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CIRROSIS BILIAR PRIMARIA [ICD-10: K74.3] |
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Definición:
la cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática colestásica crónica progresiva que afecta a los conductos biliares interlobulillares e intraseptales |
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La cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática crónica, potencialmente fatal, que afecta sobre todo a las mujeres en la 5ª década de su vida. Se caracteriza por una destrucción crónica de las células epiteliales de los conductos biliares intrahepáticos (colangiocitos) y un elevado título de anticuerpos antimitocondriales. En sus estadios finales, se desarrolla fibrosis, cirrosis e hipertensión portal que pueden llevar a una muerte temprana a menos que se lleve a cabo un tratamiento eficaz o un trasplante de hígado. La enfermedad es poco común, con una prevalencia estimada de 50 a 150 casos por millón. Más del 90% de los casos se observan en mujeres de unos 50 años de edad ETIOPATOGENIA No se conoce con exactitud la etiopatogenia de esta enfermedad, aunque existen evidencias a favor de un origen autoinmune. En efecto, son hallazgos característicos de la enfermedad anormalidades de los sistemas inmunológicos humorales y celulares (niveles séricos aumentados de inmunoglobulinas IgM, múltiples tipos de anticuerpos circulantes, granulomas en el hígado y en los nódulos linfáticos regionales, alteraciones de la distribución y reactividad de linfocitos B y T y, por último, la presencia concomitante de alguna otra enfermedad autoinmune como tiroiditis autoinmune, fenómeno de Raynaud, escleroderma, queratoconjuntivitis seca, o síndrome CREST). Como consecuencia de la destrucción de las células epiteliales son igualmente destruidos los conductos biliares de tamaño pequeño y mediando, estableciéndose una colestasis crónica. Una vez destruidos, no es posible la regeneración de dichos conductos. |
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En el 25% de los casos, la cirrosis biliar primaria se descubre accidentalmente al llevar a cabo una analítica sanguínea de rutina observándose un aumento de la fosfatasa alcalina. Aunque inicialmente asintomática, al progresar los pacientes muestran fatiga (65% de los casos) que puede llegar a ser discapacitante y que puede ir acompañada de depresión y de un desorden obsesivo-compulsivo. Se desconoce el mecanismo por el cual aparece la fatiga, aunque algunos sugieren que puede deberse a anormalidades del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, a una reducción de la liberación de serotonina y a un aumento de la producción de citokinas proinflamatorias. El prurito se presenta en el 55% de los casos y no parece relacionarse con el curso de la enfermedad. A medida que la enfermedad progresa pueden aparecer otros síntomas como ictericia, hepatomegalia, xantelasmas y hepatoesplenogalia (*). Además pueden presentarse otras manifestaciones clínicas inespecíficas, como anorexia (22%), pérdida de peso y dolores osteomusculares difusos (16%) así como manifestaciones del compromiso hepático: hemorragias digestivas por sangrado de varices esofágicas, ascitis, esteatorrea, osteoporosis, encefalopatía, porto-sistémica, etc. La cirrosis biliar primaria puede ocasionar una serie de complicaciones, de las cuales las más importantes son la osteopenia, el prurito, la deficiencia de vitaminas liposolubles Muchos de los pacientes con cirrosis biliar primaria muestra una osteopenia, en la que la osteoporosis es superior a la osteomalacia. En el algunos casos, la mineralización defectuosa del hueso se debe a una malabsorción de la vitamina D, pero las causas de la osteoporosis son inciertas. Se igual forma son inciertas las causas del prurito: algunos investigadores lo atribuyen a la acumulación de ácidos biliares en la piel, mientras que otros lo relacionan con la liberación de opiáceos endógenos. La deficiencia de vitaminas liposolubles es común en los pacientes con cirrosis biliar primaria, en particular de vitaminas A, D y K, con aparición de hipotrombinemia en este último caso. En el 85% de los pacientes se observa hipercolesterolemia e hiperlipidemia, aunque no parece haber en mayor riesgo de arteriosclerosis. También es frecuente la esteatorrea que puede deberse a distintas causas, como son la disminución del aporte de ácidos biliares o a una insuficiencia pancreática exocrina |
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Las pruebas de laboratorio muestran claras evidencias de colestasia: las fosfatasas alcalinas alcanzan niveles muy elevados (> 400-600 mU/ml). La gamma-glutamiltransferasa se eleva considerablemente; la bilirrubina y las transaminasas sólo se elevan discretamente. Puede haber un aumento del colesterol plasmático y la albúmina sérica es normal, excepto cuando la cirrosis es de larga duración y existe una insuficiencia hepática importante. Puede observarse niveles de inmunoglobulinas de tipo IgM muy elevados, aunque dado que este hallazgo no es constante, no tiene valor diagnóstico. Por laparoscopia pueden observarse frecuentemente nódulos en la superficie del hígado (*) El marcador serológico más importante es la presencia de anticuerpos antimitocondriales, que se encuentran presentes en casi el 100% de los pacientes. Esta presencia es diagnóstica para cirrosis biliar primaria. La histología se caracteriza por la destrucción progresiva del epitelio biliar: las células epiteliales están aumentadas de volumen, y son irregulares y más eosinofílicas. Alrededor de los conductillos se aprecia inflamación con células plasmáticas y eosinófilos (*) . Existe además proliferación pseudoconductillar y pueden verse granulomas. De acuerdo con los hallazgos, la histología permite clasificar la enfermedad en cuatro estadios denominados de Ludwig:
