras con diarrea inexplicable, úlcera de duodeno sin presencia de Helicobacter pylori o uso de antiinflamatorios e historia familiar con úlceras frecuentes |
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Diagnóstico
La hipersecreción gástrica de ácido es un efecto directo del exceso de gastrina generada por las células tumorales y en condiciones basales no estimulada puede llegar hasta los 150 mEq/hora. La medida de la cantidad de ácido puede en algunos casos superponerse con la individuos con úlcera de duodeno (*) El método más sensible y específico para identificar a los pacientes con gastrinoma es la determinación de la gastrina sérica. En los pacientes sanos y en los pacientes con úlcera duodenal los niveles de gastrina sérica en ayunas son de 50 a 60 ng/L con un límite superior de 100-105 ng/L. Los niveles promedio de los pacientes con gastrinoma son de 1000 ng/L o más. Sin embargo, la hipergastrinemia no específica del gastrinoma. La anemia perniciosa, los pacientes con gastritis atrófica o con aclorhidria muestran también unos niveles de gastrina superiores a lo normal. También se han informado de casos de gastrina aumentados en otros estados clínicos como la artritis reumatoidea, el vitiligo, la diabetes mellitus con gastroparesia, el síndrome del antro retenido y en la resección masiva del intestino delgado. En los casos dudosos, varios test de provocación permiten identificar los pacientes con gastrinoma (*) La prueba de provocación con secretina, que consiste en inyectar secretina porcina pura a razón de 2 U/kg por vía intravenosa en un periódo de 30 segundos, y determinar la gastrina por radioinmunoensayo 5 minutos antes, en el momento de la inyección y a intervalos de 5 minutos durante media hora, eleva los niveles de gastrina de forma sustancial (200 ng/L) en los sujetos con gastrinoma, con un grado de fiabilidad del 80-90%. Otra pruebas de provocación es la infusión de gluconato de calcio por vía intravenosa (5 mg/kg/horas durante 3 horas). Se determina la gastrina por radioinmunoensayo 30 minutos antes de comenzar la infusión, al comenzar la misma y cada 30 minutos. En la mayoría de los pacientes con gastrinoma, la infusión de calcio aumenta de forma sustancial (400 ng/L). En la prueba de provocación por alimento, se administra al paciente una comida estándar (20 g de grasa, 30 g de proteínas y 25 g de hidratos de carbono) y se determinan los niveles de gastrina 15 minutos e inmediatamente antes de la comida y luego cada 15 minutos hasta llegar a los 90 minutos El examen radiológico puede tener algún valos para sugerir el diagnóstico en los pacientes con gastrinoma. El examen con bario del tracto digestivo superior a menudo muestra pliegues prominentes y una estómago con cantidad de líquido. Los pliegues gástricos pueden tener un aspecto parecido a los observados en la enfermedad de Ménétrier y los del intestino suelen estar engrosados. Una vez establecido el diagnóstico de gastrinoma, es importante localizar los tumores, lo que constituye un serio problema debido a la multiplicidad y pequeño tamaño de los mismos. Los estudios por imágenes son :
La gammagrafía de receptores de somatostatina (octreoscan) es muy útil para ayudar a identificar las lesiones primarias siendo el método no invasivo más sensible para localizar tanto los tumores primarios como las metástasis hepáticas u óseas (*). Para los gastrinomas extrapancreáticos de la pared duodenal, es útil la ultrasonografía endoscópica. Raras veces, los gastrinomas puede observarse endoscópicamente (*). Se ha informado que la arteriografía selectiva permite detectar hasta el 60% de los gastrinomas. Con la TC (*) se identifican un 30% de los casos y la combinación de ambas eleva la cifra hasta el 80%. Sin embargo, estas técnicas de imagen no permiten identificar tumores de menos de 1.5 cm Tratamiento El tratamiento del gastrinoma es la resección del tumor. Aunque durante años se practicaron resecciones gástricas para evitar las complicaciones derivadas de la hipersecreción, hoy día estas están contraindicadas ya que los potentes agentes antisecretores como el lansoprazol u omeprazol reducen de forma óptima la secreción gástrica de ácido. El éxito de la resección del gastrinoma depende de su ubicación, de su número, tamaño y de la existencia de metástasis. Las pacientes con metástasis hepáticas pueden tener una esperanza de vida de menos de un año. En estos pacientes, el índice de supervivencia a los cinco años es del 20-30%. Por el contrario, en los pacientes con gastrinomas aislados o con metástasis sólo a los ganglios linfáticos, el índice de supervivencia es del 90% en cinco años. La resección quirúrgica de gastrinomas localizados muestra una curación completa en el 20-25%, sin que se produzcan recurrencias. El tratamiento farmacólogico se enfoca hacia el control de los síntomas relacionadas con la hipersecreción de ácido, la diarrea y el propio tumor. Antisecretores:
Quimioterapia: la quimioterapia está indicada en los pacientes con metástasis o en aquellos en los que la resección quirúrgica no es posible. La quimioterapia reduce el tamaño del tumor y mejora los síntomas secundarios a la metástasis. La combinación de estreptozocina, 5-fluoruracilo y doxorrubicina se ha empleado con un índice de respuesta de hasta el 65%. Se ha comunicado que el interferón estabiliza el tamaño del tumor en el 25% de los casos pero no se ha demostrado una reducción del mismo ni un aumento de la supervivencia |
