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Definición: presencia de malestar o de dolor o malestar persistente o recurrente que se centra en la parte superior del abdomen o el epigastrio. Otros síntomas pueden ser pirosis, saciedad temprana y naúseas |
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La dispepsia se clasifica en cuatro subgrupos clínicos:
Esta clasificación es algo confusa ya que muchos pacientes pueden presentar síntomas que pertenecen a dos o mas subgrupos clínicos. Además, los perfiles sintomáticos pueden cambiar con el tiempo. Tampoco diferenciar entre las dispsias orgánicas (aquellas que se presentan con otras enfermedades o condiciones) de las dispepsias funcionales (sin causas aparentes estructurales o bioquímicas) La dispepsia es muy frecuente en la población adulta: cuando se incluyen los síntomas de reflujo gastroesofágico, las tasas de prevalencia son más elevadas que cuando los síntomas se limitan al dolor o al malestar abdominales. Recientes encuestas han puesto de manifiesto un 14 al 26% de dispepsia en la población adulta. (1, 2) Si se incluye la pirosis y regurgitación, las tasas de prevalencia se elevan al 32 - 54%. La prevalencia de la dispepsia es más elevada en las mujeres y, de manera sorprendente, es estable o incluso disminuye con la edad. (2). Es interesante destacar que la gran mayoría de la población adulta con dispepsia no busca atención médica a causa de ella (2, 3). Si bien los motivos no están claros, la severidad y la frecuencia de los síntomas, la ansiedad, el estrés psicológico y la falta de un respaldo psicosocial adecuado son factores importantes en la determinación de la conducta en cuanto a la consulta |
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| DISPEPSIA
ORGÁNICA
Causas de la dispepsia Muchas enfermedades se asocian con dispepsia, por lo que hay que diferenciar entre éstas y la dispepsia funcional, en la cual no hay ninguna anormalidad estructural o bioquímica que la explique.
DISPEPSIA FUNCIONAL Este tipo de dispepsia se caracteriza por no encontrarse ninguna causa focal o estructural en la endoscopia. Los pacientes con este tipo de dispepsia se denominan dispépticos funcionales y son muy difíciles de manejar. La cantidad de pacientes con dispepsia funcional es tanto o más elevada que la de pacientes con dispepsia con una causa orgánica. Entre la mitad y las dos terceras partes de los pacientes con dispepsia, en particular los de menos de 40 años, son normales endoscópicamente o tienen una duodenitis o una gastritis inespecífica. Se desconoce el proceso fisiopatológico de los síntomas de la dispepsia funcional. Hay una tendencia creciente a considerar que la enfermedad forma parte de un conjunto de trastornos funcionales que involucran todo el intestino y el esfínter de Oddi. En efecto, muchos pacientes con dispepsia funcional muestran también el síndrome de intestino irritable, la pirosis funcional, el síndrome de rumiación o dolor torácico no cardíaco. También se observan con frecuencia alteraciones de la sensibilidad visceral, de la motilidad intestinal y de la función neurológica. Los pacientes con dolor torácico no cardíaco y dispepsia funcional muestran una mayor sensibilidad visceral a los estímulos que los individuos normales. Se cree que esta sensibilidad aumentada se debe a un defecto a nivel medular del sistema nervioso central ya que no se puede atribuir a una distensibilidad alterada de la pared gástrica, ni a una dismotilidad ni a una gastritis por H. pylori. En el 25-60% de los pacientes con dispepsia funcional se observa una motilidad gastroduodenal alterada con una demora en el vaciamiento gástrico. Además, algunos estudios por ecografía han demostrado que en estos pacientes hay una distribución temprana hacia el estómago distal con una distensión del antro, lo que puede originar dolor y nauseas. La hipersecreción de ácido no es una causa de la dispepsia funcional ya que la producción basal y estimulada es similar en dispépticos que en individuos asintomáticos. La presencia de H. pylori, que alcanza a una tercera parte de los adultos