En los estadios más avanzados se observa la desaparición de los conductillos biliares Los estudios con ecografía, tomografía computarizada o, con menor frecuencia, resonancia magnética permiten excluir una obstrucción biliar. Otros hallazgos inespecíficos son un aumento de la ecogenicidad del parénquima hepático y efectos compatibles con una hipertensión portal. En el 15% de los pacientes se puede detectar linfadenopatía portal. Una vez que se ha desarrollado la cirrosis, se observan los signos característicos de esta enfermedad (aspecto nodular del hígado, esplenomegalia, varices intraabdominales y ascitis) El diagnóstico diferencial incluye la colestasis crónica (que se detecta mediante imágenes transversales), la colangitis esclerosante primaria (que no da positivos los anticuerpos antimitocondriales y que se detecta muy bien por colangiografía), la colestasis inducida por fármacos y las hepatitis (*) TRATAMIENTO No existe un tratamiento que lleve a cabo la curación o reversión completa de la enfermedad. El fármaco más eficaz es el ácido ursodesoxicólico, aunque también algunos fármacos inmunosupresores han mostrado resultados prometedores Ácido Ursodesoxicólico El ácido ursodesoxicólico o ursodiol es un fármaco muy beneficioso para los pacientes con cirrosis biliar primaria, en particular cuando están en los estadios I y II. Las dosis de este fármaco de 13 a 15 mg/kg/día están asociadas a una mejoría significativa de la supervivencia sin trasplante y mejorías clínica y bioquímica. Además, un estudio de la clínica Mayo ha demostrado que la administración crónica del ácido ursodexicólico (> 6 años) retrasa de forma significativa la progresión del deterioro histológico. El ácido ursodesoxicólico es muy bien tolerado, incluso durante largos períodos, aunque puede producir un ligero aumento de peso Se han utilizado una serie de fármacos en combinación con el ácido ursodesoxicólico como el metotrexato la colchicina, la S-adenosilmetiona (SAMe), el sulindac o la budesonida, aunque sólo la asociación de ácido ursodesoxicólico + budesonida fue superior al ácido ursodesoxicólico + placebo. En un estudio piloto, la administración de sulindac (100 a 300 mg/día) y ácido ursodesoxicólico durante un año mejoró ligeramente la histología hepática de 12 pacientes tratados con la combinación en comparación con el placebo Recientemente se ha publicado varios estudios en el que el ácido ursodesoxicólico fue administrado con fenofibrato o bezafibrato, dos derivados del ácido fíbrico que se utilizan en el tratamiento de las hiperlipidemias. Aunque el número de pacientes en estos estudios es limitado y la duración de los estudios pequeña. parece ser que la combinación de ácido ursodesoxicólico y bezafibrato (600 mg + 400 mg/día respectivamente) o de ácido ursodesoxicólico y fenofibrato (600 mg + 100 mg/día, respectivamente) pueden ser consideradas como alternativas interesantes cuando el ácido ursodesoxicólico sólo no es suficiente para detener la progresión de la enfermedad Inmunosupresores Se han utilizado con resultados poco consistentes fármacos inmunosupresores como la azatioprina, la ciclosporina, la D-penicilamina, el metotrexato o la colchicina. Los corticoides parecen mejorar los parámetros histológicos y bioquímicos, pero su uso puede verse limitado por sus efectos óseos. Trasplante de hígado El trasplante de hígado es el tratamiento de elección en los pacientes con cirrosis biliar avanzada. El trasplante debe ser considerado cuando los niveles de bilirrubina sérica son > 8.5 mg/dL o cuando los pacientes muestran evidencias de una enfermedad hepática descompensada. El pronóstico después del trasplante hepático es excelente, con una supervivencia al cabo de 1 año de más de 90% y a los 3-5 años de un 70%. Tratamiento de las complicaciones La osteoporosis postmenopaúsica en mujeres con cirrosis biliar primaria las hace muy propensas a las fracturas. En estas enfermas, los estrógenos son útiles para corregir la osteoporosis aunque estos fármacos deben manejarse con suma precaución dado que pueden inducir colestasia. Los bisfosfonatos como el alendronato o etidronato han mostrado resultados prometedores, aunque la experiencia clínica es todavía limitada. La calcitonina, que inhibe la resorción ósea no parece producir ningún beneficio a quienes presentan osteoporosis colestásica. El tratamiento del prurito se basa fundamentalmente en el uso de antihistamínicos, pero estos solo alivian este síntoma en el 50% de los casos. La colestiramina, ha sido utilizada con frecuencia, pero las dosis son muy elevadas (3 a 12 g/día) y para muchos enfermos este fármaco es difícil de usar y produce muchas reacciones adversas. La rifampina, en dosis de 300 a 600 mg/día por vía oral administrados es varias tomas puede ser muy útil, por ser sus efectos muy rápidos y prolongados. Desgraciadamente este fármaco puede producir aplasias de la médula ósea, por lo que muchos autores no recomiendan su uso. Finalmente, la deficiencia de vitaminas liposolubles se corrigen mediante la administración de suplementos vitamínicos. EVOLUCIÓN NATURAL Y PRONÓSTICO La evolución natural de esta enfermedad es lenta y la progresión se manifiesta a lo largo de muchos años. Los determinantes más fiables del pronóstico de los pacientes con cirrosis biliar primaria son los niveles de bilirrubina y el índice de riesgo R de la Clínica Mayo. Este índice puede calcularse mediante la fórmula:
Los datos obtenidos de numerosas publicaciones indican que cuando los valores de la bilirrubina está constantemente por encima de 2, la supervivencia es de 4.1 años, mientras que si estos valores son de > 6 mg/dL y > 10 mg/dL, la supervivencia cae a 2.1 y 1.4 años, respectivamente. |
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REFERENCIAS
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Monografía revisada el 10 de Febrero de 2005. Equipo de Redacción de IQB |