en los países occidentales, podría desempeñar algún papel, ya que la gastritis asociada a esta infección origina síntomas dispépticos. Sin embargo, un gran número de sujetos infectados con H. pylori no son dispépticos y los estudios retrospectivos no han evidenciado una mayor prevalencia de infecciones por H. pylori en los pacientes dispépticos que en los pacientes asintomáticos. Además, las majorías sintomáticas originadas en los pacientes con dispepsia funcional después de erradicar el H. pylori, no son lo suficientemente convincentes como para atribuir un papel decisivo a esta bacteria en la dispepsia funcional. La aerofagia puede ser una causa de síntomas dispépticos ya que la acumulación de aire ocasiona distensión, dolor abdominal y flatulencia. Los pacientes con aerofagia debida a unos malos hábitos responden bastante bien a los consejos o a un tratamiento por biofeeback. Finalmente, los síntomas de un paciente con dispepsia pueden originarse en una compleja interacción de factores orgánicos, sociales y psicológicos. La importancia de los factores psicólógicos en la dispepsia funcional está en discusión. De acuerdo con estudios de personalidad, los de los pacientes con dispepsia funcional son similares a los de los pacientes con trastornos digestivos orgánicos y síndrome del intestino irritable. Sin embargo, los primeros muestran una mayor incidencia de ansiedad, neurosis y depresión. El papel del estrés en la dispepsia es incierto. Se cree que el estrés induce molestias somáticas, entre ellas dolor abdominal, diarrea, fatiga y cefaleas, pero esta relación es difícil de demostrar. El estrés quizá podría causar síntomas por medio de la alteración de la motilidad gastrointestinal, por medio de la hiperreactividad autonómica o por medio de una reducción del umbral del dolor visceral. Sin embargo, las pruebas de estimulación eléctrica cutánea dolorosa aguda y del estrés por la inmersión en agua fría producen resultados similares en sujetos dispépticos o normales. |
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La historia clínica tiene una utilidad limitada en la diferenciación entre una dispepsia orgánica y una dispepsia funcional. En primer lugar se deben buscar los síntomas que sugieran un enfermedad orgánica, entre ellos la disfagia, la pérdida de peso, el dolor constante o severo, el dolor que irradia hacia la espalda, los vómitos recurrentes, la hematemesis, la melena o la ictericia. Debe determinarse el uso de medicamentos, en particular anti-inflamatorios y el consumo de alcohol. También se recomienda la realización de un hemograma completo, con determinación de electrolitos, pruebas de la función hepática y, según se estime necesario otras pruebas como la de la función tiroidea, amilasa y parásitos en heces. La endoscopia es, seguidamente, el método de elección para la evaluación de la dispepsia. Permite la visualización directa de lesiones y la toma de biopsias para poder descartar un cáncer o una infección por H. pylori. Sin embargo, dada las pocas probabilidades de hallazgos de cáncer gástrico y esofagitis erosiva en pacientes de menos de 45 años, no se recomienda realizar la endoscopia en estos sujetos a menos que utilicen anti-inflamatorios o den positiva la serología al H. pylori (algoritmo 1) Aún así, en 1985 en una conferencia de consenso del Colegio de Médicos Americanos, se llegó a la conclusión de que, en función de la relación coste/beneficio, la endoscopia se debía reservar para los pacientes con síntomas de alarma y fuerte temor a una enfermedda grave, mientras que los demás se debian someter a un tratamiento empírico después de haber comprobado la presencia de H. pylori (algoritmo 2) En principio, otros estudios pueden aportar poco o nada al diagnóstico de la dispepsia orgánica: la ecografía abdominal sólo se realizará si hay sospecha de enfermedad pancreático-biliar. Los hallazgos de la gammagrafía o la manometría no influyen sobre el manejo clínico y se deben reservar para aquellos enfermos en los que se sospecha un trastorno de la motilidad. En cuanto a la determinación ambulatoria del pH esofágico es útil para el diagnóstico de reflujo en los sujetos con endoscopias normales y síntomas atípicos. Tratamiento La mayoría de los pacientes con dispepsia funcional tienen leves síntomas intermitentes que responden a tranquilización y las modificaciones del estilo de vida Sin embargo, los síntomas refractarios pueden ser difíles de manejar. Los resultados del tratamiento farmacológico de la dispepsia funcional han sido desalentadores. Los estudios clínicos controlados han dado conclusiones contradictorias y por lo tanto no se ha comprobado la eficacia de ningún agente. Por otra parte, las altas tasas de respuesta al placebo, del 30 al 60%, hacen que sea difícil que fármacos activos demuestren eficacia e implican un beneficio. No se ha demostrado una eficacia de los antiácidos en el tratamiento de la dispepsia funcional. La utilidad de los antagonistas de los receptores H2 también es cuestio nable. El índice de respuesta a los antagonistas de los receptores H2 en estudios clínicos controlados varían del 35 al 80%, en comparación con el 30 al 60% de los placebo. En estudios preliminares de los inhibidores de la bomba de protones para la dispepsia funcional los investigadores informan una mejoría sintomática en el 50% de los pacientes con dispepsia símil reflujo tratados con omeprazol, en comparación con el 15 al 35% de los tratados con placebo; en los pacientes sin síntomas símil reflujo no se observó ningún beneficio terapéutico. Los agentes procinéticos han producido resultados alentadores en algunos estudios en un número reducido de pacientes con dispepsia funcioal han sido alentadores; no obstante, estos fármacos no han sido sometidos a una evaluación en grandes estudios multicéntricos. Se desconoce como pueden mejorar estos fármacos los síntomas funcionales. La cisaprida, el agonista de la serotonina 5-HT4 que estimula la liberación de acetilcolina desde el plexo mientérico, proporciona mejoría en el 65 al 90% de los pacientes con dispepsia funcional, frente 13- 42% de los tratados con placebo. Los bloqueantes de los receptores dopaminérgicos domperidona y metoclopramida también han demostrado ser superiores al placebo en numerosos estudios controlados Otros agentes que afectan la motilidad gástrica, como los agonistas de la motilina, los agonistas colinérgicos, los antagonistas de los receptores de la CCK y los liberadores de óxido nítrico, no han sido evaluados en la dispepsia funcional. El reconocimiento de una sensación visceral aumentada en los trastornos funcionales del tracto digestivo ha generado gran interés en los fármacos que reducen la sensación intestinal. La fedotozina, un agonista opiáceo kappa periférico que reduce los umbrales nociceptivos viscerales sin afectar la motilidad del tracto digestivo ha demostrado ser superior en lo que se refiere a la mejoría de la dispepsia funcional. Sin embargo, se trata de un fármaco experimental y sus efectos a largo plazo no han sido demostrados. Los análogos de la somatostatina y los antagonistas de la serotonina 5-HT3 reducen la sensación aferente, pero no han sido sometidos a estudios controlados en la dispepsia funcional. Los antidepresivos tricíclicos, parecen ocasionar efectos beneficiosos en paciemtes con síndromes de dolor crónico. Sin embargo, hay pocos estudios con- trolados en la dispepsia funcional. No se ha demostrado que el sucralfato, el misoprostol, los suplementos de enzimas pancreáticas y los antiespasmódicos tengan alguna eficacia en la dispepsia funcional. Dispepsia funcional refractaria Una minoría de pacientes tienen síntomas que no responden y que interfieren con las actividades cotidianas . En estos enfermos la administración de antidepresivos puede ser útil, incluso en ausencia de aparentes síntomas psiquiátricos. Estos pacientes también pueden beneficiarse con la derivación para el manejo del estrés, el entrenamiento en relajación (como la meditación, el yoga y la biorretroalimentación), la hipnoterapia,o la psicoterapia |
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Referencias
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